6 卫生部原发性肝癌诊疗规范放射治疗

第一部分

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景

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原发性肝癌诊疗规范之放射治疗

自1956年Ariel 应用外照射治疗肝癌至今已50多年历史 放射治疗技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射 等不同的过程 然而，肝脏被认为是放射治疗“禁区”。放射治疗极易引起 肝损伤。全肝的放射耐受剂量一般不超过30Gy

实际上肝癌属于放射敏感肿瘤，敏感性相当于低分化鳞癌 ( 如鼻咽癌) 随着CT 的普及，电脑处理图像技术突飞猛进，放射治疗设 备和影像学的进步，精确放疗成为可能 三维适形放疗(3D-CRT)是应用最为广泛的立体定向放疗 系统，通过共面或非共面高能射线束入射形状的调整，形成 与靶区三维空间形状相符合的剂量分布， 此技术可减少正常 肝组织损伤，同时提升肿瘤剂量， 目前已得到普遍认可

由于肝癌的恶性程度高，进展迅速，对于不能手术切除的原 发性肝癌目前尚没有具明显优势的治疗手段，需要包括放疗 在内的多学科综合治疗体系共同应对

放疗与手术、放疗与TACE、以及放疗与系统性药物的结合 已成为治疗原发性肝癌肝内或肝外病灶的重要组成部分

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原发性肝癌诊疗规范之放射治疗

原发性肝癌的放射治疗

概述 肝癌的放疗指征 肝癌放疗的技术 放疗的并发症

放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之一 20世纪90年代以前，由于放疗的效果差，且对肝脏损伤也 大，因此HCC患者较少进行放疗 90年代中期之后，现代精确放疗技术的发展，出现了三维 适形放疗(3DCRT)、调强适形放疗(IMRT)和立体定向放 疗(SBRT)等技术。为放疗治疗肝癌提供了新的机会

国内、外学者已经陆续报告采用现代精确放疗技术治疗不能 手术切除、经过选择的HCC患者，放疗后3年生存率可达25% ~30%

一般认为，下述肝癌患者可考虑放疗： 肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除 或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除 或患者拒绝手术 另外, 对已发生远处转移的患者有时可行姑息治疗，以控 制疼痛或缓解压迫等

主要适用于下列情况： 一般情况好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A级，单 个病灶 手术后有残留病灶者 需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝 门的梗阻，门静脉和肝静脉的瘤栓

远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移及骨 转移，可减轻患者的症状，改善生活质量

作为肝癌综合治疗的重要手段，放疗的适应证如下： 限于肝内HCC:放疗联合肝动脉介入治疗，提高有效率和生 存率 HCC伴癌栓：对于外科或介入治疗后出现的癌

栓以及原发灶 的癌栓放疗可延长患者生存 HCC伴淋巴结转移：延长淋巴结转移患者的生存期 HCC肾上腺转移：缓解肾上腺转移患者出现的症状 HCC骨转移：缓解骨转移患者的症状，提高生存质量 ICC:延长切除术后切缘阳性和不能切除ICC患者的生存期

上述对肝癌的放疗，大多属于姑息性手段针对上述临床情况的其它疗法，也未能显示有更好的疗效 和更强的循证医学证据

因此目前放疗仍然是可供选择的治疗方法之一，特别是针对肝 外的转移病灶

大分割照射，如每次5Gy,每周照射3次，总剂量50Gy,对 肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大 常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量 50-62 Gy,正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制

哪种分割方法更好？还需进一步的临床实践和研究比较；但是对需要在短期缓解 临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较 快，症状改善明显 对需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗

放疗技术： 剂量学比较的结果显示，与3DCRT比较，IMRT放疗的靶区剂 量适形性更好，且正常肝脏的受照剂量减小 因此一般先用3DCRT技术; 如果达不到剂量学的要求，则用 IMRT技术 IMRT更适用于下述患者： 肝癌体积较大以致正常肝受到较大剂量照射 或患者的肝硬化严重，不能耐受大剂量照射时

呼吸的控制：建议使用呼吸控制技术。如主动呼吸控制调节器(active breath coordinator,ABC)以限制肿瘤在放疗中的运动， 从而减少对正常肝脏的放射剂量

靶区定位： 大体肿瘤的范围(GTV):采用CT和MRI图像融合技术，结 合TACE后的碘油沉积来确定 临床肿瘤体积(CTV):为GTV外加5 ~10 mm 计划体积(PTV):在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定

目前, 有些学者主张在实施放疗前先进行2次TACE,间歇3 ~6周后，再重新评估是否需要进一步放射治疗。这种方案 可能具有以下好处： 发现和治疗小的肝癌病灶 肿瘤靶区的认定 完成放疗计划实施前的验证

可能推迟肝内的局部播散，延缓肝内出现播散的时间

急性期(放疗期间)毒副作用主要包括： 厌食、恶心、呕吐，较严重的有上消化道出血 急性肝功能损害：胆红素升高，血清ALT 升高 骨髓抑制 急性肝损伤往往可逆、易修复

放疗的后期(4个月内)损伤主要是放射诱导的肝病(RILD),临床表现和诊断标准如下： 已接受过肝脏高剂量的放疗 在放疗结束后发生 临床表现有两种： 典型的RILD:发病快，短期内迅速出现大量腹

水和肝脏肿大， 伴AKP>正常值的2倍，或ALT>正常值的5倍 非典型RILD:仅有肝脏功能的损伤，没有肝脏肿大和腹水 能排除肝肿瘤发展造成的临床症状和肝功能损害

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