南京大学金陵学院大学生医保知情确认书及承诺书

南京大学金陵学院大学生医保知情确认书及承诺书

姓 名 学 号 联系电话 性 别 专 业 家长电话 民 族 身份证号码 家庭地址 根据国务院、江苏省政府、南京市政府关于推进大学生医疗保险工作的总体要求及南京市政府办公厅《关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）的文件精神，我校决定对全校学生实施南京市大学生城镇居民医保的参保工作。 大学生参保筹资标准为420元/人·学年，其中政府补贴320元/人·学年，个人缴费为100元/人·学年。大学生个人缴费由大学生本人和家庭负担。享受最低生活保障的学生，需交材料审核通过后个人所交保费可减免，实行先交后退的原则。大学生参保是政府实施的一项惠民工程，并与本人毕业后的职工医保或居民医保对接，学校希望每位同学在自愿参保的原则下尽可能参加，并将此承诺书于开学报道后交给辅导员。 大学生参加居民医保，保障期为一个学年，即每年9月1日至次年8月31日，保障范围和待遇水平不低于南京市居民医保学生儿童的保障范围和待遇水平。保障范围主要包括住院、门诊大病（包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病）、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用。大学生医保的用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。 大学生参保后，日常门诊在校医务室（南京市高新医院）或校外任意一家医院就诊，且符合居民医保报销范围,不设起付标准，基金支付30-60%，个人报销最高额度为500—700元（可累计），超出部分由学生自理；在校内外住院直接刷《南京市民卡》结算，医保基金支付比例约为85%—95%左右；寒暑假及外出实习因急诊需要门诊或者住院皆可按规定报销。具体内容详见《南京大学金陵学院大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》（见南京大学金陵学院网站学工处网页）。 本人及家长对上述告知已经仔细阅读，知悉大学生医保相关政策和内容，经慎重考虑，决定此学年____________(填 “参加”或“不参加”)大学生居民医保。参加大学生医保即享受待遇；如不参加，本学年内如有发生病患情况的话无法自行参保，也无法通过学校再行参保，无法享受医保待遇，本人及本人家长对此承诺并签字确认。 （注：如不参加保者请简要说明理由： ） 学生签字： 家长签字： 年 月 日

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