2017年医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案

为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院 2017年医疗质量管理和持续改进方案 。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会

院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科 长：略 干 事：略 工作职责：

1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；

4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

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5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实， 全力以赴通过三甲复审。

7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；

8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；

9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是 科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制 小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。

2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、 《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

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前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。

3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。

4、开展新技术新业务扩大路径病种；临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。

5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。

6、按照“住院病历质量评价用表”及2010年国家中管局、卫生部 《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。 （四）明确职责 1．门诊医师

⑴．严格执行首诊医师负责制。

⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。 ⑷．合理检查，申请单书写规范。 ⑸．具体用药在病历中记载。

⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ⑺．处方书写合格。

⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。

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2．病房住院医师

⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。

⑶.严格按照卫生部 国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。

⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。

⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。

3．病房主治医师

⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

⑵.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。

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⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。 4．病房主任（副主任）医师

⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

⑶.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。

⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。 (五）建立病历质量控制与评价小组 组长：略

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组员：略

职责：一二级质控的桥梁。

1.参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。 2.负责本科室病历的质量控制工作。

3.传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。 4.定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。 二、2017年质控科工作重点

(一）三甲复审

1.三甲复审是2016年工作重中之重。邀请三级综合医院评审专家来我院进行等级医院评审专题讲座，更新理念，转变观点，以新的姿态迎接复审的到来；

2.制作《三级复审应知应会手册》，发放到各科室部门，普及复审基本知识，定期督查；

3.组织院内专家团队，至少4次对全院各科室进行督察、现场点评，对存在的问题限期整改，及时追踪；对屡次不能达标的科室，院周会通报、处罚；

（二）病历质控

明确实行唯一识别病案资料的住院号；重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历；抢救记录、有创操作记录、知情告知内容。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印、保管等工作；住院病历甲级率≧95%,

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(三)重点关注医疗指标 1.出院病历5天归档率； 2.平均住院日； 3.择期手术术前住院日；

4.住院大于30天患者病情讨论分析率； 5.术前手术部位标识执行率； 6.非计划重返手术发生率； 7.15日、30日再住院率 8.住院病历甲级率、丙级率； 9.危急值病程及时记录率； 10.值班处理病程及时记录率； （四）加强医疗环节重点质控

根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，制定“2017年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。

(五）医疗质量期刊

继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。 三、绩效考核（15分）

按照《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局2016年中期医疗质量检查细则》的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标并每月进行检查、绩效。

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（一）临床科室（10分） 内容 1、质控本 检查方法 每季度抽查一次，未记录扣0.25分/本；未规范按 时记录酌情扣分； 2.术前第一手术者查看患者的病程记录 3、路径病历规范书写 每月抽查每一位管床医师手术病历1份，缺术前第一手术者查看患者的病程记录扣0.2分/份； 超过路径要求住院日无充分理由或不符合路经病例要求扣0.05分/份 4、平均住院日 5、出院病历5天归档 超1天扣0.2分； 1份未按时归档扣0.05分；＞1月未归档扣0.5份 1分 1分 1分 师开展中医药诊疗活动 医师5要素扣0.05分/份； 7、住院时间≧30d 每月查住院≧30天病例，无科内讨论记录扣0.2分/份；1分 住院时间延长理由不充分扣0.2分/份。 8.无严重合并症择期手术术前住院日≤3天 大于3天无合适理由扣0.05分/份； （仅限手术科室） 1分 绝丙级病历 ＞90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙级病例扣1分； ●奖励权限：1.参与医院重大检查活动并得到好评的科室，奖0.2-0.5分； 2.连续三个月5天归档率100%奖0.5分; 3.连续三个月平均住院日达标的科室奖0.5分; 1分 9、甲级病案率≥95%、杜每周抽查运行病历1次，及时沟通整改；质控出院病例≥30%：1分 1分 2分 分值 6、上级医师指导下级医每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无驻科中平均住院日：以2016年各科室的平均住院日为基础，制定2017年平 均住院日，原则：2017年较2016年有下降趋势。

2016年实际 科别 平均住院日 住院日要求 住院日要求（d） 2016年平均 2017年平均

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内科一病区 内科二病区 内科三病区 内科四病区 内科五病区 内科六病区 风湿病科一病 风湿病科二病区 风湿病科三病区 风湿病科五病区 风湿病科六病区 风湿病科七病区 风湿病科八病区 骨质疏松科 13.3 ＜12 12.6 11.8 7.1 ＜7 13.7 ＜14 12.1 ＜12 16.8 ＜18 16.4 ＜18 16.1 ＜18 17.3 ＜18 16.1 ＜18 17 ＜18 17.3 ＜18 17.4 ＜18 ＜12 ＜12 ＜12 ＜7 ＜14 ＜12 ≤17 ≤17 ≤17 ≤17 ≤17 ≤17 ≤17 ≤17 ＜12 ＜15 ＜6 外科 11.5 ＜12 骨科 妇产科 15.6 ＜15 6.2 ＜6 （二）麻醉科（5分）

麻醉质控指标 1、建立麻醉科麻醉质量控制指标，每月对 考核方法 未建立指标扣1分；每月未对1分 进。 施，不断改进扣0.5分；措施未执行扣0.2分/项。 2、每季度对麻醉效果回顾总结分析并提出改进意见。 对麻醉效果无回顾总结分析不得分；无改进意见扣0.51分 分值 达标情况有汇总、原因分析、措施，不断改达标情况进行分析、制定措

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分，流于形式酌情扣分 3、每季度对麻醉并发症进行统计（发生率无并发症统计分析不得分；升降）、分析、制定相应的预防措施到位； 无相应预防措施扣0.5分，措1分 施未落实酌情扣分。 4、每月度随机抽查每一位麻醉医师手术病未开展工作不得分；无改进1分 手术前后访视、麻醉记录单”进行检查、考扣分。 核、总结和持续改进。 5、麻醉小结的总结及分析 未开展工作不得分；无点评及改进措施扣0.1分；流于形1份 式酌情扣分。 历2分，对“手术安全核查与手术风险评估、措施扣0.1分；流于形式酌情 质控科 二〇一七年一月三日

附件1:病历中需知情告知的内容

（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）特殊治疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/d）或疗程≥5天。 （7）入院72小时内。

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（8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手术备血前。 （13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 附件2：有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。 附件3：抢救记录包括：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢

救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。

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（8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手术备血前。 （13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 附件2：有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。 附件3：抢救记录包括：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢

救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。

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