建设工程质量检测机构入绵备案申请表

建设工程质量检测机构

入绵申请备案表

机构名称：

填报日期： 年 月 日

绵阳市建设工程质量监督站制

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填 表 须 知

一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、申请时需要提供的材料：

（一）工商营业执照或者事业单位法人证书原件及复印件； （二）检测机构资质证书副本原件及复印件；

（三）与所申请备案检测项目相对应的计量认证证书原件及复印件； （四）检测机构法定代表人、质量负责人的任职文件、职称证书、身份证、聘任合同和检测机构法定代表人授权书的原件及复印件；

（五）在绵从事检测的检测人员的身份证、职称证书、岗位证书（特种作业岗位证书）、劳动合同原件及复印件，注册工程师资格证书原件及复印件；

（六）与建设单位签订的检测委托合同原件及复印件；

（七）当地建设行政主管部门出具的检测机构和人员无不良行为记录的证明； （八）所申请项目的业绩证明资料； （九）需要提交的其他有关证件、资料； （十）所有复印件均须盖有单位公章。

五、本表一式二份，绵阳市建设工程质量监督站、入绵检测机构各存一份。

注：填写时如需加页，应用A4型纸。

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一、检测机构法定代表人声明

本人 （法定代表人） (身份证号码) 郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构入绵申请备案表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请备案建设工程质量检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日

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二、检测机构基本情况

机构名称 机构地址 联系电话 传 真 工商营业执照 注册号或事业单位法人证书号 注册资金 计量认证 证书号 法定代表人 入绵机构负责人 质量负责人 在编人员总数 中级职称人数 仪器设备 总台（套）数 试验室面积（m2） 申请检测备案 工程项目名称 检测项目或参数名依据标准 称 适用范围或限制 职务 职务 职务 邮政编码 电子邮箱 发证机关 经济性质 发证机关 职称 职称 职称 设立时间 专业技术人员数 高级职称人数 仪器设备固定 资产原值（万元） 房屋建筑面积（m2） 申请备案 检测项目

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三、检测机构法定代表人基本情况

姓名 职务 性别 职称 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测 办公电话 工作年限 资格证书 编号 由何年何月 至何年何月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 5

四、入绵机构负责人基本情况

姓名 职务 性别 职称 办公电话 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测 工作年限 资格证书编号 由何年何月 至何年何月 工 作 简 历 申报材料属实 本人签字： 年 月 日

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五、入绵检测质量负责人基本情况

姓名 职务 性别 职称 办公电话 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测 工作年限 资格证书编号 由何年何月 至何年何月 工 作 简 历 申报材料属实 本人签字： 年 月 日

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六、入绵检测人员名单

序号 姓名 性别 年龄 职务 身份证专业 职称 号码 从事检测 工作年限

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七、申请备案审查情况表

检测机构申请备案工程项目名称及检测项目： 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 绵阳市建设工程质量监督站监督科室审查意见： 年 月 日 绵阳市建设工程质量监督站负责人审查意见： 年 月 日 备案部门意见： （公章） 年 月 日 备案编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日

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