全国优秀医院绩效新模式案例巡讲会7月23日上午修订稿

全国优秀医院绩效新模式案例巡讲会7月23日上午修订稿

主持人：各位尊敬的领导、专家、医疗界的同仁们，大家上午好。今天这个会议非常的简单，我们这个会议的规模相对比较小，我也希望我们的会场要活跃一些。我就不做很多的说明，只想简单把今天一天的活动给大家稍微说一下。因为本来下午我们安排了一位专家是广东汕尾逸挥基金医院的余建儿院长，他昨天接到他们市长去参观的要求，说今天的课程我全部把时间交给我们山东省千佛山医院黄鹤妹主任，她将把山东省千佛山医院近几年做绩效的一些经验，给大家做一个非常详尽的交流。我们大家用热烈的掌声请出我们的黄主任，我把时间交给黄主任。

黄鹤妹：各位医院界的同仁、各位领导、大家早上好；我是来自山东省千佛山医院的黄鹤妹，我是山东省千佛山医院绩效办的主任，从事绩效工作基本上大约10年的时间，我是从2000年开始接触这个绩效工作，当时叫做“改革办”现在叫“绩效办”。我现在大约从业10年的时间，我现在和大家交流一下我们山东省千佛山医院在绩效工作方面所做的一点点心得体会，和大家分享一下。 现在先简单的介绍一下我们山东省千佛山医院，大家可能也比较熟悉，觉得山东的朋友比较多。山东省千佛山医院是三级甲等医院，是集医疗教学科研为一体的省级综合性医院，我们有职工1800余人，硕士、博士导师110人，床位是1400张。医院器官移植的技术是省内领先，是同时具有心、肝、肾移植资质准入的医院，还有三个质控中心设在我院，分别是普通外科、病例科和临床营养。这是医院的两个重点专科是中风病科和康复科，三个省级重点学科，普通外科，心血管介入治疗中心，中风病科，一个省级的重点实验室，普外科实验室，还有五个院内的重点学科和七个院内的优势专科。

在2009年的10月份，我们敬爱的温总理来到了我们医院进行考察指导。他当时去的时候主要目的其实是考察医保，这位是我们医院的院长，他现在是山东省卫生厅主管医政的副厅长，兼我们医院的院长。中间这个就是山东省卫生厅的包文辉厅长。09年10月28日，温家宝总理在视察我们医院，听取我们医院对绩效工资的汇报以后，他非常高兴，他说“不错这件实我们刚刚开始做，经验应该借鉴，好好。这是我这次来的以外收获，请人力部长进行研究推广。”他当时

的目的是考察一下医保，在考察医保的同时听取了我院对绩效改革的汇报以后，他当时说的这番话。

这是温总理在考察急诊科的时候，留下的一张照片。

我今天想要和大家一起分享的就是我们山东省千佛山医院的一些工作实践。工作实践中我分了四个部分来介绍。 第一：绩效考评方案。 第二：综合目标管理方案。 第三：成本管控方案。

这三大方案构成了我们医院经济运行的一套整体的体系。构成了我们医院完整的经济管理的体系。

下面我还会具体的讲三套方案的一些具体的方面。

第四个部分就是我们经济管理机构的一个设置建议。基本上在今天上午，我们要分享前两个部分，三四要在下午一起分享一下。

因为我们现在人也比较少，我们是个小范围的，我建议不要把咱们的会议做成一个，我在台上讲你们就只有听的。我觉得咱们互动交流的多一些好不好，因为人也比较少，有什么问题的你们举手问我也可以，谢谢什么小字条，大家一起讨论也可以。因为我觉得咱们再活跃一些也可以的，毕竟人不算太多，大家有什么意见，有什么问题的话可以随时问，这样大家一起讨论起来的话，气氛可以活跃一些，有助于咱们方案的理解。

我现在先和大家分享一下我们医院的绩效考评方案的实施办法。

首先介绍一下绩效的理论。绩效这个词在德鲁克的著作当中，他一般强调的是成果，他是成为管理不在于吃而在于行，不在于逻辑而在于验证，管理的唯一权威就是成果，他比较强调成果，你只要有了成果说说明你这个管理确实做到位了。这是我们的管理大师德鲁克。在牛筋现代高级英汉辞典里面，绩效的翻译是执行、履行、表现和承接的意思，它在这方面有两种观点。一种就是结果的观点，就是德鲁克的观点，拉布丁也是这样定义的。那么第二种绩效是行为的观点，它是一组行为构成的绩效。

从我个人的理解，从我个人的浅见来说，绩效是行为和结构的一个共同的作用，只有行为没有结果不叫绩效，没有结果只有行为也不叫绩效。我们整个绩效

管理的目标是什么？我们现在说绩效管理我们到底要做什么？绩效管理的目标就是要把我们的战略目标、计划转变成结果，然后执行完成。对于我们山东省千佛山医院来说，现在大家也可能比较了解，在山东省济南市还有两家比我们更大，历史更悠久的医院，省立医院和齐鲁医院。齐鲁医院是卫生部直属的医院，这两家医院是山东省的龙头老大，对于我们来说确实和他们还是有一定的差距。所以我们医院在制定绩效管理的目标，我们当时院长制定的目标就是“快速发展，缩短和这两个第一集团军的差距”。这是当时我们医院院长给我们制定的目标，就是要鼓励医院快速的发展。因为作为他们那两家医院来说，它们不需要快速的发展，它们凭着它们百年的积累，百年的人力，包括声誉方面的积累，就已经在增长方面，确实是速度非常快了，它们现在是每年十几个亿的收入，而我们医院想要赶上它们，可能难度比较大。但是我们现在的目标就是快速发展，高速发展，然后缩短我们两个集团军之间的差距。这是我们当时的目标，因为我们在和省立医院齐鲁医院的人交流的时候，他们也是说，他们现在只是求稳不求速度增长得太快，他们现在只是求稳，那我们医院就是要高速发展。

医院绩效管理的意义基本上有四点。绩效管理促进了医院质量和效益的管理。这个我也不用多说，因为在质量和效益方面是医院的一个非常大的责任，质量和效益是医院的命脉。

第二个是医院绩效管理提高了员工的工作动机和水平。绩效管理对即或员工的工作动机方面，它的影响力是非常明显的。

第三个就是医院绩效管理促进了医院内部信息交流和文化建设。因为绩效管理我们说的，它包括了一个行为和一个结果，在行为的过程中非常重视员工的参与，没有员工的参与，只有领导者来制定目标，没有执行的话也是不可能完成的。 绩效管理促进医院人系资源管理成为一个完整的系统。我们知道绩效管理是人力资源的一个重要组成部分。它把各种功能整合成一个内在联系的整体，所以说我们觉得绩效管理是人力资源管理的一个最重要的环节，人力资源管理如果没有绩效管理这一环节是根本不可能做出一个完整的人力资源管理。

我们山东省千佛山医院为什么要实施绩效的改革。我们医院是在06年底准备执行绩效的改革，在06年之前我们医院一直执行的是成本核算方案，这个成本核算方案我们是1999年开始执行的，执行到06年的时候，确实在对医院的经

济管理，包括医院的发展方面都做出了很大的贡献，但是我们在06年就感觉到在各种经济政治形势下，包括各种员工的要求上，成本核算不能满足我们医院发展的这种要求了。所以我们在06年就准备施行绩效的改革。实施绩效的改革，当时在执行的时候，国家还没有进行医药卫生体制的改革，在09年国家医改方案出台，我们发现确实我们的绩效方案也符合了国家深化医药卫生体制改革的要求。

第二个符合了新形势下患者的需求。患者要求降低医疗费用，要求提高医疗质量，我们的实施绩效也能达到这方面的目的。

第三是符合医院资深发展的一个要求，医院发展需要全体职工的共同努力，绩效方案的目的就在于对职工的良好行为给予激励，所以它也符合医院资自身发展的要求。

刚才我们说过，在06年之前我们一直实行的成本核算的分配模式，实行了多年，确实成绩很大，当时的缺点也很显著。主要的缺点有四点。

缺点一：它是无法全面的反映不同科室医疗服务高技术高风险的价值含量，无法体现提供不同的医疗服务所需要的技术含量和风险因素。我举个例子，比如说外科医生在做一个大的换药，大约是200块钱的换药，和他做一台200块钱的手术肯定风险不一样。那么在成本核算这种分配方案中，200块钱的换药和200块钱的手术所提供给大夫的奖金的数额是一致的。我们在大收减大支的模式里面，收入我们不区分你说做手术得来的，还是开单得来的，还是做了什么样的检查得来的。这200块钱我给你的奖金都是一样的，我们成本核算里面只对数额有关系，和医师所做的工作没有关系。

再举一个例子，大收大减支模式下的医生开一个800块钱的磁共振检查单和他做一台800块钱的手术，对于医生来说他的付出是不一样的。因为他做手术和开一个单子，也许两分钟这个单子就开完了，但是做手术要术前准备，术中的手术和术后的观察，这些可能要耗费大夫好几天的时间，它的技术含量和风险程度都不一样，在大收减大支的模式下，对于医生所得到的结果，他的奖金是一样的，差不多不会差别很大。那么如果我们要是想要区别这种模式的话，我们就需要把他手术的奖金和他的开单的奖金我们要分开，我们在成本核算上基本上是不可能实现的。

缺点二：以总收入为统一标价标准，科室间缺乏可比性，各科室的规模水平、医院投入、技术水平、管理水平、激发潜力度都不一样。我们知道，像心外科和小儿科，可能在医院的这种评价里面，大家都认为心外科是一个大科室，因为它挣得钱多，它一个月的收入就是几百万的收入，那么小儿科一个月的收入就是几十万，那么肯定是心外科重于小儿科，我们说不是，因为心外科，医院所投入的成本也大，所耗费的人力资源也大，心外科的一台体外循环机就是上百万，还要给它配备相应的心外监护室，心外监护机，包括一些护士大夫所消耗的人力也会很多，那么它所挣的收入自然应该多，因为医院给它投入的成本非常大。那么用这种总收入为统一的标准来评价的话，我们觉得有失公允。

缺点三：科室奖金数和工作量间的相关性比较差，难以反映实际的工作量水平，比方说科室的收益受到医疗服务、卫生材料价格，这些外部因素的影响。我们知道在大收减大支里面，材料是放入科室的收入里，放入科室的成本。那么材料在里面体现不了医生工作的辛苦程度。比方说骨科的材料可能数额很大，但对于科室和医院的贡献很小，因为我们现在知道国家允许的加长率只有3%、5%。虽然材料的收入很高，你看骨科材料的收入很高，但实际上它对医院的贡献是很小的。

缺点四：容易导致医疗费用的快速增长，这也是一个最重要的因素。我们现在说中国的医疗的费用在快速的增长。那么为什么会快速的增长，我觉得跟成本的核算方式有非常大的关系。成本核算的这种方式下，像我刚才上面举的例子，大夫开一个800块钱的检查单和做一台800块钱的手术，他所得到的结果是差不多的，那从个人的偏好上来说，医生会不会选择一个对自己来说付出比较小，收益比较大的一种行为方式呢？我觉得会，只要是人都会这样。只要付出得少，那结果差不多的话，那我为什么不选一个对我来说，成本比较低的方式来做呢？所以这样很容易造成一种乱开检查，大处方，大检查比较多。也很容易引起病人医疗费用的增长。

现在我看到的全国大部分医院可能都是在施行成本核算的方式。我看到四川大学华西医院的资料，我觉得它们的全成本核算的办法，真的是一种非常完备，非常优秀的一种全成本核算的办法。下面我简单介绍一下华西医院的全成本核算的办法。

它们是1994年开始进行全成本的核算，我想大家可能在很多相关的资料里都见过，华西医院介绍它们全成本核算的经验。它们科室成本核算的内容和办法基本上对于收入来说，它们是缩短平均住院日，控制科室单病种费用，限制药品，鼓励开展新技术新疗法，惩罚不合理的乱收费乱用药，以效率质量合理的收费吸引病人，这是华西医院对收入管理的工作。确实各方面都想到。对于不合理的乱收费，乱用药，也有惩罚的措施。我就说前面我们讲过的，它对于这种医生合理的检查应该是没有什么相关的政策能够限制到的。说在医生的偏好下，可做可不做的检查，我觉得它没有什么合理的方法来避免。那么科室的收入原则，科室直接劳务收入记入科室收入。床位费、治疗费、手术费、化验费这一些，还有其他科转入的，其他科转出的，他们现在的药品比例也是记录的。我们以前的成本核算方案是不记录的，华西的药品收入是记录的。设施也很完备，所有的问题，所有的情况基本上也都想到了。它对科室收入也有一些监控指标，就是为了避免科室收入的不正常的增长，他们也设置了一些监控的指标，像单病人的平均费用，它每个科都设置了定额指标，然后每年修订。药费在总收入里的构成比，写是每一科都设置了定额指标，每年修订，还有一些缺陷的考核。

它们针对科室支出中的一些问题，也制定了一些方案。这是领用物品计划性差，库存量大，造成了科室成本高，节余少，分配受影响，还有缺乏缩短平均住院天数，降低病人单位固定成本意识。它们也进行了研究，对于科室成本它制定了一些指导的原则，控制科室人员数量的增长，这是对人力资源的控制，工作流程缺乏规范，加强对支出物品和水电器的管理。收入支出配比，药品核算，真的是做的非常完备，我觉得我见过的成本核算里面它做的是最仔最好的。 在科室管理小组中引入了成本的概念，成本计算中引入了职工人数、资产折旧或者人力资源的浪费。定量计算变量成本消耗，增强科室的水、电、器用材料的消耗的节制意识。对设备进行合理的分配。

在这里我想再着重讲一下成本核算里面的成本的控制。在成本核算里面，我们一般采用的模式都是收减支节余乘以一定的比例，每个医院节余所成的这种比例不一样，在我们医院里，节余成的这个比例内外科医技也是不一样的。我们当时实行的内科25%，外科28%，医技科室相关的比例都是不一样的。造成这种对成本的控制来说，其实它的效率也是比较松的。因为我们知道如果科室多领用

100块钱的成本，对于它的奖金来说，通过收减支再乘以一定的比例，比方说外科28%的比例下，科室多领100块钱的成本，对于他奖金的影响是28块钱，如果我要是一个医生，我先把几万块钱的东西领出去，领出去以后，即使你科室扣除我的奖金也只是扣我28%，我可能拿出去一卖远不止28%的比例，那我们怎么控制，我们怎么控制得住。用成本核算的模式我觉得是控制不住的。 这是它们科室支出的范围，能记录成本都作为科室的支出。有固定成本、变动成本、混合成本。基本上包括了所有科室所能够控制的成本，这就是资产折旧，也分得非常细了，房屋分20年，机械设备、电子设备分了很多。它们也叫绩效奖金是随着工作效率质量浮动的。绩效奖金分配和绩效考核，缺陷管理、成本节约管理要素挂钩。他们具体的计算模式就是业务收入-业务支出-病人欠费=科室节余。那么科室的节余×一定的分配比例×绩效考核的得分=科室的分配额。科室的分配额-缺陷扣款=科室的绩效奖金。从根本上来说基本还是大收减大减支×分配比例。就是前成本核算的模式。

它们确实分配得特别的细，按照第一次分配、第二次分配、第三次分配。第一次分配是计算节余，计算出奖金，由医院拿走。第二可分配由科室拿走，还有一个医院的减息金，还有科室的提成×绩效考分，这个绩效考分就是质量考核的分数。第三次分配又分了四部分。下面还有一些具体的例子。

这是它们综合考核的一个内容，包括了业务收入的考核、效率的考核。这是一个具体的相关的明细的指标，非常的细致，囊括了医院各个方面各个部门。它们医院对科室的二次分配也有指导性的意见，虽然没有硬性规定但是确实也有一个指导的意见。重视工作量，比如说科室奖金的5%作为科室的活动奖励，杜绝私设小金库。

这是具体的一个经济核算的表。这是收入，记录病房当月的收入是这一些，总支出是这一些，减去病人欠费，它的结余是90507。用这个乘以35%，就是它们的分配比例，就是31677，这是它们科室的可分配额，就是我们节余乘以的比例就是它们的绩效奖金，它们的绩效奖金医院还要踢掉一块，15%，剩余的85%是它们科室可以分配的奖金数，再乘以综合目标的考核分数，综合的考核系数。最后得出了是24421，这是他们科室能够分配的奖金，24421科室再怎么分配，再按照这个去分配。最后实发的时候是11600，这是它们科室的奖金非常的细。

我觉得华西医院真的是做成本核算作得非常到位，非常细致的医院，它们各方面的问题都想到了，也都进行了一些指导，进行了一些管理。

那么我们说以华西为例，它做的是成本核算的方案。那么我们现在大陆医院大概的绩效奖金的方案类型大概有三种。

第一种：全成本核算，我们刚才说华西医院节余提成的办法。

第二种：定经济指标，超出的提成，我们见过一些南方的医院也有这样的做法。

第三种：按收入总额，固定提成，固顶提一个比例。

这三种方式，基本上都是为的计算奖金而设计的，但是计算奖金的目的也是为了激发科室人员的公共积极性。但是这三种方式基本上就是为了结果而进行的一个计算，缺乏科学化管理的手段。我们说我们的成本核算方式和我们现在我们医院所执行的绩效奖金制度有什么样的区别。

第一种：成本核算制度，收减支节余提成。它是一个多收多得，你收入越多，你的奖金就越高。那么科室的奖金就是按照大收减大支乘以一定的比例。 我们绩效奖金的制度，它的指标因素的第一种是按照工作服务的数量、总量。

第二个是按照工作的难度和风险程度，就是说它的技术含量和风险系数，那么按照这个做出我们的工作量的奖金。它的目标就是鼓励创新和多劳多得。 我们的鼓励创新和多劳多得的这个目的是通过什么达到的呢？就是通过工作服务总量和这个工作的难度和风险系数。我们的核心就是工作的难度和风险系数，工作难度主要是在两点，一个是技术含量，如果你技术含量高，那么肯定绩效目标会更高一些。第二个就是劳动复合程度，劳动复合程度很高，那么你的绩效目标也会高一些。

这种制度的管理重点的差异。第一点绩效方案我们建立统一的一个客观基准，避免不断的调整各科的提奖率。我们知道绩效方案只要制定出来，基本上在施行的过程中，不需要进行调整，只要我们的前期策划合理不需要调整。那么这样使科室的实际奖金效益更具有比较性，而在成本方案中，这种提成的比例乘以的比值，不同的科室标准不一样，我们知道医技科室，每个科室之间的比例也不一样，内外科也不一样。而且在成本核算的时候，我们大约基本上一两年，两三

年就会调整一次。

第二种是绩效方案奖金的来源，百分之百归属于医师的贡献和控管力度。奖金的直观效果比较强，在计算医生奖金的时候，他的来源百分之百都是医生你自己执行，你所付出的，你所投入的劳动，肯定百分之百都会体现在我们的奖金上。 第三种是绩效方案区分了不同工作难度和风险系数。做一台手术所提的奖金和你开一个磁共振的检查单提高的奖金差别非常大。

第四点就是成本方案强调的是成本的控制。绩效方案强调的就是激励，激励科室的工作积极性。

现阶段公立医院的这种改革也是箭在弦上，如何建立新适应形势下，医疗卫生体制改革和医院管理需要的综合医院绩效评估体系，已成为国家和卫生行政部门和医院管理者关注的焦点。我院也积极探索，借鉴了台湾的先进管理经验，结合医院实际，建立了一套以工作岗位、技术含量、风险程度、服务数量和质量等业绩为主要依据，以工作效率，工作质量，群众满意度为综合目标考核体系，综合计量和评价的这种绩效分配机制。

下面我在具体讲一下这些具体方案是怎么样施行的。我在讲和大家分享我们医院的管理办法的时候，我可能基本上会进到，我们是怎么做的，我们为什么这样做，我们这样做的效果是什么样的。基本上会分三个方面来讲。 实施的原则我们分了项：

第一：效率优先，兼顾公平。以工作量，技术强度、风险程度作为考核的依据，兼顾公平。

第二：总量控制，有利发展。我们医院在总量控制上也是医院给了我们一个具体的比值，院长对我们有一个要求，不允许我们多发。

第三：循序渐进，平稳过渡。因为我们在治行成本核算的时候，其实在治行六七年的过程中，虽然也发现了一些问题，但是基本上所有的科室都已经明白我们是怎么算的。在发完奖金以后，没有什么科室会来找，说我这个月奖金为什么多了或少了，因为他们心里已经非常有数了，在除了他们的收入成本以后，他们每个月成本核算的奖金有多少，科室都已经自己可以算得出来了，所以我们在算奖金的时候，在成本计算奖金的时候非常的轻松，到时候发出去的奖金没有一个科室会回来问的。就是很简单，通过这种方式，我们再往绩效奖金上去改革的时

候，过程中肯定要遇到一些问题，我们的院长当时提出了，要求我们要平稳的过渡过去。

第四：分类进行，向临床一线倾斜。分类进行我们在绩效中，把医院的各个部门分了四类，分了医生、护理、医技、行政后勤四类，分别进行管理，要向临床一线倾斜，这也是符合国家卫生体制改革的要求。

第五：借鉴经验，体现先进。我们借鉴的是台湾的这种管理的经验，它们的先进的分配模式。我们当时和台湾一起开发了一套绩效的分配软件，是体现了先进的计算机的管理水平。

第六：团队个人，合理兼顾。因为绩效奖金我们刚刚在前面讲过，它是以激励为核心的。在激励的核心基础上，它是以个人的工作激励为主，我们就要求不仅要激励个人，还要兼顾团队的利益。因为作为一个医疗行为，很少医疗行为是可以一个人单独完成的，它是需要一个医疗团队的支持。所以说我们要团队、个人合理兼顾。

这是具体的一个绩效方案的方式，我们这个绩效方案的模式是以工作量核算为基础，质量控制为重点，我们也要兼顾质量。

第三个是综合评价，我们每年的年底对科室有一个综合的评价。 这是一个综合的考评模式。

基本上我现在概括来说绩效方案实施的步骤，当时是分了八步，我们当时是第一步设订评估的项目；当时我们在制定这套方案的时候，基本上是院领导一开始前四项基本上都是院领导，前五项吧，基本上都是领导层要决策的事情。后三项具体是我们中层的管理人员所要做的事情。前五项确实是重点。

第一个设订评核的项目。我们医院就设订了，我们进行了绩效的考核，当时我们医院在进行绩效改革的时候，其实也是考察了好多家，最后定下了这一套借鉴台湾的管理经验进行的这种绩效的评估。

第二点就是设订绩效评估的方式。具体的方式我们采用了台湾长庚医院的绩效分配方式。

第三点就是设订评价薪资的比重。我们一是设订了三分之一，因为确实是我们的步子也比较小，院长在前面也说过，我们要求平稳过渡，不需要有太大的波动，所以我们当时设订在奖金部分。

第四点设订绩效评估的基准。这种基准就是到底我们的医生、护理、医技应该拿到多少，他们给我们规定了一下分配的基数。

第五点是设订奖金分配的方式。具体的一些分配怎么样来做的。

第六点试算和试行，我们进行一些数据上的一些分析，试算，设订试行的细则，在这种试算的过程中可能还会牵扯到很多管理上的一些问题。在进行一下具体的细则的制定。

第八点就是实施后的修改。我们在施行了六个月以后发现了一些问题，也是及时的进行了一些修改。

我们在执行了绩效方案的这个时间过程中，我们总结分析了一下，发现有一项问题都是比较重要的。

第一个绩效方案应该符合医院的这种经营策略，我刚才说过，我们医院的经营策略就是要鼓励医院快速的发展，高速的增长。

第二个问题就是激励的目标要明确。我们医院当时定的这种激励的目标就是激励外科为主，我们鼓励多做手术，多开展新技术，这个目标是非常明确的，施行了以后，这种激励的效果也是非常明显的。

第三种是绩效的办法要简单化。如果这种办法不简单很复杂，你可能你的会计人员也要算半天的话，那你怎么跟你的临床科室的人员解释，你解释他一头雾水，他不明白，他不明白他怎么样去改正他的行为，怎么样去改正他的流程，没办法做，如果他不明白的话，他也不会改正，那么你这套方案自然也执行不下去。所以我们说办法一定要简单，简单大家都能理解，大家都知道该怎么去做，这是一个很重要的。

第四点就是符合公平公开的原则。我们知道人的心里都是不公平，我拿一万块钱，但是我觉得我该拿一万五，他拿一万五我拿一万。我觉得不是多少的问题，我是觉得不公平，那这样的话，你的制度方案也没法推行。所以我们说一定要公平，那么在下面我会讲我们的公平的把握。

第五是开始间的薪资平衡。什么样的科室应该拿到什么样的水平， 我们需要进行一下平衡。

第六个就是适时修整，及时发现问题，及时修改，不要觉得把问题捂住了我们就看不到了。要及时的去修整，有问题大家都摊开，摊开以后及时开过来就可

以了。

这是具体的步骤，刚才我在上面也说过，这是院领导需要决策的事情。绩效考评方案是按照薪酬中奖金的这种部分来施行，我们指的是把奖金拿出来。我知道南方很多个医院，包括北方的好多家医院现在都是把工资拿出来，我们山东省省级医院里面还没有这样的，所以我们在工资改革上有没有走太大的步子。我们只拿出了奖金的部分，应该是比较求稳的一种做法，肯定很多医院这方面应该比我们做的好要好。很多医院档案工资，很多医院是拿出60%，或者是100%，我知道就是浙江绍兴的人民医院，它们是100%全部拿出来作为绩效考评的基础。 第二步我们就是把它按照岗位分成了四类。医师、护理、医技和行政后勤四类。四大类后面我们又按照岗位的职责和技术又分了若干小类。这个个人人员的绩效比例是医生、护理、及时是1：0.8：0.7。这是在当时我们制定绩效方案示范的时候，医院的领导层给我们一个标准，1：0.8：0.7，但在实际的操作中，可能现在要远远的超过这个比例了，也是得到大家认可的。我们知道医护之间的比例，可能很多家医院应该差别已经很大了，我知道山东省内的医院就已经有差到几倍的了，那么南方一些医院肯定差到5-7倍的都有很多。实际上我们在操纵中，这个比例也是越来越大了。

这是我们把它分的四类，医师系统分了门诊医师、病房医师、医技医师，这点需要跟大家讲一下就是医技系统，我们以前在做成本核算的时候，医技是作为一个科室来考核，现在我们把医技里面的医师归到了医师系统。

这是医生护理系统，这边有病房和非病房的护理系统。在成本核算中我们也会出现一个问题，就是在成本核算里面是作为一个科室，所有的科室都是医师和护理所组成的，医生和护理之间奖金发下来以后，医生和护理之间就会因为你应该分多少，我应该分多少争吵不休，不会有这种情况。有的护士长厉害一点的，可能分的就多一点，如果科主任厉害一点，科主任就分的多一点，没有一个非常客观合理的标准来说到底你医生和护士应该怎么分。现在我们在绩效方案中，我们按照他们的工作行为，工作岗位，我们直接就分开了，医生你按照你医生工作的付出你拿医生的钱，护理你按照你护理的工作付出拿护理的钱。两者之间没有任何的纠缠。

医技系统，我们又分了检查室的技术员、治疗室的还有二线部门的技术员。

行政后勤人员的奖金，实际上我们在做的时候，行政后勤这块也是我们的一个不足，我们现在在行政后勤这块没有做好，但是前三项我们做的还是可以的。 在成本核算里面，我们大约当时是有四五十个核算单位，在绩效里面我们是182个核算单位，也就是说我们绩效科的工作量翻了好几倍。非常细化，我们设置了182个核算单位。

下面我就具体讲一下医师的奖金怎么算的。因为医师的奖金是绩效考评方案中的一个重中之重，它的核心就是医生的奖金是怎么核算的。医师的奖金的核算公式就是按照诊疗项目统计工作量，扣除各种可控成本与质量控制指标的综合计算。这个医师工作量×绩效可控成本×质量考核分数。我这样说大家可能不是特别的明白，我们后面会有一些相关的项目的举例。在前面我先讲一下理论性的东西，因为不讲理论性的东西，大家还是不太好理解，就是说现在医师的工作量是按照诊疗项目统计工作量，那么诊疗项目指的是我们物价局给我们规定的五千多项可以收费的项目就叫诊疗项目，五千多项诊疗项目中和医师有关系，医师需要付出劳动的那些诊疗项目，然后就可以用来统计医师的工作量，我们是以这个原则。各个省可能不太一样，山东省是五千多项，这些收费标准里面大约有一千多项和医生有关系，这一千多项和医生有关系的工作项目后面我们都会给它跟一个绩效费率。这就是医生的工作量的统计，哪么再减去可控成本，也就是医师可以控制的成本，再乘以一个综合质量考核的分数就是医师的奖金。

下面我讲一下，还是理论星的，为什么要用绩效费率，它是怎么来的？绩效费率的设计原理是我们参照的美国哈弗大学的RBRVS理论，它是在美国1992年在老布什总统任上，美国为了解决老年病支付制度而委托哈弗大学进行的这么一项科研的研究，这个课题的研究最后研究出来的就是RBRVS。但是这个RBRVS研究出来以后，在美国施行以后对于抑制美国医疗费用的上涨效果比较好，那么我们知道，台湾的医疗界和美国的医疗界，它们之间结合的是比较紧密的。因为在美国七十年代的时候，他们的医师比较缺乏，所以当时台湾和美国的关系比较好，从台湾的医疗界过去了很多医生来到美国的医疗界服务，所以说台湾和美国的医疗界结合的比较紧密，所以后来在九十年代末期，这个医师的支付制传到了台湾，在台湾的这种全面健保的制度下也是执行得比较好。所以我们山东省千佛山医院借鉴是从台湾借鉴过来的RBRVS。

那么它具体的操作也是医疗项目乘以一个相对价值比例，再加上第二个项目乘以相对价值比例，所有项目的比例减去成本以后就组成了一个绩效奖金，基本上原理方案是一样的，就是按照医疗项目。 医师可控制的成本减去成本这些费用。

当时美国研究RBRVS，当时它们的医疗背景其实跟我们近几年的医疗背景也是差不多的，当时他们的医疗费用持续的上涨，1975-1985年10年间，美国国家的GNP上涨是7%，而他们的医师费上涨是15%，跟中国近几年的水平差不多，中国的医疗费用也是高于我们国家GDP的上涨幅度。 第二种就是公平，重视人性医疗，重新分配资源。

第三种就是非必要的医疗服务太多。其实我们现在中国的这种医疗环境下，也同样有公平和正义的问题出现，虽然说我们现在大家可能都有医疗方面的需求，但实际上我们个人的支付比例是越来越大。06年我们的高强部长在有一个讲话中指出了，我们居民的支付从2000年的20%多长到了50%多。确实是我们作为一个病人来说，他们自付的比例确实太高了，也影响了一个家庭，或者是个人的正常生活的水平了。所以我们说中国的医疗费用的上涨和美国当时医疗费用上涨的情况差不多，所以我们借鉴了它的这种分配模式。当时RBRVS希望解决的那套问题就是，建设一套可以跨科系使用的相对指标。建立治疗处置和手术治疗的标准程序。那么我们说现在卫生部也在积极的推广单病种治疗，单病种的流程，单病种费用。很多家医院现在正在试点单病种费用，我们山东省也有非常好的标准，我们现在说我们这套可以一套跨科系的相对指标。那么所有的工作，不管是内科还是外科，它所进行的工作只要是相通的工作，不管是内科、外科，我们都会给他相同绩效的费用。

这些是可以跨科系使用的，当时RBRVS评估的项目和内容，医生的工作时间，职业成本，医疗纠纷是通过这三方面来计算RBRVS，医生的工作职业人本，通过这三方面。

我们现在说到底怎么做的，每个临床医疗项目，RBRVS，每一个临床项目，我们把它区分了，如果是医院投入的成本，则归属到医院，如果是临床医生的贡献的话，我们归到医生，护士的贡献我们归到护士。这样计算出工作量的绩效。 我们具体说一下医生工作量的计算原则。第一个就是最重要的原则必须是医

生亲自操作的项目，和护士没有关系，就像手术，医生亲自操作的，那么它的项目比例肯定要高，药品、材料、血液我们都不包括在内。技术责任风险要求高，分配比例比较高。比方说手术、介入，我们知道介入的风险程度在国际上有一个公认的标准，介入的风险程度占手术的风险程度的75%，这是一个国际上比较认可的标准。但是它相对于别的来说，它还是很高的，所以我们说手术和介入。当然介入的风险程度跟各家医院也有很大的关系，像我们医院，虽然我们公认说介入的风险程度是手术的75%，但是因为医院现在鼓励进行介入手术，那么我们在设订比例的时候，我们把这种绩效费率设订占手术的90%，这也是根据医院不同的情况来进行的调整。

第四个以判读、指导辅助为主的项目，分配的比例比较低。比方说检查、检验、放疗，就像刚才我们在前面提到的，你开一个单子，所付出的劳动强度是非常低的，你这个比例肯定要很低。你做手术，付出的风险又较，技术责任又大，那么我们肯定要比它要高。所以说从这里我们就可以区分成本核算所不能区分的问题。

第五种花费时间多，分配比例越高，反之比例低。就像血管造影，或者说是胸部拍片可能两分钟就解决问题，当然它的比例要低一些，血管造影要很费劲的去做，可能需要一两个小时，那么它的比例也高。

使用设备多的分配比例低，设备便宜人员少的分配比例较高。这个使用设备贵，人员多的，分配比例就多，医院投入的大，设备非常贵，所以我能分给你的比例肯定是少的，这个可以避免科室不停的在要很贵的设备，可以避免这个问题。那么设备便宜，医院投入的比较小，人力资源占用的成本就小，那么我们分配的比例就高。

这也是医院鼓励的一个倾向，是一个导向型的问题。

这是我们具体举一下例子。从这里可能大家能看得清楚吗？这就是我们五千多项收费标准里我节选了一项，这就是五千多项的收费标准。静脉输液因为它和大夫没有关系，所以医生这里的比例是零，它跟护理有关系，护理这里我们给了它一个比例。静脉穿刺治管术这个是医生来做，我们给了医生一个执行比例，护士她要去配合，准备术中的一些准备，包括前期材料的一些准备，我给她一个适当的，很小的一个比例。轻创缝合，大换药这都是医生的工作，这些我们都给医

生一个比例。像这种化学药物配制，这个是护士的工作，我们给她高一点的比例，因为化学药品的配制有一个辐射的问题。所以我们会给护士稍微高一点的比例。从这里我们就可以看出各种诊疗项目，各种工作量，我们按照诊疗项目工作的性质，按照谁工作的付出，我们都给他相应的，按照岗位相关的人员都给了他相应的比值。在这里我们举一下大换药的例子，我们给他0.1，如果内科系统有大换药，比方说内分泌科，他有那个糖尿病的那种换药，内科系统做这种大换药和外科骨科做一个大换药，只要是他们自己做的，那他们的比例是一样的，相同的项目不管是内科还是外科来做这个工作，我们给他的比例都是一样的。我们是以工作项目来区分你的绩效费率，而不是根据人，谁来做区分这个比例，这就是和成本核算，当时完成不一样，这个是一个根本性的区别。

我们举了一个例子以后，我们再来看看医师的绩效奖金，就是医师的工作量收入减去医师组的可控成本，那么工作量收入我们刚才看到的，医疗项目乘以数量，乘以绩效费率。医疗项目就刚才我们在前面例子中所看到的那几千项标准，物价标准就是这个，然后乘以数量，你这个月大换药做了多少个，乘以医师贡献率的比例。所有的这个月你所进行的换药、检查、手术各个项目，所有的综合加起来乘以你医师贡献的率，就是你医生工作量的收入。再减去可控成本，我们说医生组的可控的成本，也是医生可以控制的成本，医疗变动成本。这个医生不可以控制的成本我们是会放在医生的绩效奖金里进行绩效考核的。只能是医生可以控制的，这个我在后面还会具体的讲。我们现在举一下例子，可控成本我们先忽略一下，我们先把核心讲出来，就是医生工作量的收入。这是我们医院肝胆外科的奖金公式，我刚才说过，182个核算单位，这是其中之一。肝胆外科医生的奖金公式，医师判读费加上肝胆外科医师执行费减去工资，减去可控成本，那么我们看到判读费10628.99，大家看到了，执行费30456.56，我们说一下具体的这些项目具体是怎么来的。刚才我们看到判读费就是从这里面，这个是截了其中的一张屏，判读费对于医生来说，相当于以前的那种开单费，但是我们不叫开单费，为什么叫判读费呢？就是说因为医生在接到这些化验、检查的结果以后，他要进行判断、分析，判断病人是得了什么样的疾病，分析他下一步需要做什么样的治疗、手段。医生也是要付出工作劳动的，所以这块我们需要给她一个比例，但是比例不能太高，如果比例太高的话，就会强调她多开检查，所以我们这块比例很

低，可以看到我们这边的比例是0.05水平的低。

这是造影、化验、包括B超、CT、磁共振，所有的这些检查类的单价乘以数量，再乘以它的比例，就是我们刚才在前面看到的，所有这些得出来的就是我们这个结果10628.99，就是这样算出来的。所有的各种检查治疗的单价乘以数量乘以绩效费率就是我们判读费的收入。

这是执行费的收入，包括了监护、手术、最主要部分就是手术，我们在前面也单独说过，我们医院现在鼓励多做手术，我们鼓励这种新技术，那么我们现在看到我们手术的比例比较高，那么胃癌根植术单价是1800，数量是一台，那么乘以的绩效费率是0.4，那么它的执行收入就是720，所有的这些手术单价乘以数量，乘以绩效费率，算出它的工作量的收入来，就是它执行费收入的结果。算出来的执行费的总和就是30458，就是刚才所的手术加上穿刺，就是所有医生亲自操作项目的合计，就是医生的执行费，那么他的判读费10628，加上执行费30456减去他们肝胆外科的工资9413再减去耗材成本10122，这个就是他这个月的奖金21151，就是这样算出来的。这就是医生的奖金。

那么刚才我们重点说了一下判读费，那么我们再说一下成本。刚才我们说的可控成本。在绩效中记录成本的扣除项目跟在全成本核算项目中是不太一样的。我们的全成本核算这些所有的项目全部总额记录成本，但是我们在绩效中有一些成本是记录的，有一些成本是不记录的，辨别的原则就是科室，或者是医生、或者是护士，他们能不能控制，他们如果不能控制的项目，我们就记录到他们的成本里，如果他们不能控制，我们不会给他们作为成本的扣除项目。

我们看现在的工资，我们给了他们30%，我们要在成本核算里面，工作是全部总额记录成本里的，那么在这里，我们给了他30%，为什么这样？因为作为人力资源成本，我们医院要控制，科室也要控制，但是实际上医院和科室的控制力度是不一样的。医院进不进人，科室进不进人，科室主任提出申请，医院统一调整，到底我今年要进50还是100个人，分配到科室里面到底有几个人，那么科室它只能提出申请而不能全面的控制。所以我们说这不是科室的全部能控制的项目，我们给它30%，为什么还要给它30%？是因为科室能够，也需要控制他们的人力成本，避免科室多要人，所以我们要给它一个比例，但是不能全部给它。那么差旅费也是这样，我们给了30%，差旅费科室需要出差，那么科室能控制一

部分，但是到底允不允许出差，还是要医院分管的院长签字同意，所以说也不是科室完全能够控制的事情，我们也是给了30%。但是机械材料、低值低耗品，这些都是科室能够控制的，决定权在科室，我们就都给它100%。

在这里设备折旧，是我们绩效方案和成本核算方案差别最大的一个项目。设备折旧在我们这里是零，我们不把它放在我们成本控制里面。为什么这样做？牵扯到一个成本核算和绩效分离的根本性的问题，还是说控制。我们知道在成本核算的时候，设备折旧放到科室的成本里，它在成本里面是占了一个比较大的比例，在全成本核算中，设备折旧的这个数值绝对是成本项目里面最大的一个数值。那么在成本核算里面引起的纠纷也是最多的，科室经常会来说，为什么我们这台设备已经不用了，你还要给我扣成本，为什么这台设备不是我要的，是你们医院给我的，你还要扣我的成本，这种问题非常多，在我们的方案中设备的管理，我们把设备的管理放在了医院，而不是放在了科室。那么这台设备要不要购进是科室说了算还是医院说了算？肯定是医院。因为科室只是申请，我需要买一台监护仪，医院给不给它买，那就是医院院长办公会通过的事情，不是科室说买就可以买的。设备管理的问题，我们说决定权在医院，你即使放在科室扣除了，他也会不满意。因为这不是我能控制的事，你为什么把它的成本由我来承担。那设备的管理要不要管？如果科室我们不给它算折旧，科室要多买一起，多申请仪器怎么办？我们说设备的管理，我们把它放在事前的管理，而不要放在事后的管理，就是说这台设备到底该不该买，应不应该买，你需要在事前，买以前就要进行充分的可行性论证。它确实应该买，它所产生的效益非常大，那么你应该买，就买回来了。如果你事前的可行性论证没有论证出它可以买，而医院把这台机器买回来了，不管它是10万还是20万买了，那么这20万已经花出去了，那它就是一个沉默的成本，不管这台设备能不能产生效应，医院20万医院已经花出去了，即使你扣科室百分之百的折旧，这20万块钱其实也回不来了。所以我们说这是个沉默成本，你放在科室里面去进行设备的折旧，只会对科室造成一个矛盾的源头，而不可能解决设备应不应买设备的效益问题。所以我们说设备的折旧不是科室的问题，是医院的问题，要把这个成本的控制放在事前而不是放在事后去做。这个决策已经做了，钱已经花出去了，你事后再去追究是没有用的。

下一个就是房屋分摊。房屋分摊的比例是50%，这个也是科室和医院各承担

一半的责任。医院要建一栋大楼不是哪个科室说，我需要一栋大楼，肯定还是医院说，我们医院的医疗用房紧张，我们需要建一栋大楼，肯定是医院决策的事情，那么医院决策的事情肯定是要医院承担一部分。那么房屋为了避免科室多占房，多要房，那么科室也要承担一部分，就是50%。

在成本里面还有一块药品。我们收入也不算成本也不算。那么记价可以收费的材料，物价标准中有这个项目，国家允许我们收费，比方说骨钉骨板，介入的一些材料是国家允许我们收费的，我们把它叫记价材料。这部分记价材料我们也不扣科室的成本，不在绩效中扣它的成本。那么我们在成本控制里管理。这块绩效的材料进的时候，比方说我们进了5个骨钉，那么我们在收费的时候收了4个骨钉，那么我就要问，虽然我在绩效奖金中不扣他的成本，但我在成本控制的系统里我们会问，你进了5个骨钉，收费收了4个，剩下的1个在哪里，我们会找到科室去问他。少了这1个是在库存了还是被谁拿回家了。这块我们要有一个问责的责任在这里。但是在绩效奖金中，因为记价材料的数额是相对比较大的，比方说一套髋关节几万块钱，在成本核算里我们知道，成本核算的时候，某一个月份，骨科非常的明显，如果他领用的骨钉骨板或者这种关节多领了几套，那么对于他的奖金可能就是一个负数。他可能这个月领了10套骨关节，但实际上他只用了3套，还剩余了7套，那么在成本核算里，他这个月的奖金很有可能就是一个负的节余。我们在绩效里面就把这块扣除了，我们在绩效中不管。我们还有一套成本控制系统，在成本控制系统里我们会一对一的给他对清楚。

下面这些设备折旧，这些东西我刚才就已经说过了，这就是我们绩效过程中记录成本的项目。它和成本核算中的成本的控制是不太一样的。我们知道在成本核算中是收减支乘以一个比例，那么我们刚才在前面也说过，收减支乘以一个比例，那么对成本的控制就是28%的比例，那么也就是28%的成本控制力度。那么我们在这里所有的成本都是100%扣除，在前面的奖金公式里我们可以看到。这些成本你发生了多少，我们就100%的扣除多少，比如说我们在这里，这些项目我们全部都是这些材料发生了100%，那么我们也就扣除100%，我们现在成本控制的制度，虽然项目少了，有一些比例也少了，但实际上我们管控的力度增大了，因为这些费用只要你发生一块钱，那么奖金扣除的就是一块钱。所以现在对于科室来说，它们的压力也非常大，每个科室的材料的消耗，包括这些东西，

它们会计算的很清楚，如果他们这里省了，那么省的就是他们多得的奖金，如果这块他们超了，超的这块也就是他们扣的奖金。

我们成本的控制，扣除的这些成本我们都会有一个系统来进行维护。每个月他领用的大垃圾袋是多少个，工作服是多少个，本子，一些基本的材料，印刷品是多少，这都可以有一些基本的表格来表示。每个月科室都会看到这个表格，这个月你什么东西领的多了，有的东西他这个月领多了，那么下个月他们就不会领，我们也会告诉他们说这个月你们领多了，这个月会影响你们的成本。

这个是我们肝胆外科门诊医师的奖金。我刚才在前面分类的时候说过，我们的医师也分了门诊、病房。我们医师的奖金，现在我们现行医师的奖金分了三块： 第一：门诊奖金。 第二：病房奖金。 第三：手术奖金。

每一个医师的奖金都分这三块，那么在这三块里面，门诊奖金和手术奖金是分配到个人的，从我们这里就已经给他们分配了。只有病房的奖金是分配到科室，由科主任根据科室内部的情况进行二次分配。我们现在在这里看一下门诊奖金，门诊奖金的基本公式也是一样的。门诊医师的判读费，刚刚讲过判读费就相当于一些开单。判读费再加上挂号费再加上执行费。这三个是构成了医生的工作量收入，然后再减去的工资和医生的可控成本，耗材成本，那么这一块算出来就是医生总体门诊医师的奖金。

门诊肝胆外科比方说6个人，他们6个人的奖金是这些钱。然后这些钱我们怎么分配到每个医师的身上。就是这样的，个人的工作量，这个张清权（音）是110，王兴国（音）是56，他们的个人的工作量占到总的奖金的比例，分出他们门诊每个人应发的奖金数。

根据个人的工作量占总的奖金的比例，然后算出门诊应发的奖金数，这是每一位大夫，他这个月门诊应该发的多少钱。这是我们已经给他核算到每个人。 这个是门诊手术分配到人，病房分配到组。分配到个人就体现了多劳多得，分配到病房又兼顾了一个团队的合作。因为我们知道门诊奖金基本上是医生看专家门诊或者普通门诊所得的奖金，基本上不牵扯到团队，这个是每个人个人的工作所得到的奖金。那么医生的手术奖金是医生在手术室做手术的时候，虽然是一

个团队，但是我们把这个团队也进行了一个工作量的考评，给它分配到个人。医生的病房奖金，因为我们知道病房里的分工比较细，有写病例有查房。主任医师，上级医师要查房多一些，那么写病例的时间少一些，值夜班少一些。那么下级医师可能查房少，收病人少，做手术少，但是他承担的这种文书的工作非常多，我们知道在现行的物价标准里面，查房没有相关的物价标准，没有收入，写病例也没有相关的物价收费项目。所以说这两块我们现在没有办法正确的计量和考评它。查房、写病例、值夜班都是没有办法来进行考评的。所以我们说医生的病房的奖金我们不能安全工作量去给她划分出来。如果医生拿查房和做手术的钱的话，那么写病例的人的价值没法体现，那么下级大夫没有人去写病例了，或者下级大夫的奖金非常少，也会影响下级大夫的工作积极性。所以我们说医师的病房奖金是作为一个整体，以一个医疗团队为整体来进行奖金的分配。这三部分合成了一个医生总的奖金数，就是医生的门诊奖金+手术奖金+病房奖金。

这是我们医院医生的奖金，门诊、手术，这是他的应发。因为发放奖金需要我们把数额分配到科室去，科室再单独回来上报。所以我们现在显示的就是我们能分配到个人的，门诊奖金+病房奖金就是他应发的数。

我们刚才说了，其实手术都是一个团队做的，没有一个人，大手术的话不可能一个人去做。那么这个手术的奖金我们怎么来分配到个人。这也是我们一个比较重点的东西，也是我们自己进行研究，然后制定出来的。手术的奖金是按照手术的工作量占科室总工作量的比例乘以科室的奖金。这样讲可能大家有点不是特别的明白。我们先算的是科室的奖金，刚才我们从前面最开始的时候我举的那个例子。肝胆外科科室的奖金是2万多的那个例子，还能记得吧？

这是病房奖金里面，我们先计算出医生判读费+医生执行费-工资-耗材成本以后，算出了科室总的奖金是2.1万，那么2.1万里面包括手术奖金，因为他的执行费里面是包括手术的工作量的收入的。所以说它的奖金里面也包括了手术工作量所贡献出来的那一部分奖金，包括了这2.1万。

在那里我们的手术奖金怎么算？科室奖金我们刚才看到是2.1万，我们手术的奖金就是所有手术的工作量占到科室总工作量的一个比例，然后乘以这2.1万，那么就是你手术奖金的数值。这其实就是一个分配系数的问题，手术的总的工作量占到你科室总的工作量的比例，乘以你科室的奖金就是手术的奖金，是一个分

配系数。手术工作量占科室总工作量的比例是0.4，那么你手术的奖金就是总奖金的0.4，这是一个系数。那么算出这个手术总的奖金来以后，我们说做手术是一个团队做的，那么每一个人应该占到多少呢？那么我们再从这里看，这个0014这些都是我们每个医生的员工代码。0014他的工作量我们会有一个统计是552，他做主刀的手术是552，那么他做助手的时候，他的工作量是1037。我们会有这么一个统计，这样统计出每一个医生0101、0114这个医生，1288这个医生，他们每个人的工作量，然后我们再算出他们的奖金。另外这个工作量我们是怎么算出来的，我们也有一个系统。这个是他们做主刀的时候，泌尿外科黄世明（音）这个大夫做主刀是两台，李博（音）是7台，这里都会有一个台数的一个统计，包括他主刀副主刀都会有一个统计。那么在统计的时候，主刀和助手怎么样分配，这是我们当时自己定的一套分配原则。如果参加手术是两个人，一个主刀加一个助手，那分配比例是6：4，主刀和两名助手是4：3：3，指导、主刀在加助手比例就是3：3：2：2，其他都是参照这个进行分配。也就是说主刀、1助、2助他们各自的工作量的分配比例是多少就是按照这个比例做的。

一开始我们没有加指导者，后来科室鉴定以后，科室提了意见要加指导者。指导者主要是体现了一个代教医师的责任，因为我们正在做手术的时候，也许这个指导者他不上台，那么主刀是他的下级大夫，下级大夫亲手做这项工作，但是指导者只是在旁边看着，他不动手。但是即便是这样的话，如果一旦发生医疗纠纷，发生了医疗的风险，只要有指导者在的时候，那么风险肯定是由指导者来承担。所以说我们在这里制定的指导者的比例和主刀的比例是一样的。因为他承担了一个主要风险，虽然他不亲自操作，我们的指导者的比例和主刀也是一样的。同时我们设计指导者的时候也会避免另一个问题，另一个弊端，因为我们手术的奖金是比较高的，那么我们上级大夫因为要多挣一些奖金，会有可能不教下级大夫做手术，或者是尽量他自己来做这样的手术。那么我们在这里会有一个限制，就是说即使你不做手术，你教下级大夫做的话，那么你的奖金比例也是和他一样高的。这也是为了避免上级大夫不愿意教下级大夫的问题。

同时在这里我没有写出的一个，还是为了避免上级大夫多做手术。我们当时为了限制上级大夫了时候，我们在程序里面设置了一下，如果某一位上级大夫做一台手术一个月内超过了一定的数量，你只要超过那个数量，即使你多做很多台，

那么多做的那些我们也不会给这个大夫奖金。这是我们当时设订的一个原则。也是为了避免上级大夫只是自己做手术，不教下级大夫，没有承担代教的责任。我们设订了一个比值，超了一个比值的，不会给他奖金。

这是我们当时骨科的两个大夫。两个人都是四十七八岁，都是副主任医师。年资差不多，职称也差不多，那么他们两个人的奖金差别很大。这是我们某一个月份，可能是去年4、5月份的时候，我当时采集的数据。在实际成本核算的时候，因为他俩年资差不多，职称也差不多，那么在成本核算的时候，科室内部二次分配的时候，他们的奖金基本上是差不多的。但是在我们的绩效里面，他们的奖金差到三倍，通过这个表我们就可以看出来，甲医生和乙医生的门诊量相差有三倍，那么门诊的奖金也差了三倍，手术量也差了奖金三倍。这个手术31台还是我把他的主刀的手术台数写上了31台，那么他做指导者的台数，我基本上都没有写，就是31台主刀，那么他比他多了三倍，手术奖金也差了这些。因为他门诊病人少，手术得少了，病房里的病人肯定也少，那么他病房的奖金也是有差别的。所以这样看出来他们的总奖金相差了三倍。这样乙医师如果在成本核算和绩效分配的时候，成本核算的时候他们的奖金一样，一施行了绩效他们的差别那么大，刚开始的时候，他肯定会来找我，他说为什么我和乙差别那么大，为什么我们俩干活都差不多的，为什么我们的奖金会差三倍。那么我们就会给他看，你的门诊量你觉得你们的工作量差不多，那你实际的工作量到底差在哪里？你的手术差在多少，你的病房人数差在多少，你的总奖金就差多少。如果我们大家只是说你工作量差不多，那为什么你的奖金少，你没有这些数据来说话的话，别人没法去了解，也没法接受这种结果，那么我们现在有了这些数据，很明白的就可以显示出来，甲医师和乙医师他们的奖金会差在哪里，他们的工作到底差不多，或者是差别很大。这乙医师也明白了，自己确实应该做什么，他应该增加工作量，增加手术，他门诊量只要增加了，手术量增加了，他奖金肯定也会拿到这些钱。所以基本上现在我们科室到我们绩效科来找的人已经很少了。大家都已经明白我们的奖金是怎么算的，也知道自己为什么奖金会少，为什么奖金会多。 我们刚才说医师的病房奖金是分配到一个团队，那么分配到整个医疗组里的时候，那么奖金具体再怎么分配，我们会有一个指导的原则。医师的奖金分配到病房里以后，把它分成3：7，70%按工作量分配，30%按照职称、科研、质量来

考核，这就分出了个人病房的奖金。那么科研、质量、职称怎么考核，我们基本上是这样，职称10%，行政工作10%，教研5%，临床的病例、诊断这些65%，还有科主任的综合考评。这是系统里面我们给他设计的基本项目，职称，行政工作、临床工作、教研、病例记录、病程记录、感染控制、手术分析，我们进行了一些具体的细分，这样就分出他30%具体得到多少分数。还有主任医师职称10分，副主任7分，中级5分，一般职称3分。赋予不同的分值以后就会得出一个每个人的一个分值，我们再进去分配到30%。

这样我们从07年的9月份开始施行绩效考评方案，到09年5月我在进行给全院汇报的时候做的一张表。我们05年的业务收入是2.25个亿，06年2.55个亿，07年3.03个亿，07年的9月份我们开始施行绩效考评方案。到08年增长了32%，4个亿，到09年的时候我们增长到4.8亿增长是22%，我们在实行绩效的这两年过程中，我们的收入增长是相当快的，比起以前全成本核算的时候我们的收入增长的相当快的。

那么我们刚才说过，我们当时鼓励的，我们医院定的激励目标就是要激励外科系统的增长，激励手术。那么我们看看06年比05年我们的手术台次的增长是19%，07年增长15%，07年9月份开始施行的绩效，在这一年多的时间，我们的手术台次增长了44%。确实我们说绩效对医生工作的激励的效果是非常明显的，效果是非常好的。手术台次的增长，到09年底比08年增长了10%。当时我们的院长也是要求，不要太快的增长，因为手术毕竟风险比较大，所以我们要求不要太快的增长，因为手术的风险比较大，也是预防医疗纠纷事故的发生。我们当时控制了一下，09年的时候，我们适当的控制了一下，才降了下来，08年对07年来说，这是施行绩效一年的多的时间的时候，手术台次的增长，我觉得这种增长的比例是很少见的。

这是我09年5月份进行了一下统计，统计了一下我们从07年9月份到09年5月份，将近20个月的时间，我把所有医院的绩效奖金的一个平均每个月的奖金数额，我做了一下统计。当时就把全院所有的人员拿的绩效奖金做了一个排名。这是排名前20位的人员名单。当时前20位全部都是医生，我们院长排名在200多位，我们现在体现了一个向一线高风险岗位倾斜的这么一个原则。排名前两位的是我们有一个科室的两位主任，这个科室的两位主任都是门诊量相当大，

手术也非常多的，每个月这个主任经常跟我们说，基本上回到家就摊倒在床上，什么都不愿意动了，在上班的时候天天忙的要命，现在他一天的门诊量是100多。我们院长就说要么你门诊再加一天，一星期看两天门诊，要么你就限号，我们院长就给他提了要求，不能这样干了，人太多。他们两个人的奖金排在前一二位体现了工作的强度，确实门诊量手术量特别大。这两位是我们医院承担移植工作的两位主任，一个是肝移植一个是肾移植，为什么他们排名在三四位，因为我们知道肝移植、肾移植不是每个月都有，因为肾源或者肝的源不是每个月都能有的。所以说不是每个月都做移植，如果他每个月都做移植的话，那么他的奖金肯定会在前面。他现在不是每个月做，平均起来的话他会在三四位，这就体现了一个技术含量和风险程度。他们两个的技术含量和风险程度是比较高的。 这前20位里面，前7位都是外科医生，第8位才是内科医生，体现了我们外科医生高于内科医生，也是体现了一个高风险的岗位的。向高风险岗位倾斜的原则。第8位的内科医师也是做介入的，介入基本上也等同于手术。排名11位的主任他是体现了技术价值，因为这个主任是一个病例科，也是跟外科息息相关的一个科室，病例科的主任体现在他的技术价值。因为我们知道病例科是判断肿瘤的定性问题，到底是恶性还是良性全都在他的判断结果。所以我们病例科也是一个非常重要的部门，我们体现了他的技术价值。这是前20位的人员，当时我们的平均奖金在7600，那么从上个月统计看奖金已经翻番了，他们的奖金基本上每个月都是翻番了。因为我们的医院收入增长比较快，他们的奖金跟着长也比较快，那么我们现在说到底医师的奖金怎么样去平衡，科室之间的奖金怎么样去平衡，我们在前面也说过，这些都是必须要注意的问题。 医生奖金的层次我们在执行的过程中把握了这么一个原则。 第一个就是技术风险。技术风险高的肯定在第一位，

第二个就是工作量质量。工作量比较大的，技术强度比较大，非常辛苦的在第二位。

第三个就是效益。我们的科室效益比较好的在第三位。

技术风险我们说外科奖金肯定要高于内科的奖金。那么外科系统里面，心外科、神经外科体现了高技术含量的，他们的奖金肯定要在外科系统占在前面。像妇产科这种科室，耳鼻喉科五官科这种科他们的工作量比较大，门诊量比较大的，

这种要占到第二位的位置。第三位就是效益，比方说小的科室效益比较好，像口腔科效益比较好，虽然技术含量不是太高，风险程度也不是太高，但是看病的人多，对医院的贡献也比较好，那么放在第三位，这是一个整体的评价。 现在我们把这个绩效工作中的最重要的一个医师的奖金，我们现在重点介绍完了，我们休息10分钟，大家休息一下。 茶歇?

黄鹤妹：我们现在开始。因为刚才那前两个小时我们讲的重点是医师的讲解重点比较多一些，大家可能有一些不明白，不理解的东西，咱们可以现场提问一下，我想大约半个小时的时间大家互相交流一下。

问：我想问一下，您这个刚才讲的那部分，我看大多数都是对外科比较多，我想问一下内科的医师绩效统计是怎么统计的，判读费能够统计出来，但其他的一些，你说的内科医师的工作量怎么统计，在做绩效分配的时候，如何去鉴定一下？

黄鹤妹：医师的内科和外科系统，医师的执行费比例是一致的，内科系统，比方说心脏监护，心内科心脏监护比较多，或者是其他的。有一些普通的护理比较多，心脏监护的比例我们也会有0.18，但是这是比例比较小。那么我们对内科也是有稍微倾斜的政策，在这个表没有体现出来，我们不管是内科，外科我们都有住院诊疗费的补助。我们知道，现在医院病房，我们三级甲等医院病房住一天，我们有三级医院的诊疗费，一天是三块钱，我们给它提的比例不是0.4、0.2是3.5，一个诊疗费3块钱，这一个病人住一天，我们给这个科室的执行费的比例是3.5的比例，3块钱我们会10.5元的奖金，为什么要给这么高的比例。目的就是为了补贴科室没有收入，不能记录收入的那种付出工作量的付出。我们刚才也说的，写病例没有物价系统支持的，不允许收费。包括内科测血压，查房，这些查房最能体现工作技术含量的，但是也没有物价标准可以收费。那么我们就体现在有床日量，我们给一个很高的比例是为了弥补不能收费的项目。能收费的项目在这里，都给了一点的比例。因为内科系统没有这些手术费的高比例的，只有床位费和判

读费，我们刚才看到判读费的比例是0.5比较低，我们内科系统主要是收入来源第一靠床日量乘以3.5，那个比例是比较高的，奖金比较多。

第二个我们鼓励内科系统做一些新的技术，新的创新。我们现在内科系统心内科做介入手术量是很高的。第二像消化科我们做MAS，人工肝，也做一些干细胞的移植，血液科也在做干细胞，肿瘤免疫科放疗、化疗，还有微创的手术都比较多。我们对于外科鼓励多做手术，鼓励内科技术的创新，新技术的应用。比方说我们医院的血液科奖金比较低，因为血液科干细胞移植现在没做起来，主要是收入就是第一按床日量的数，第二个就是药费血液费，因为药费和血液费不提奖金，所以他只靠床日量那一块，奖金比较低。我们医院血液科的奖金在内科系统算是比较低的科室。现在大部分内科系统都在开展介入技术应用。神经内科，很多科室都在做这个。所以说我们医院内科系统应该说奖金和外科系统相差基本上20%左右，但是也不会太低，只不过我表里面是以外科做的例子，内科的例子没有体现出来，现在讲一下。您还满意？

问：您这个外科诊疗费，内科是3.5倍，外科的诊疗费是不是就不能到3.5倍了。

黄鹤妹：对我们内科给到3.5，外科系统给到1.5倍。

问：谢谢。

主持人：大家还有谁提问？这是烟台经济开发区医院的院长。

问：有一个问题就是在制定政策的时候，考虑有差别，还是一开始定的基数的时候，跟岗位本身就有差别，还是基本上考虑基数差异小。意思是外科、内科，开始的基数是不是考虑差多少，刚才说实际运行当中差20%，在当初制定的时候，差多少？再比方说像儿科，所有的收入加一块也顶不了支出，这是普遍现象，像儿科这样的科室，你怎么样满足他们？另外运行这段时间以后我想问，最主要的技术的核实矛盾突不突出？

黄鹤妹：第一个问题，我们医院在制定医师、护理包括医技之间的这种分配比例的时候都有一个原则。刚才我们说1：0.8：07的原则，医师有内科和外科也是0.2，也是院领导统一制定出来的，外科医师和内科医师之间相差0.2可以。然后在执行过程中，因为我们前期测算的数据量比较大，测算的准确率比较高，我们一直保持这个比例，外科比内科系统医师高0.2，比例是非常的稳定。就是医生和护士之间的比例差得会越来越大。为什么医生和护士之间会差这么大，还是绩效方案的特点，它的不激励的作用特别的明显，而且我们激励的重点就是医生工作的积极性，我们激励内科外科医生的积极性，手术量增长很大，以后医师的奖金会增长很快。而实际上病床使用率基本上保持了比较平稳的状况。所以说对医生的工作积极性调动的高，医生奖金会高，护理的奖金比较平稳，他们之间的差的比较大，但是内科和外科差距不会太大，因为对他们的经济效果是相一致的。 第二个问题是小儿科的问题，在成本核算里面会有不抵支的很多科室。在我们这里从医师来说，这样情况比较少，节余负数的比较少，因为第一个我们的奖金是分配到个人的，拿不到奖金的会很少。因为只要有门诊量，我们门诊量和手术量分配到个人，只要有门诊量不管一天看几个门诊，做几台手术，他最起码门诊手术奖金和手术奖金可以拿到，现在医生里面拿到最少的是二三百块钱。小儿科也是这样，奖金不是很高，但是他们只要看门诊，包括是普通或者专家的门诊，奖金有起码的保本点，都会有一个起码的量在那里，总体的奖金不会太高。我们现在对小儿科有一个小小的激励政策，我和他谈的是一年，基本上这一年已经快到期了，就是说这一年里我多给他几千块钱。那么现在发展情况来看，我觉得小儿科的发展势头特别好，因为现在的儿童的医保已经启用了，现在小孩儿一般生病能住院，因为住院能够报销医保的费用，所以我们现在儿科的发展势头非常的好，一年的时间已经到期了，我看我们的那照顾政策也不太需要用了。以后我们国家医保覆盖率是60%，估计以后小儿科也会提高的，前景也会很好，不好意思第三个问题是什么？。

问：第三个问题，有的医师因为岗位的问题奖金比较低，低级的医师，他岗位就不太赚钱，他的矛盾意见大不大？

黄鹤妹：不是太突出。

问：黄老师您好，我提两个问题，你现在绩效工资考核的时候，和医院的总体收入，或者是总体的收支节余是什么关系？第二个你现在的工作量是很客观，但是你最后的系数还是管理者的主管因素是不是占主要部分，你的系数需不需要临床科室人员来参与系数的制定？

黄鹤妹：我这个系数确实是需要临床科室的人员来制定，我们在制定这个方案的时候，在前期试算的时候，基本上我们进行了科室的访谈大概有三轮。科室之间，你这个系数我们这样定合适不合适，然后所有的系数我们都会打出表给各科室的主任，包括医务处，我们会研究这样定合理不合理，我们都会进行这样的讨论。 第二个问题，我们院长当时给我们定的标准是6%，奖金的总给不允许超过医疗收入的6%，我们严格的执行这个标准。有一两个月可能超过6点多，跟院长汇报了一下，也基本上可以，我们基本上要保持在6%左右。奖金总额占总收入的比例是6%，也是为了保持医院的可持续发展，这个6%是院长规定的。其他的医院，因为我知道，山东省其他的医院，省立医院是5%，省中医也是6%，基本上山东省内和我们差不多级别的都是5%左右，我们稍微高一点，但是南方的一些医院他们的人士费用占到总收入的20%多，比我们还要高一些，山东省内，基本上我们的比例算是高一点了。

问：我问一下，你按你总收入的6%，或者是20%，算下来之后你这块的费用应该就是不会导致医院亏损是吧？

黄鹤妹：对的。

问：谢谢。

主持人：那些哪一位领导需要提问。

问：我想问一下黄老师，你们刚才说的内科的诊疗费是3.5倍，外科是1.5倍，那么你设置的时候两个比例都不一样，你刚才的全院的指标是一样的。

黄鹤妹：全院的其他指标都一样，只有这一个不一样。

问：那医生可能会让病人多住院，住院的时间长延长。

黄鹤妹：会出现这个问题，但是作为一个科室医生来说，诊疗项目收费比例比较高，如果多住一天院挣3.5的钱，一天挣到10.5。但是新收病人，做相关的其他的各种治疗，都要多一些，挣的钱比10.5要多。实际上根据医院有些科研成果来算，一个病人3-5天花费最高，超过3-5天后费用比较少，他挣的就少了。所以我们科室有严格的表，通过综合目标管理，我们规定了一个内科系统比较强密度的标准，就是他的住院天数，超的话，我们会有一个惩罚。

问：谢谢。

问：黄老师您好，我想问一个问题，我们现在用的这一条的软件是我们医院跟台湾的公司合作研制开发出来的，我想问一下你在使用的过程中有没有发现国内一些知名公司所做出来的软件符合咱们绩效考核办法？能不能给推荐几个公司的产品？

黄鹤妹：说实话，我见过几家国内的大公司，都用的全成本核算的模式。这个我只见到台湾保诚公司的，其他的我没有见过，但是现在有做这方面的研发的，成型的我不太清楚，不好意思。

问：这样的话就带了一个问题，如果你这种绩效办法，管理软件不支持的话，在国内推广怎么样？

黄鹤妹：第一个这个软件系统，我们医院现在已经研发出了这个系统，我们现在

用的这套系统是和台湾保诚公司一起做的。我们医院的系统比较可以支持这个系统，还有一个和国内比较大的软件公司的关系。因为我们这个软件系统和国内的一些HIS系统完全可以对接，因为只要做一个接口，把数据接收过来，我们在这边计算就可以了，没有大的问题。直接把数据导过来就可以了，很简单，没有什么大的难度。

问：黄老师您好，我想问一下，你们医院那个卫生材料是怎么管理的？

黄鹤妹：那个卫生材料我们会在后面讲一下。我最早说的，我们医院现在有三个系统，我们刚才也说过，全成本核算是收减支的控制，收入减去支出，它是收入和支出两个方面。我们现在绩效考评方案是对收入的一个细化，我们把总的收入分解成各个诊疗项目进行控制和激励，其实它是对收入的激励政策。那么我们的成本控制，虽然在绩效考评也有一个可控成本的控制，但是我们最主要的成本控制放在第三个系统，也就是成本管控方案。实际上我们把全成本核算整个体系分称了两个体系，一个是绩效考评体系，一个是成本管控体系。绩效考评体系就是对收入工作量的激励政策，把它的管理细化到每一个项目。对成本管控系统，我们把所有的成本在这里进行一个细化的管理，实际上是把以前的粗放式管理我们细化了两套目标然后分别进行管理。所以说我们现在的这套系统比以前的成本核算系统更要先进一步，我们现在非常的细化，下午我们讲成本管控方案的时候，我会给大家看一下我们把全医院80%的成本进行了管理。

卫生材料管理我们基本上按照刚才说过的那个记价材料，分了两类，一种是记价材料一种是不记价材料。刚才我们说过记价材料没有放在绩效管理去考核和管理，没有减去可控成本。记价材料我们是在成本管控系统里面一对一的进行管控。不记价的材料指的那种不允许收费的，一些胶带价钱比较低的，但是用量比较大的，我们第一放在绩效考评方案减去可控成本，在可控成本你发生了100块钱的材料，我们要减去100块钱的材料，这就是成本控制。第二个在成本管控方案我们有一个目标控制，我这个月允许你领几千块钱的棉棒，几百块钱的胶带，但如果你超了我可以扣。

问：我的意思是，骨科材料，你们是怎么管理的？

黄鹤妹：我准备在下午想讲的一个系统。这个不是按骨科材料举行的例子，但是是一个吻合器的例子，基本上可以代表。吻合器收入了5个，节余了2个，那我们就可以查询。就是说这种高值的耗材我们每个月把这些材料单列出来进行比较，领用了多少个，收费了多少个，每个月节余了多少个，我们会显示出来。收入5个，分别是那几个病人收的，胸外科的病人收的。这是他领用的情况，他一开始领用了5个，后来又领用了2个，一共是7个。我们一一对应的关系，我们现在知道这个吻合器还余来了2个。在科室的时候，我们会告诉他，每个月我允许你领7个，你收入5个，你还剩2个，下个月的时候我就跟他说，器械科只允许再领5个，因为我们这个系统是联网的，只能领5个因为你手里还有2个，就是这样的管理。

黄鹤妹：我们下面接着讲下面的内容。

因为护理系统和医技系统也是医院比较重要的系统，时间有限，我们现在护理系统和医技系统简单的介绍一下，不会像刚才的医师系统讲的那么细。护理系统是按照这个公式来进行的计算，护理费+床日量，这个公式比较麻烦，我就简单的说一下，按照护理的贡献收入，乘以一个病床护理的床日数，除以一个当日实际床日数。我们这里面引入的护理时数的概念，也是一个科研成果，因为他这套科研成果在我们国内也已经有了一些严研究，北京协和和四川华西医学院也出过这方面的论文，我们直接拿过来用了，用的时候，我们也根据我们医院的情况进行了一下改进，根据我们医院的情况进行了个别的调整，基本上大的原则都是按照这套的原则，最高的是ICU是12，外科高于内科，有ICUD的，CCU的要高于内室，心脏内科比较高，基本上按照这种原则制定的。

当时考虑的原则，第一个就是照护的床日数量，因为我们知道对于护士来说她们的负担就是床日量多少，护理的工作会忙一些，第二个是护理费和治疗费，现在大部分记帐是护士，漏费不漏费，都是护理的责任。我们把这两个指标作为它们KPI的指标。我们知道大部分的医疗项目是需要医生和护士共同完全的，只有很少的项目是医生单独护理进行完成，我们这里有一个原则，完全给医生执行，护

理不参与，护理不提成，医师、护理共动参与完成，给予同医师相同比率，完全为护理利执行，医师不参与，比方说刚才我们说的静脉穿刺打针，这类都是护士在做，我们就单独给护士。医师和护士共同完成，他们承担的责任差不多的，就给予医生相同的比例。医生为主，护理为辅，那就比医生低5%-10%，护理为主，医生为辅，扣除医生开单比率后给护理提成，二线科室执行护理不提成比如说各种检查，CT、磁共振、B超这种项目护理不提成。

当时设计的原则现分出医生和护士护理的实际的贡献项目，5000项目区分医生做的，护理做的，单独再计算护理的贡献收入，计算他们的照护天数照护床日数，计算出护理的奖金。在这个地方，其实我们的核心在这个地方，医生和护理的实际贡献项目和收入，这块是我们当时问题的焦点，因为我本身是做财务出身，一开是我对这块区分不是特别的明白，但是因为我们现在执行的方案时间比较长，现在基本上哪些归谁做的，5000项我基本上心里非常的有数。一开始医生会过来这项说这个项目是医生做的，不是护士做的，现在基本上说的项目我都分出来，这块关键就是怎么样区分医生和护理的工作。

有个护士长当时跟我说过，这项目是我做，我说不对，这个是医生的基本技能之一，他基本上没话说了，如果你们要做的话，这块是一个关键。我的经验是多跟医生和护士交流，交流多了，也许有一个人会骗你，但是大部分的人还是会说出真实的答案。所以很多的工作项目，大家都有一个共同的认知，到底是医生做还是护理做。

这是他们的护理费收入，我们给的提成比例，这是护士的治疗费收入，护士参与操作的这些项目。

我们在给护理解释这套绩效方案的时候，我们会强调，如果你实际照顾的床日给我们比你的标准床日多，我们也会给的奖金会越来越高。实际照顾的床日越多，奖金就会越大，我们医院护理平均在两倍以上。这是当时我们在讲的时候，大夫和护士会有同一个概念，他们会跟全成本核算的时候有一个对比。全成本核算的时候，原来是提成比例25%，为什么现在有奖金提成比例只有5%、15%。我们会跟他们说，你实际护理的床日量比标准的床日量倍数会高，你的奖金也会高，我们进行了结果的比较，医生的10%相当于护理的5%，这样他就不会跟大夫比，凭什么大夫是10%我们就是5%，那其实你的5%就相当于大夫的10%，

其中有很多公平，护理会觉得你给我5%，给他10%不公平，不能会有这追计算出的结果你的10%跟他的5%基本上的结果是一样的。

这是护理单元内的二次分配，刚才宾州两位老师也说过，护理的奖金怎么样区分。我们现在合同制的员工和正式员工之间的奖金怎么样划分。我在这里说一下，因为我们合同制的员工基本上护理的比较多，我们现在大约600多名护士，300名正式职工，300名合同制的员工，占到一半。最早的那一批合同制员工跟我差不多在医院也是15年了，其实他们也把医院当做自己的加一样。我们医院现在根据这种情况我们医院推出了一种打破身份限制，根据工作量岗位进行考核的这种制度。也就是说在护理的岗位上，不管你是正式职工还是合同制职工，只要你的工作岗位是相同的，你的质量是相同的，那你班次相同，你和正式的员工奖金是一样的。在成本核算的时候，我们当时的护理是合同制员工比员工拿正式员工的系数，来院第一拿0.3，每多一年增长到0.1，到0.8以后不再增长，基本上是这样的模式。对于合同制的员工是非常的不公平，也造成了正式职工工作做得少奖金高，而合同制的员工脏活累活干得多，奖金少，确实不太合理。所以我们按照这样的模式重新划分了岗位，你的岗位比较重要，你的奖金会高，如果你经常上夜班，而不是上常白班奖金也会高，还有一个是工作的质量，如果工作质量好，病人满意度高，那么奖金也会高。这样算下来，如果是一个上常白班的总管，护士里面的总管可能不如上总管的正式职工比一个临时合同制，但他经常上夜班，他们的奖金要差两倍以上。这是我们打破护理的身份限制的奖金分配模式。基本上我们现在这种模式已经在全院全部推广，护理的奖金基本上按照这种方式进行，现在我们在行政后勤也在推广这种模式，他们的合同制也比较多，我们也在推广这种模式，打破身份限制。我们现在护理人员他们的奖金是从身份上没有限制，没有区别，只是在工资上有所区别，但是在工资上的区别也不是太大，可能在两倍左右。

护理的奖金，我们也有一个基本的说明，我们基本上床位的使用率在50%以下，不要想拿到奖金，床位使用率在50-75%奖金会很少，床位使用率在80%以上奖金会很高，100%奖金会更高。很多科室过年的时候，他们会来找说我的奖金为什么这么少，我们会把这个拿给他们看，我们这个大约是在年初的时候就会说，你们的床位使用率会有这样的差别，到过年的时候，有一些科室的床位使

用率非常的低，拿不到奖金，但是也不会有人有疑义，因为这是一个标准，我们提前已经公布了。

我们护理的奖金，我们要把握科室之间平衡的原则，基本上也系这个原则，外科高于内科，病房高于门诊。具体到哪个科室来说，比方说妇产科，我们把握的标准基本上是妇产科的产房是比较忙的，基本上是高于妇科，但是低于产科。但是妇产科的门诊又要高于妇科，我们基本上是把握这样的原则，每个科室之间会有一个基本的平衡，是要始终保持的，如果没有这个平衡科室就会觉得不公平。 我们再讲一下我们的第三类科室，医技类科室。医技类科室在成本核算里面我们是每一个科室一种收费比例，那么我们在绩效把它更加细化了。医技类的科室里面是不包括医技类的医师的核算的，医师的医师核算是跟前面医师奖金核算办法一样的。这里面包括医技科室里面的技师，维修人员，护士，这些人的奖金计算办法，他们的计算办法是安全工作绩效指标乘以绩效费率减去科室人员的基本工资，绩效指标就是区别各个科室不同的一个关键指标。医技科室的每个科室的关键指标不太一样，比方说放射科，我们就把它的胃肠、拍片透视作为这些指标作为关键指标，CT普通的屏扫，包括后期的加层，这些作为关键性的指标给他们一个绩效费率。每个科室的绩效费率也是不太一样。

重点讲一下，我们奖金计算的时候，同时考虑的是效益，生产力和基本工作量的激素。生产力是按照各部门的KPI指标，影像科普放科就是按照普通的透视，包括胃肠的透视来进行计算。那么效益涉及到基本的工作量扣除的基准，就是科室人员的基本工资，我这个科室员的基本工资是一个门槛，因为在国外的很多医院他们是没有这种门槛的，只有我们中国有。因为我们的工资是保证的，我们的工资每个科室人员的工资是保证的，不管你干不干活，工作不工作，工作的多或少，你们科室的工资都是要保证的。而在国外不是这样的，在国外你干一项拿一项工作的钱，没有一个基本工资的保障。所以我们这里设立你挣够了你的基础工资以后，才可以拿奖金。我们把这个作为一个扣减的项目来做。你科室必须要干多少量的工作量，在这个台阶之上你才可以拿你的奖金。

实际上医技科室的这种奖金我们施行的是倒推的模式，从这里讲，怎么样倒推出来。我们医院院长给了我一个总值的标准是6%，这个6%我又按照1：08：0.7的标准进行了分类。医技的奖金总额不我可以倒推出来，根据他每个月

的工作量，我就可以计算出他每个月工作量的单价是多少，这个就是计算步骤，其实就是这样的。

第一步就是测算平均医院工作量，为医院所创作的直接经济效益，第二个是测算医技科室平均合理工作量，第三按照总成本的比例。合理的绩效奖金的总额除以合理的工作量就是他绩效奖金的一个单价。刚才我们说的KPI的绩效单价，其实这个部分就是一个倒推出来的数据。

这是医技科室，我们看看科室医技人员的奖金，科室当月的总收入减去成本的比例再加上检查的数量，用绩效单价减去基本的工资。和他的奖金有关系的是当月的总收入，可控成本，检查数量。最敏感的数值一个是这个百分比一个是绩效单价，这两项和他的奖金有关系，这两项的关系到底哪个关系大？我们试算了一下，工作量增长10%以上绩效的奖金和成本降低10%的绩效奖金的对比，科室对于成本控制的力度和绩效工作量增长的奖金力度是不是一样大。通过这个测算，我们可以看出，工作量增长10%以后，绩效奖金增长的是12.45%，因为工作量增加的情况下，这个总收入会增长和检查数量都会相应的增长，所以他的绩效奖金会增长12.45%。那么成本减少10%，绩效是1.63%，对敏感度变量的调节可以直接影响科室可控成本大小和检验数量多少对最终奖金数量的关系程度。所以我们还是要鼓励科室多工作。

这是我们医院药剂科的一个例子。这是药剂科的奖金，KPI指标我们把处方数作为一个标准。检验科是收入和总的项目数作为一个标准，普通放射是普透作，X机检查术、胃肠检查术这些为一个KPI的标准。这样每个月的数量统计出来我们可以计算出来他的奖金。药剂科我们在计算的时候，这块和成本核算的时候，会有很大的差别。成本核算的时候，我们知道药剂科的奖金会非常高，因为医院的将近一半的收入，作为我们医院一半的收入是药剂科产生的，占我们全院的48%多，药剂科的收入每年增长比较快。这样造成了在全成本核算的时候，药剂科的奖金也会非常高，也是有时候会高于临床。我们在进行绩效考核的时候，我们就把药剂科的KPI，是以收入为它的考核指标，而是按处方数计算。有关的科研报道，基本上一个处方上平均会有三种不同的药品，所以我们觉得处方数作为衡量药剂科的指标是比较客观的指标。药剂科的处方数我们进行统计，给予一个相应的绩效单价，我们减去成本就是他的奖金。在成本核算里面，药剂科拿100

块钱的药和1块钱的药所产生的奖金数是不一样的。但是在绩效考评，100块钱的药和1块钱的奖金是一致的，到底哪一种更合理？药剂科的人员拿100块钱的药需要从接到处方到后台是一趟，1块钱也是到后台所付出的工作强度是一致的，不管是多少钱工作强度都是一致的。所以我们说他所给予他的绩效的考评的费率应该也是一致的，所以我们给他按一张处方的比例来进行核算。这样就避免了药价的上升和增长对于药剂科的奖金影响过大的情况。

这是我们普放科奖金的例子，我为什么会举这个例子，也是我们管理中的一种考量。在全成本核算的时候，普放因为更新了一台新的设备，他们的奖金会有大幅度的增长，或者医院CT、磁共振投入几百万的投入，把CT，磁共振，他的奖金会有大幅度的增长，但这不是他医生个人的付出带成了他奖金的增长，而是医院的投入增大带来的奖金增大。所以我们在医技科室普放奖金核算的时候，还是偏重他工作的付出强度。

看一下这里，他的收入减去成本以后，前几项都是收入减去普通放射科的耗材成本乘以0.0075，他这个a%等于0.00075。我们为什么要这样设计，因为普通放射科的收入增长会比较快，因为医院投入的关系，或者因为物价标准的调整会造成他们的奖金忽上忽下，会增长比较快。收入一般都是更新了设备以后，物价标准会上调，他们的收入会增长。如果这个比例很大的话，他们的奖金增长的会很高，我们设立的时候就设立的非常的小。这样会造成什么样的结果呢？如果他的收入20万的情况下，他的奖金是150块钱，就是在a%=0 .00075的情况下。这样避免了问题是因为非科室工作人员努力的情况下，而只是因为政策原因造成他们奖金的过快增长，他们的奖金是增长150元，收入是增长20万。我们的目标是为了保持医技科室奖金的稳定性，如果出现过高，就会出现成本核算方案执行过程中的，医技奖金高于临床。通常有两种结果，一临床科室不满意，第二为了避免临床科室不满意，院长会让我们把医技科室的奖金数额降下来按比例降下来，经常要进行调整。我们在过去进行成本核算的时候，每年都是要进行调整，但我们要实行这种情况，基本上医技科室的奖金这几年都是比较的稳定。比如说药剂科，影像科，医技科室的奖金都保持的的非常稳定，基本上都是比较稳定的。 医技科室的奖金，我们按照技术贡献分了四类，通过测算我们基本上结果规定在四类里面也不会太有大的变动。

第一类、对医师的技术水平要求高，对诊断结果有重大影响的。比方说病例科、CT、磁共振我们放在第一类他们的奖金是医技科室最高的。

第二类、对医师的技术水平要求一般，医师技师都可以做，普通放射，超声需要病情的判断，需要报告承担法律责任的，不像CT，磁共振进行数据的分析，所以放在第二类，病例科要求的技术含量确实比较高，在美国不像在中国每家医院都有，在美国只有几个州只有一个病例指控中心，病例科的医师也是临床科的医师工作了几年以后才可以允许他考病例科的医生，在美国病例科的医生就被称为\中的doctor\，所以他们是第一类，而这种超声普通放射科是第二类。 第三类、技术含量小，风险小，像检验科，大部分的检验科现在不需要手工操作，只需要把这些标本放到机器中，就可以出据检验结果，我们放在第三类。 第四类：纯手工劳动，技术含量极小，如药剂科。只要在一个中专毕业的学生就可以完成胜任药剂科的工作，放在第四类，我们医院在药剂科实际的操作中我们提前了，因为我们医院是卫生部首批的临床药师的培训基地，全国临床药师的工作也在最前面，去年的时候，全国的临床药师的实践基地也是作为一个卫生部的一个项目推广，我们临床药剂科也是比较高一点，但是基本上在两三类之间。 以上我把前三类的科室我们进行了一下介绍。这三类的科室介绍完了以后，我们说科室内部的奖金分配，我们没有一个医院统一的标准，没有进行硬性的规定，我们只是进行了一个指导的原则。科室可以按照这个参照执行，也可以探索科室内部的先进的分配办法，基本上是这样的。

我们执行到现在，两年半的时间所取得的成效也是比较大的。第一个体现了医院的公益性，提高了工作质量，增长了工作的数量降低了病人的费用，提高了病人的满意度，社会影响力逐渐加强。社会效应可以从这里看出来，08年门诊门人次费是214，09年降到196.64，现在是减少了8.45%，在现在普遍的医疗费用持续增长的情况下，我们的门诊人次费用还有了一个比较大的降低。每床日的平均数增长也不是特别的高。药品收入从50.15降低到48.39，体现了我们社会公益性的目标。

第三个就是专业技术人员的积极性创造性得到了提升。

我们现在医生的奖金之间的差距比较大，刚才那位老师说的那个，虽然我们没有最少的奖金，没有没有奖金的医生，但是奖金的差距逐渐拉大了，在10倍

以上，最高的人员奖金在1万多，最低是100、200块钱，差距比较大。 第二个就是护理奖金二次分配打破了合同制职工和正式职工的身份区别。 这个是我们在执行过程中对医生、护理，医技之间奖金差别进行了统计。我们们的医生和护理的奖金基本上始终保持着医师最高，护理第二，医技第三的比例。全院的工作效率也有一个提升，07、08、09的门诊人次、住院人数都有不同的增长。

这是温总理在19病区看望病号的一张照片。

我们在执行这套绩效方案的过程中，也有很多问题，也有很多不同的解释工作。我现在举的这个例子是我们去年胸外科发生的一个事，现在来找奖金的比较少，但是也会有的，有的时候我们采取这样的模式告诉他，为什么他的奖金会出现问题。这是我们医院胸外科的一个奖金，09年9月份是1万多，10月份是7000的，11月份是3000的，这个主任就找了我，说我的奖金为什么少了那么多，我给他比较了一下，他的执行费在逐月的减少，09年9月份的是执行费1万5，10月份是1万1，少了4000块钱，所以他的奖金少了200多。他11月份的时候执行费只有9000多，他的奖金也少了6000多。因为他有了成本的关系，我说你的奖金和你的执行费的趋势是一样的，你执行费越来越少，你的奖金也越来越少，我就给他调出他的执行费的表格来。这是11月份他的执行费的收入，他的手术从这里到这里基本上10几台手术。10月份的时候，他的手术明显比11月份要多，这里基本上有将近30台手术。所以我说你的手术量减少导致你的执行费减少，最终的结果你的奖金少了。为什么会有这个情况，我们又调出了每个医生的手术量进行了比较。通过这个比较我们可以看出来，这个医生，9月份做的10台手术，10月份做了4台手术，11月份做了1台手术。这就是问题的关键，其他人的工作量基本上一致。他的工作量是这些，只有这位医生手术台数明显减少，造成了整个科室的工作量明显减少，也造成了他们科室手术奖金的减少。当时这个主任来找我的时候是非常的生气，说我要找院长，我说你不用找院长，我通过这些表格，给他们全科室的人员开了一个会，把这些所有的数据都明明白白的亮在他的面前，为什么你的这个医生做了一台手术，他也解释了，有科研的外出任务，所以造成了手术少，但是基本上我这个表亮出来的话，他整个科室都会明白了，之后再也没有来找过我。

我上面介绍的就是我一个工作的流程，科室如果来找的话，说我的奖金为什么那么少，就会把这些表格按照这个顺序，先找他的奖金为什么那么少，是执行费，还是判读费少了，还是成本多的，我就找出他的奖金增加或减少的原因，给他们的科室看的话，基本上就没有大的意见。

绩效的系统是医院管理的放大器，牵扯到医院所有的职能部门。护理部、资源部、医务部，它是综合各个部门形成的绩效结果。是现在目前我们医院比较完整的反映科室和医院工作情况的那么一个结果。这套系统的这种执行是需要有一套非常标准的数据和流程的。当然这种管理的理念我们可以借鉴，但是如果你们别的医院想要执行我们这样的绩效系统需要有标准化的数据和流程。

这是我们绩效奖金的一个标准化流程。奖金是怎么来的，先是我们的收入数据通过各个部门，支出数据、人员的数据通过各个部门我们采集来了以后通过这套绩效不软件计算出奖金。我们现在省级医院承担着一份公费医疗，这个体系跟我们的HIS系统没法对接，我们需要手工统计，但是基本上数据很小。这样出来的奖金结果跟相关科室都需要他们有一套标准的数据传送给我们，我们才会有正确的奖金计算。我们每个月在计算出奖金结果以后，我们会根据奖金不同的情况进行一下分析。这个是由我来操作的，如果科室奖金忽高忽低，而且跟收入的关系不是正比的关系，我们就会分析，是工作流程，物价，技术的准确度，人员配备的问题。

这是我们妇产科一次性脐贴的问题，在我们绩效奖精细化管理会碰到，一次性脐贴是由器械科医学工程部来购买，成本扣到医生的奖金里了，但是我们医院把这个由总务部来购买，是应该作为卫生材料购进的，但是我们医院是总务部购买的，放在卫生材料里。报给我们的过程中我们就作为可控成本百分之百的扣除。一次性给科室扣除了，但实际上一次性脐贴，作为卫生材料放在医学工程部的支出其实是一个记价材料，是不扣科室支出的，是允许收费的，就不用扣科室的支出，科室的奖金差别在2000块钱左右。这种因为工作流程的问题，造成了科室奖金错误的结果，我们奖金异常就是因为科室之间没有大的错误，总务部也是按时报告给我们，医学工程部也没有报，数据没有错误，各个方面都没有错误，但只是工作流程出了一些问题，会造成奖金异常。因为我们现在的绩效方案特别的细，所有的数据非常的细致，只要有一点点出现问题就会导致我们的奖金异常，我们

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