信息披露公告格式第21号 - 上市公司募集资金年度存放与使用情况的专项报告格式

深圳证券交易所上市公司信息披露公告格式第21号 上市公司募集资金年度存放与使用情况的专项报告格式

证券代码：

证券简称：

公告编号：

XXXXXX股份有限公司董事会关于募集资金年度存放与使用情况的专项报告

本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。 董事XXX、XXX因 （具体和明确的理由）不能保证公告内容真实、准确、 完整。

一、募集资金基本情况

说明扣除发行费用后的实际募集资金金额、资金到账时间、以前年度已使用金额、本年度使用金额及当前余额。

二、募集资金存放和管理情况

说明《募集资金管理制度》的制定和执行情况，包括募集资金在各银行账户的存储情况，公司与保荐机构及商业银行签订募集资金三方监管协议的时间、与三方监管协议范本是否存在重大差异，三方监管协议的履行情况及存在的问题。

三、本年度募集资金的实际使用情况

公司应在“募集资金使用情况对照表”（见附件1）中，说明本年度与募集资金使用相关的以下内容：

1．募集资金投资项目资金使用情况。分项目说明募集资金承诺投资项目和

超

募资金投向的承诺投资总额、调整后投资总额、本年度投入金额、截至期末累计投入金额、截至期末投资进度、项目达到预定可使用状态日期、本年度实现的效益、是否达到预计效益及项目可行性是否发生重大变化等。

募投项目出现以下情形的，应披露有关情况及拟采取的措施：（1）募投项目年度实际使用募集资金与最近一次披露的募集资金当年预计使用金额差异超过30%；（2）募投项目涉及的市场环境发生重大变化的；（3）募投项目搁臵时间

超过一年的；（4）募投项目超过最近一次募集资金投资计划的完成期限且募集资金投入金额未达到相关计划金额50%的；（5）募投项目决定终止的；（6）其他异常情形。

募集资金投资项目无法单独核算效益的，应说明原因，并就该投资项目对公司财务状况、经营业绩的影响作定性分析。

2．募集资金投资项目的实施地点、实施方式变更情况。募集资金投资项目的实施地点、实施方式发生变更的，应当说明变动原因、决策程序和信息披露情况等。

3．募集资金投资项目先期投入及臵换情况。公司以募集资金臵换预先已投入募集资金投资项目的自筹资金的，应说明先期投入的金额、用募集资金臵换先期投入的金额、时间和履行的决策程序。

4．用闲臵募集资金暂时补充流动资金情况。公司以闲臵募集资金暂时补充流动资金的，应说明决策程序、批准使用金额、起止时间、实际使用金额、募集资金是否如期归还等内容。

5．节余募集资金使用情况。公司将募集资金投资项目节余资金用于其他募集资金投资项目或非募集资金投资项目的，应分别说明节余资金来源、履行的审批程序及披露情况。

6.超募资金使用情况。应说明超募资金的总金额、决策程序、使用计划、已使用金额及具体用项。

7.尚未使用的募集资金用途及去向。 8．募集资金使用的其他情况。

四、变更募集资金投资项目的资金使用情况

1．募集资金投资项目发生变更的，应在“变更募集资金投资项目情况表”（见附件2）中说明变更后的项目、对应的原项目、变更后项目拟投入募集资金总额、本年度实际投入金额、实际累计投入金额、投资进度、项目达到预定可使用状态日期、本年度实现的效益、是否达到预计效益及变更后的项目可行性是否发生重大变化及项目变更的原因、决策程序、信息披露情况等。

未达到计划进度及变更后的项目可行性发生重大变化的，应当解释原因。 变更后的募集资金投资项目无法单独核算效益的，应说明原因，并就该投资

项

目对公司财务状况、经营业绩的影响作定性分析。

2．募集资金投资项目已对外转让或臵换的（募集资金投资项目对外转让或臵换作为重大资产重组方案组成部分的情况除外），应单独说明在对外转让或臵换前使用募集资金投资该项目的金额，投资项目完工程度和实现效益，转让或臵换的定价依据及相关收益，转让价款收取和使用情况，换入资产的运行情况（至少应当包括资产权属变更情况、资产账面价值变化情况、生产经营情况和效益贡献情况）。

五、募集资金使用及披露中存在的问题

1.说明公司已披露的募集资金使用相关信息是否存在未及时、真实、准确、完整披露的情况。

2.说明募集资金存放、使用、管理及披露是否存在违规情形。存在违规情形的，应说明违规的时间、发生原因、涉及金额及整改措施。

六、公司存在两次以上融资且当年存在募集资金运用的，应在专项报告分别说明。

XXXXXX股份有限公司董事会

年 月 日

附表1：募集资金使用情况对照表

募集资金总额 报告期内变更用途的募集资金总额 累计变更用途的募集资金总额 累计变更用途的募集资金总额比例 本年度投入募集资金总额 已累计投入募集资金总额 目本年度是否项目可行性是到实现的达到否发生重大变定效益 预计化 使效益 状日是否募集调整本年截至截至期末项已变资金后投度投期末投资进度达承诺投资项更项承诺资总入金累计（%）(3)预目和超募资目（含投资额（1） 额 投入＝可金投向 部分总额 金额(2)/(1) 用变更） (2) 态期 承诺投资项 目 1. … 承诺投资项 目小计 超募资金投 向 1. … - - - - - - - - 归还银行贷- 款（如有） 补充流动资- 金（如有） … 超募资金投 向小计 合计 未达到计划进度或预计收益的情况 和原因（分具体项目） 项目可行性 发生重大变化的情况说明 超募资金的金额、用途及 使用进展情况 募集资金投资项目实施 地点变更情况 募集资金投资项目实施 方式调整情况 募集资金投资项目先期 投入及臵换情况 用闲臵募集资金暂时补 充流动资金情况 项目实施出现募集资金 结余的金额及原因 尚未使用的募集资金用 途及去向 募集资金使用及披露中 存在的问题或其他情况

附表2：变更募集资金投资项目情况表

单位：万元

对应的变更后原承诺的项目 项目 变更后项目拟投入募集资金截至期项目达到本年度截至期末投变更后的项目末实际预定可使本年度实是否达到实际投资进度（%）可行性是否发累计投用状态日现的效益 预计效益 入金额 (3)=(2)/(1) 生重大变化 入金额期 总额（1） 合计 - (2) - - - - 变更原因、决策程序及信息披露情况说明（分具 体项目） 未达到计划进度或预计收益的情况和原因（分具 体项目） 变更后的项目可行性发生重大变化的情况说明 注：“本年度实现的效益”的计算口径、计算方法应与承诺效益的计算口径、计算方法一致。

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