广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院） - 图文

广东省医院等级评审一票否决条款

否 决 条 款 内容 1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 检查结果 有□ 无□ 有□ 无□ 检查方法 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实； 3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，有□ 无□ 违规开展合作项目； 4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准； 5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 有□ 无□ 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录； 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实； 7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家； 9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 完成□ 未完成□ 有□ 无□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料； 10、未按规定上报医院数据、资料：如全国安全合理用药监测数据、有□ 无□ 人体器官移植病例数据。 11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

有□ 无□ 查对资料。

广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）

一.医院管理（158分） 项 目 内 容 评 审 标 准 1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科(处)或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。

分值 检 查 方 法

判 定 结 果 1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣 扣分 得分 扣分 原因 3 查人事资料和职工花名册。 1分。 2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 2.临床科室设置: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 3 （一） 二级临床科室： 科 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。 室 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿设 外科、骨科、烧伤、整形科等。 置 妇产科：设妇科、产科。 (10分) 儿科：设儿内科、新生儿科。 院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床1.5 位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。 3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与2 康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。 4.其他科室：图书馆、病案统计室。 查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。 一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。精神科可设咨询门诊 。 查资料，现场检查。 每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于40张扣1分。 查资料，现场检查。 每缺一科扣1分。 0.5 查资料，现场检查。 每缺一室扣0.5分。 1

项 目 内 容 评 审 标 准 1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。 2.病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8，床位与护士比≥1：0.43。 3.卫技人员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员） 4.一级科室和重点专科学科带头人、科分值 1 检 查 方 法 查资料，实地检查。 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 超过10%扣0.5分，超过20%不得分。 病床数与工作人员之比每低0.1扣24 查资料。 分；低0.2不得分。床护比≤0.4扣2分；≤0.38不得分。 卫生技术人员比例每低一个百分点 4 查看人事统计报表和医院文件。 分点扣0.5分。护理人员比例每低1个百分点扣1分。 主任必须是主任医师；二级科室主任应（二） 是副主任医师以上(含副主任)担任。加人 强重点学科建设和人才培养，有学科带力 头人选拔与激励机制。 资 源 (20分) 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 一级科室、重点科室主任非主任医师3 查看相关文件、证书。 一科扣1分；二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；无学科带头人选拨和激励机制扣1分。 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。2 抽查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。 各类卫技人员结构比例不合理扣1分。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查阅制度文件和医师定期考核档案。 未开展扣2分。 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。 4 负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。 2

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②查看法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 现场查看。抽查2一3个科室医务人员名单；看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。 4 ①无相应的制度、规范等文件扣2分，不完善扣1分。 ②培训率低于80%扣1分。 ③无督促检查执行记录扣1分。 ④考试考核1人不合格扣1分。 ⑤有较严重违法行为者，此项不得分。 ①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣4分；②诊疗科目与执业许可证 不符，发现一个不符该科立即停业并扣3分； ③未及时变更注册扣2分。 ①发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣5分并立即纠正。 ②卫生技术人员无执业证，发现1人扣2分，如有超范围、跨地点等情况，1人扣1分。 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医（三） 疗机构执业许可证》合法、有效，按时依 校验；法人、床位数或诊疗科目等注册法 事项发生变化时应及时变更。 执 业 3.卫技人员执业资格实施严格准入管(20分) 理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4 5 4.医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。 5.医院每年有法律法规培训计划：每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。 （四） 1.医院有健全的科学管理体系，有一个组织构 结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部和管理 (20分) 负责管理。

3 实地查看，查制度、措施，查执行情况。 无制度和措施扣1分，未执行扣1分。 4 考核医院领导班子、职能处室负责人、部①少1次培训记录扣1分； 分科主任和护士长（共20人），对医疗卫②考核合格率低于80%扣2分；1人 生法律、法规和规章等知识的知晓情况。 不及格扣1分； 提供医院组织架构图与分工明确的领导班无医院组织架构图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。 4 子成员名单；提供职能科室人员名单及近3年的工作计划和工作总结。 3

项 目 内 容 评 审 标 准 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。 分值 3 检 查 方 法 判 定 结 果 ①无年度计划扣1分，无中长期规划扣分 得分 扣分 原因 查年度工作规划中长期发展规划文件。 扣1分。 ②年度计划落实不好扣1分。 3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 ①查阅医院院长任期目标责任制文件。②无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。 4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按（四） 规定程序报批。院领导把主要精力用于组 医院管理工作，推进医院管理职业化进织 程。 机 构 5.建立会议制度和行政查房制度。会议和 制度：院务会、党政联席会、行政办公管 会、中层干部会、职工代表大会等。行理 政查房制度：医疗护理质量、医疗安全(20分) 隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次） 6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。 7.全面推行院务公开工作。及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；有院务公开制度和公示栏，按规定定期公开；开展患者、职工对院务公开的满意度调查。

了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、4 重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论、决策依据和表决情况。③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。④任期目标责任制的实施情况。 ①无院长目标责任制扣1分。 ②院长从事管理时间少于三分之二 扣1分。 ③重大事项未经集体讨论扣3分。 缺1项会议制度扣1分，会议决议不2 查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。 落实，1项扣0.5分。行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。 未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。 未按要求向卫生行政部门上报院务查相关资料：卫生行政部门的记录和卫生2 统计信息资料，现场查看公示栏；查看患者、员工满意度调查表等资料。 公开情况和数据扣2分，上报不及时或不准确扣1分；无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定进行公示扣1分；未按要求开展满意度扣1分。 4

2 查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。

二.医疗质量管理（257分）

项 目 内 容 评 审 标 准 1.医疗质量管理体系 ?建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。 分值 8分 听汇报、查计划、实施方案、查核有关资料：①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或2 不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）。③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、2 护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。 扣分 得分 扣分 原因 检 查 方 法 判 定 结 果 要点1到4项中，有１项达不到扣1分。 (一) 医 疗 管 理 （42分） ?医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 ?建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位、 发现问题无整改措施每一项扣1分。 4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。 标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分；工作职责不到位扣1分。 10

项 目 内 容 评 审 标 准 2.全程医疗质量管理与持续改进 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 ?制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 24查阅有关资料，了解： 分 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件。 3 ②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等 ②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。 ①无医疗质量管理实施方案扣2分。 ②无监督措施扣1分。 ?健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 (一) 医 ?开展单病种质量监控管理，有单病种疗 质量管理的相关制度和规范，有专人负责，对卫生部指定的6个单病种进行重管 点质控，按时向卫生部和卫生厅上报单理 病种信息。 （42分） ?积极推行临床路径管理。成立医院临床路径管理委员会，制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。 ?传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率100% ?高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识。有防范和处理的流程和措施，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。

5 ①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1 分。 ②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。 6 按卫生行政部门规定的单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、无开展单病种质量监控管理扣6分；住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、无质量管理持续改进措施扣2分；网 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的络上报情况未达到要求扣2分。 质量控制管理。查网络上报情况。 未开展扣5分；无规划、制度扣2查相关制度和文件；查实施临床路径科室分；管理组织未健全扣2分；科室实工作文本和管理档案；查相关工作记录。 施不规范扣2分。 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。 6 2 一项不落实扣0.5分。 2 医疗安全制度不健全或资料不全扣1 分。（具体见医疗安全管理扣分标准）。 11

项 目 内 容 评 审 标 准 3.医疗技术管理 ?医疗技术按照《医疗技术临床应用管理办法》实施，医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。 ?医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监分值 10 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 按《医疗技术临床应用管理办法》要求检1 查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。 有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣1分。 了解开展医疗技术和人员资质准入管理制2 度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用，评价是否符合制度规定。 无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。 发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。 督评价和档案管理制度。 (一) 医 ?对新开展医疗技术的安全、质量、疗疗 效、费用等情况进行全程追踪管理和评管 价，及时发现医疗技术风险，采取相应理 措施，降低风险。 （42分） ?科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 2 2 查有无医疗技术风险处置预案 ①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、①缺1项资料扣1分。 质量、疗效、费用等情况。 ②有一例遇到技术风险处理不当，造②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。 ①查医院医学伦理委员会的会议记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开展新技术审批情况。③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。 ①医学伦理委员会无会议记录的扣3分。②开展新技术无审批扣1分。 ③无知情同意书扣1分。 成损害不得分。 ?实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 ①查看资料是否有手术分级管理制度；②3 ①无制度的扣3分。②1例重大手术参看资料是否有重大手术报告、审批制度；无报告、审批记录扣1分。③未按手③抽查按照手术权限开展各种手术情况。 术权限开展手术，1例扣1分。 12

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①查阅管理制度、年度计划及各年度全院判 定 结 果 无管理制度扣2分；无年度培训及考核计划扣2分；无原始考核资料扣2分；有制度及培训考核计划无落实扣5分。 扣分 得分 扣分 原因 （二） “三1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养考核成绩表和原始技能考核评分表。查阅医务人员“三基”培训计划，制定实施方15 案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。 ②查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少1次。 严格要求严密组织、严谨态度（三严）基” 作风。“三基”培训必须全员参与,“三“三基”考核必须人人达标。 严” 培训 与 管理 2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗（30业务活动和管理工作中，医护人员人人分） 掌握心肺复苏等急救技术。 ①查医院对急救技术的培训和考核记录。 ②评审时现场随机抽30名医务人员进行15 三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。（抽考人员为45岁以下临床一线医务人员） ①无急救技术培训和考核记录扣5分；②评审时理论考核一人不达标扣1分；技能考核一人不达标扣2分。 病历质量按照《广东省病历书写规范》（三） 要求进行质控。 病 历 甲级病历率≥90% 质 无丙级病历 量 （30分）

全院随机抽查30份病历（含内、外、妇、儿）：包括评审前三年出院病历10份，评30 审前一年病历20份，其中运行病历5份；死亡病历5份，出院病历20份，按《广东省病历书写规范》要求进行评分。 甲级病案率每低≤1%扣1分。发现一份丙级病历扣30分。

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项 目 内 容 评 审 标 准 1、按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 ?有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能（四） 满足开展工作的需要（每250张床位配医 备1人）。 院 ?医院应有医院感染发病率监测和报感 告制度，医院感染流行、暴发的报告与染 控制制度，消毒隔离制度，重点科室医管 院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育理 制度，医院感染管理考核、考评奖惩制（55分） 度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。 ?医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 3 查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。 医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。 4 查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟100%。抽查这些制度文件的发布及落实情练扣0.5分，扣完为止。 况。 3 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。 医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。 14

项 目 内 容 评 审 标 准 二.急诊服务质量 分值 8 检 查 方 法 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要点:①提供24小时急诊服务的二级临床学科≥85%。②急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。③建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过72小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。 判 定 结 果 考核要点一项不符扣1分。 扣分 得分 扣分 原因 8 3.急诊服务及时、便捷、安全、有效。 （二）急诊管理（ 30分） 三.急诊工作质量 14 7 随机抽查3-5-份急诊留观病历检查及现场考核，检查急诊抢救工作的及时性。 ①抢救工作及时。 考核要点一项不符扣1分。 1.急诊抢救工作

②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救 室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。 ③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼 吸机）在10分钟内完成。 ④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到 达。 ⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要 紧急抢救手术。 ⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服 务并有优先程序的规定。 ⑦急危重症患者抢救成功率≥80%。 45

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 4 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 2.加强病历监控质量管理 查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》考核要点一项不符扣1分。 门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。 ①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质 量评价与改进的程序。 质量评价与改 ②急诊护理记录的书写规范、进的程序。 ③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。 四.急救设备完好，满足急诊工作需要。急诊科抢救设备完好率（二）急诊管理（ 30分） 100%。 急救药品完好率100% 3 检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。案例考查救 护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录。 ①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。 ②交班与维收保养有记录。 有空缺 ③有急诊主要设备与设施配置目录，与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。 ④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。 急 ⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到 位。 ⑥配有适宜的通信、联络设备，运行良好。 ⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤5分钟。 46

项 目 内 容 评 审 标 准 1.有 门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度、门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 分值 3 检 查 方 法 判 定 结 果 考核要点一项达不到要求扣1分。 扣分 得分 扣分 原因 检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。 ①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理 与持续改进的方案并能落实执行。定期开展门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。 ②有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。 5 2. 医疗技术力量与人员结构合理,依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 （三）门诊管理（15分） 现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力考核要点一项达不到要求扣1分，扣量与人员结构配备情况和相关的管理制度 完为止。 ①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。 ②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜（三甲医院≤20%）。 ③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。 ④副高以上职称医师出门诊每周不少于1 次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%。有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。 ④ 三次不能确诊的疑难病例，有副高以上 医师或多科会诊与讨论制度。 47

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 检查相关资料①有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用药。 ②有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。 查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，法定传染病有无漏报。 检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。 判 定 结 果 一份病历书写或报告单、申请单不及格扣0.5分，扣完为止。处方合格率不达标扣3分。 扣分 得分 扣分 原因 （三）门诊管理（15分） 3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施，处方合格率≥95%。 5 4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。 2 无传染病预检分诊,或报告不力扣1分,法定传染病漏报1例扣2分。 不符合卫生部独立设置重症医学科（ICU）的要求扣5分。 5 （四）重症医学科（ICU）管理（20分） 2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。 2 ①检查重症监护病房布局是否合理。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数占医院总床位2-8%，床位使用率≥75%。 ②人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的重症医学科（ICU）医师至少占60%，固定编制护士100%。有重症医学科（ICU）医师、护士的准入制度。(固定编制医师均1项不符扣1分。 是接受过重症医学专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。固定编制护士要熟练掌握专业技术操作技能。) ③医生与床位数之比为0.8：1以上；护士与床位数之比为3：1以上。 查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊无各项规章制度，各类人员的工作职制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为抗生素使用制度、血液与血液制品使用制止。 度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。 48

3.建立健全重症监护质量管理制度，并组织实施。 3

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 3 现场抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业技术水平，如心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。 1项不符合扣1分， 考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。 5.严格执行患者转入、转出重症（四）重症医学科（ICU）管理（20分） 监护病房标准。 6.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 ①查转出、转入室的相关制度②查3份病历2 检查患者转入、转出重症监护病房的标准及执行情况。 ①无相关制度扣1分；②不符合标准每例次扣0.5分。 按《医院感染管理办法》要求评价医院感染2 管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施。 手卫生检查发现1人不符合要求扣0.5分缺多重耐药菌医院感染的监测和管理发现一例扣0.5分。无预防医院感染管理的应急预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。 核心制度的不落实每例扣1分,处理不 7.加强运行病历监控与管理，落实13项医疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 3 抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行情况。按《广东省病历书写规范》的评分标准要求检查。 及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历<90%每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。 49

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