营养监测表册

附录2学校基本情况表

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

学校基本情况表（表2）

为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。

省（区） 县 学校(单位盖章)

填表人 （签字） 学校编号________ 填表日期 年 月 日

*

学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号

一、基本信息

1．学校性质: [1]教学点 [2]中心小学 [3]普通初中

[4]九年一贯制学校 [5]完全中学 [6]其他，请说明_____________

2. 学校所在地: [1]县城 [2]乡镇所在地 [3]村里

3. 学生总数 人，共有 个年级，共 个班级，从 年级到___年级。 4．学校寄宿生 人；

享受国家“一补”的学生人数 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年；

享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。 二、学生就餐情况

1 参加“计划”学生，从“计划”中获得的补助标准为_____元/人/天，每学年以____天计算。 2．国家3元钱补助采用的供餐方式（没有此项供餐方式时填0人）

食堂供餐 人、企业（单位）供餐 人、家庭（个人）供餐 人 3.对于采用“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是？（可多选）

[1] 为学生提供免费的一顿饭

[2] 在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜 [3] 为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 [4] 融入学校日常伙食中

1

[5] 其他方式，请说明_____________________________________________________ 4. 对于采取企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选）？

[1] 包含饭菜的学生餐 [2] 学校供餐的基础上提供食物加餐 [3] 固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐 [3]课间加餐

5．对于采取企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是（可多选）：

[1]牛奶，品种是a普通鲜奶 b学生奶 c酸奶 d其他奶制品，是__________ 供应频率约为_____次/周

[2]蛋类，品种是a煮鸡/鸭蛋 b卤蛋 c咸鸡/鸭蛋 d其他蛋类制品，是________ 供应频率约为_____次/周

[3]豆类，品种是a豆腐干 b豆浆 c其他豆制品，是__________ 供应频率约为_____次/周

[4]肉类，品种是a火腿肠 b熟肉 c其他肉类制品，是__________ 供应频率约为_____次/周

[5]主食，品种是a面包 b饼干 c馒头/烧饼 d其他米面制品，是_________ 供应频率约为_____次/周 [6]蔬菜，是__________ 供应频率约为_____次/周

[7]水果，品种是a应季水果 b果汁 c果脯/果干 d其他水果制品，是__________ 供应频率约为_____次/周

[8]其他食物，请说明_________________________________ 供应频率约为_____次/周

以周为单位，提供食物的方式：[1]每天都一样

[2]每天口味不同，而食物种类相同 [3]每天口味不同，有一些食物的种类不同 [4]每天的食物种类和口味都不同

三、学校是否有食堂？ [1]有 [2]无 (如果选2，请跳到第四部分）

2

1．学校食堂经营方式：

[1]学校自己管理 [2]个人承包 [3]公司承包 [4]其他（请说明）_______ 2. 工作人员有______人。

3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：______平方米

4．是否有餐厅：[1]没有 [2]有：面积为______平方米，是否有桌椅 a有 b没有 5. 食堂地面：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]砖 [4]土 [5]其他（ ） 6. 食堂墙壁：[1]水泥 [2]瓷砖 [3]涂料 [4]砖 [5]其他（ ） 7. 学校食堂一天提供几顿饭？ （顿）

几点供应早餐： （按24小时填写，如早上7点，填写7点）；提供下面哪些食物（多选） [1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应早餐

几点供应午餐： （按24小时填写，如早上11点，填写11点）；提供下面哪些食物（多选） [1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应午餐

几点供应晚餐： （按24小时填写，如下午5点，填写17点）；提供下面哪些食物（多选） [1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7]不供应晚餐 8. 学生在校饮水情况（可多选）：

[1] 学校提供开水 [2] 学校提供桶装水 [3] 学生直接饮用自来水

[4] 直接饮用井水/河水 [5] 不供应饮用水 [6] 其他（请注明） 9. 食堂是否为教师供餐？[1]是 [2]否

供餐教师数：早餐为______人，午餐为______人，晚餐为______人。 四、健康教育课情况

1．学校开设健康教育课了吗？

[1]开设了 [2]没开设 [3]开设了，但没有上过 （如果选2或3，请跳到第五部分） 2．学校多长时间上一次健康教育课？

[1]1次/周 [2] 1次/2周 [3] 1次/月 [4] 小于1次/月 [5] 基本不上

3

3．谁讲授健康教育课：

[1]专职卫生老师或健康教育老师 [2] 体育课老师 [3]其他任课老师 五、其他信息

1．学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食（可多选）： [1]种蔬菜/水果 [2] 养殖畜/禽 [3] 其他（请注明） 2．学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）：

[1] 不收取 [2] 收取，收费标准是_ __元/人/年

3. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作（可多选）？

[1] 提供食物,请说明食物类型(可多选)

a牛奶 b鸡蛋 c豆类 d肉类 e主食 f蔬菜 g水果 h其他 [2] 营养知识的宣传教育 [3] 改善学校食堂设施 [4] 食物强化

[5] 资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜

[6] 其他营业改善措施，请说明_____________________________ [7] 没有其他资助

这些学生营养改善工作的经费来源是：

[1] 省/市/县财政 [2]非政府组织（如扶贫基金会等） [3]企业/公司 [4]个人 4．过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？

[1]否 [2]是，在____年___月，

５.对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？

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附录3 供餐单位供餐表

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测

供餐单位供餐调查表（表3）

为了解 “农村义务教育学生营养改善计划”供餐单位的供应情况，所有参加监测的学校及其供餐单位管理员每两月如实填写并提交下表。谢谢!

省（区） 县 单位(单位盖章) 填表人（签字） 单位编号________填表日期 年 月 日

*

学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号

请在下表填写两个月内（从______年____月到______年____月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）

人数 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 初中一年级 初中二年级 初中三年级

食物购买记录表

食物名称 1早餐 天数 人数 午餐 天数 人数 晚餐 天数 上月结存量 （斤） 2入库量 （斤） 3月底剩余量 （斤） 4用途说明 5 请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表

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1 食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜、肉蛋奶等副食以及油和盐。

不填写酱、醋、或花椒等调料。

2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；

3入库量：包括填表这两个月期间，购买、学生上交、或学校自产的用于学生的各种食物的重量。 4月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。 5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？变质多少斤,或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？…

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附录4学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4）

省（区） 县 学校(单位盖章) 填表人 （签字） 学校编号____填表日期 年 月 日

病假原因及人数 应到校 实际到校 事假 病假 序号 日期 说明 消化系统疾病呼吸系统疾病其他疾病 学生数 学生数 学生数 学生数 学生数 学生数 学生数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 说明：监测学校学校主管校长或卫生老师每天填写一行，每月提交一张，加盖单位公章

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/sorr.html