老年期痴呆临床诊断思路

痴呆的诊治

一、 老年期痴呆临床诊断思路：

1．首先，根据痴呆的定义和诊断标准明确是否为痴呆：对于既往智能正常，之后出现获得性认知能力下降(记忆力障碍，并有失语、失用、失认和抽象思维或判断力中至少一项障碍)，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆(建议认知功能损害最好由神经心理评估客观证实)。最后还应排除意识障碍、谵妄，排除假性痴呆(抑郁等导致)以及短暂意以混乱和智能下降(药物、毒物等导致)等后方可确立诊断． 2．其次，确定痴呆类型(病因诊断)：病因学诊断步骤可分为几步：(1)皮质性特征还是皮质下特征；(2)有无多发性缺血发作特征；(3)有无运动障碍；(4)有无明显的情感障碍；(5)有无脑积水。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。

3．最后，依据临床表现、日常能力受损情况、认知坪估等确定痴呆的严重程度。常用临床痴呆评定量表(CDR)或总体衰退量表(CDS)做出严重程度的诊断。

二、病史询问、体格检查和神经心理评估 (一)病史

临床应重视获取知情者提供信息(由于患者本人有认知损害)。 (二)体格检查

体格检查包括神经系查体和一般查体，仔细体格检查有助于鉴别痴呆病因。

(三)神经心理评估。

包括认知评估、精神行为症状的评估、日常能力评估、伴随

疾病的评估

三、痴呆的分型：

按照痴呆的病因、病变部位、治疗效果、起病的年龄、病情轻重、疾病的病程、疾病的遗传、诊断的可靠性分类。

四、诊断标准 痴呆的诊断标准包括痴呆本身的诊断标准和痴呆亚型的诊断标准。

1．痴呆诊断标准：痴呆诊断标准均要求以下4点：记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。

2．阿尔茨海默病的诊断标准：标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和发展符合阿尔茨海默病的特征：（3）潜隐性起病、进行性恶化，需排除其他原因导致的痴呆。

3．血管性痴呆诊断标准：标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)有脑血管病变的证据；(3)痴呆和脑血管病之间有因果关系。 4．其他常见痴呆类型诊断标准：

五、 痴呆的辅助检查及选择： （一）、体液检测：

1．血液和尿液检查：对所有首次就诊的患者进行以下血液学检：全血细胞计数、红细胞沉降率、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平，在有些患者常需要进行更多的检测如：维生素B12、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。

2．脑脊液检查：脑脊液除了常规检查外，可检查一些特殊蛋白。 （二）、影像学检查： 1．头颅CT。

2．头颅磁共振(MRI)。

3．PET和SPECT：

(1)正电子发射断层显像(PET)。

(2)单光子发射计算机断层摄影(SPECT)。 4．超声：经颅多普勒趟声(TCD)。 （三）、电生理检查 1．脑电图(EEG)检查。

2．诱发电位(EP)和事件相关电位(ERP)。 （四）、基因检测。 （五）、其他检测

脑组织活检 、皮肤、肌肉活检

六、痴呆的认知功能障碍治疗 （一）、胆碱酯酶抑制剂：

l·阿尔茨海默病(AD)：胆碱酯酶抑制剂是现今治疗轻、中度AD一线治疗药物。

2．血管性痴呆：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对改善血管性痴呆(VaD)患者认知功能、日常生活能力有一定效果。

3．帕金森病痴呆和路易体痴呆：胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善帕金森病痴呆和路易体痴呆的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状。

4．其他痴呆：额颞叶痴呆对有报道胆碱酯酶抑制剂治疗无效。 (二)兴奋性氨基酸受体拮抗剂

美金刚是一个对中、重度阿尔茨海默病疗效确切的药物，可有效改善患的认知功能、全面能力、日常生活能力。 (三)、中药干预：

现有治疗痴呆中药为银杏叶提取物和鼠尾草提取物。

(四)、脑代谢赋活剂脑代谢增强剂：奥托西坦和茴拉西坦治疗阿尔茨海默病研究可能有效。 (五)、影响自由基代谢的药物

抗氧化剂中主要包括维生素E、雌激素等。 (六)其他

尼麦角林、尼莫地平、包括麦角碱类等，他汀类药物， 阿司匹林对血管性痴呆的疗效却尚存争议。

应该指出的是，有效地控制各种血管性危险因素(抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调血脂等)仍是血管性痴呆治疗中一项重要措施。 明确诊断为轻一中度阿尔茨海默病患者可以选用胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏)治疗。

胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐)可用于治疗轻-中度血管性痴呆患者。 胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病痴呆的治疗。 明确诊断为中-重度阿尔茨海默病、血管性痴呆患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗。

银杏叶制剂或鼠尾草提取物可能治疗阿尔茨海默病有效。

七、痴呆精神行为症状治疗

(一)痴呆精神药物的使用原则及注意事项

I．痴呆患者精神药物的使用原则：(I)评估用药的必要性，权衡用药的利弊，谨慎调整剂量；(2)坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用，选择合适药物；(3)低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善。(4)精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康等；改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药，例如西酞普兰、舍曲林等；存在焦虑症状者若应用SSRIs类效果不佳，可选择苯二氮卓类药物。

2．痴呆患者的用药注意事项：(1)肾脏排泄能力减退、肝脏代缓慢，密切观察药物不良反应，防止药物蓄积；(2)注意躯体疾病药物的相互影响；(3)锥体外系副作用可加重运动障碍、跌倒；(4)抗胆碱能副作用，加重认知损害，导致诡妄，加重心血管和前列腺疾病；(5)直立性低血压可导致跌倒；(6)镇静作用可导致呼吸抑制；(7)尽量避免多种药物联用．．此外，在精神药物治疗前应明确症状类型，以便选择合适的药物。并且随着痴呆的进展，精神行为症状可能加重或减轻，应相应调整剂量、更换药物或停药。使用过程中必须对疗效进行认真

评价并根据病情变化凋整治疗方案，以防止精神药物副反应的发生。 (二)痴呆精神行为症状治疗药物：

1．抗精神病药：抗精神病药对幻觉、妄想等严重精神病性症状具有肯定疗效。

2．抗抑郁药：选择性5一羟色胺再摄取抑制剂比较适合老年痴呆患者使用。

3．抗焦虑及镇静催眠药：主要是苯二氮卓（安定类）药，用于治疗痴呆患者焦虑、激惹和睡眠障碍。

精神药物使用应遵循低起始剂量、缓慢增量，直至症状改善。

七、 痴呆患者的护理 （一）、痴呆患者的护理评估

评估需覆盖患者的整体病情如意识状态、认知状况、行为症状、精神状况及生活功能，同时还应对患者生活的支持系统和决策能力、主要照料者心理和身体健康，以及患者家庭的文化、信仰、语言、教育情况和家庭决策过程等方面进行评估。 （二）、痴呆患者的护理原则

痴呆患者的护理原则是：提高患者的生活质量，延缓病情发展。

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