区医疗保障局推动医保基金安全监管工作计划

区医疗保障局推动医保基金安全监管工作计划

xxxx年，xx区医疗保障局以医保建设提升年为抓手，持续落实公平统一的政策制度，强化推进基金监管、经办服务和队伍建设。

一、明责任，勇担当，彰显疫情防控医保力量

（一）迅速做好医疗救治保障工作。xx区因新冠肺炎疫情实施封闭管理期间，严格执行“两个确保”，解决医疗机构、患者后顾之忧。协调解决xx名有传染风险的尿毒症患者血透替代项目治疗后的医保报销问题，报销费用xx.xx万元。

（二）多线打通代配药品绿色通道。组建全市首个以执业药师为主的专业志愿服务队，引入宁波云医院平台，联合四明大药房，“线上+线下”打通封控区群众区内外代配药通道。临时封闭管理期间累计出动志愿者xxx余人次，代配药品xxxx 份，垫付购药资金x.x万元，宁波云医院药品订单数超xxxx单。xx医保志愿服务队获评区第一批抗疫先进团队，x名志愿者获评xxxx年度xx区新时代文明实践优秀志愿者。

（三）全面做好经办服务优化工作。充分发挥“最多跑一次”改革成果，全面推行“不见面”办理，窗口暂停期间处理网上推送办件xxx件、接听电话等咨询xxxx人次。临时取消行动不便慢性患者代配药备案手续，延长城乡居民健康体检时间，允许医保未缴补缴、退休延期办理。

（四）助力做好社区志愿服务工作。协助总浦桥社区开展疫情防控工作，在社区“小门”管理值守、商铺按规营业、全员核酸检测等工作中主动靠前、勇于担当。x名同志支援蛟川街道一线抗疫并获评区抗疫先进个人。

　　二、高标准，优服务，打造“便捷医保”服务品牌

（一）全线推进“线上办”，打造“智慧医保”。大力推进医保经办政务服务事项清单、办事指南迭代升级，政务x.x平台医保经办清单事项全面实现“网上办”“掌上办”，全年“网（掌）上办理”xx.xx万件，政务服务x.x事项“一网通办率”持续提升。全力推进医保电子凭证，区内定点医药机构支持使用率达xxx%，参保人员激活率达xx.xx%，结算率达xx.xx%。医疗服务项目、药品、医用耗材等xx项医疗保障信息业务编码标准完成贯标落地。

（二）多元服务“贴心办”，打造“身边医保”。健全区、镇（街道）、村（社区）三级经办体系，推动医疗费用报销等xx项经办服务下沉，实现办事点到镇（街道）、联络员到村（社区），构建xx分钟医保服务圈。实行周六预约服务，不断提升群众办事便捷性，全年共办理业务xxx余件。全新打造社保医保关联业务联办模式，实现关联业务“一站式”经办。与区总工会建立两部门联系机制，扫除参保人员工会医疗互助保障报销“多跑”障碍。顺利接收贵驷街道医保相关社会事务移交，实现服务标准一体化。开展医保集中宣传月活动，开通“xx号”医保专栏，以微视频、“云培训”、线上知识竞答、现场宣传等多种形式解读医保政策、曝光典型案例。

（三）问题导向“重点办”，打造“满意医保”。常态长效开展“三服务”活动、“三为”专题实践活动，局领导带队赴基层镇（街）、两定机构和有关单位，开展政策宣讲、任务对接、工作协调、新政落地等近xx次专题走访调研，顺利推进各项工作落实。建立问题及时发现有效解决闭环机制，切实解决堵点难点问题，目前已完成问题整改xx项。开展“七一”、春节、高额医疗费用困难人员走访慰问活动，常态送温暖、问疾苦、解难题。

三、保精准，惠民生，担起共同富裕医保重任

（一）狠抓制度保障。落实大病保险对困难群众倾斜政策，扩大大病保险合规医疗费范围，提高城乡居民大病保险、大病特殊药品的报销比例，其中医疗救助对象的大病保险起付线从原来的x.x万元降至x万元，支付比例不低于xx%，取消大病保险封顶线。xx月底，我区城镇职工医保、城乡居民医保参保人数分别为xx.xx、xx.xx万人，基本医疗保险户籍参保率达xx.xx%。全年大病保险理赔xxxx人次，补偿金额xxx.xx万元；医疗救助xxxxx人次，救助金额xxx.x万元；重特大疾病补充保险理赔xxxx人次，补偿金额xxx.x万元。符合条件的贫困人口资助参保率、医疗救助政策落实率实现“两个xxx%”。

（二）关注重点群体。建立困难人员信息共享、动态管理机制，确保困难人员应保尽保、应救尽救。建立高额医疗费用预警机制，联合民政、残联等部门和公益慈善等机构力量，形成困难人员救助合力。全年成功化解xx名xxxx年度个人负担超过x万元的困难人员的高额医疗费用。联合区慈善总会建立“镇医保爱心基金”，计划对个人医疗费用负担较重的困难人员开展爱心慰问。启动长期护理保险试点，区内已有x家长期护理保险护理服务试点机构，首批共xx人通过申请。

（三）畅通融入通道。完善适应新型就业形态的参保缴费政策，打通非本市户籍的劳动年龄段内人员、x-x周岁婴幼儿参加本市基本医疗保险渠道。扩大本区跨省异地就医直接结算定点医疗机构开通范围，目前已达xx家，超过区内定点医疗机构的xx%。逐步简化异地就医备案手续，实现省内异地就医免备案，省外开通线上无转诊证明自主备案即时生效渠道。

四、强基础，严落实，深化医保领域各项改革

（一）加快落实市级统筹。xxxx年x月起，职工医保年度调整为自然年度，职工医保、城乡居民医保年度完成一致。推进落实机关子女医疗统筹并轨至城乡居民医保，体现公平公正。xxxx医保年度城乡居民A、B档合并为成年居民档，城乡差距进一步缩小。

（二）严格落实集中招采。积极落实药械集中招采政策，落实国家局部分高值医用耗材医院采购数据填报、省第二批医用耗材带量采购、第一批部分医用耗材市级集中带量采购、国家局第四、五、六批药品集中招采约定量审核、省第二批药品集中招采购销协议续签等工作。专题走访区内x家医共体医院，出台我区药械集中招采相关工作要求。

（三）积极落实价格管理。积极落实医药服务价格调整，做好公立医疗机构xx项医疗服务项目价格调整，省局xx项新增医疗服务价格项目和市局调整冠脉介入、冠脉搭桥、髋关节等xx项医疗服务项目价格实施的前期准备工作。落实省第一批“互联网+”xx项医疗服务价格，其中“互联网复诊”纳入医保支付范围。落实省市xx项医疗服务价格调整和xx项医用材料纳入医保支付范围。收集xx家口腔医疗机构对医保历年个账支付种植牙新政、xx家公立医疗机构对中药饮片加成和普通中医门诊辨证论治项目收费等新政的意见建议，积极向上级部门反馈。

（四）全面推进支付改革。全面实施住院DRGs点数法付费，落实床日管理等配套办法，联合xx区、xx开发区医保局开展相关定点医疗机构DRGs付费业务专题培训，组织全区定点医疗机构开展按床日付费政策培训，建立区DRGs工作联络群，积极协调解决推进落实中存在的问题。

五、动真格，出实招，坚决守护医保基金安全

（一）健全监管体系，推进法治建设。持续完善依规监管，出台《关于持续强化医疗保障基金监管工作的意见》，制定《关于医保定点医药机构巡查制度》、《关于医保定点医药机构费用审核制度》，修订《医保日常巡查流程图》，进一步明确责任分工，凸显分级决策，理顺处理流程。

（二）强化日常监管，规范协议管理。严格医疗费用日常审核，全年借助医保智能审核平台核减定点医药机构违规医疗费用xxx.xx万元。严格新进医疗机构申请，年底区内定点医疗机构、定点零售药店分别达xx家、xxx家，xxxx余名医师纳入医保医师协议管理。坚持定点医药机构现场检查全覆盖，全年累计因违规查处解除协议x家，暂停定点医药机构医保结算服务xx家次，限期改正xx家次。继续调动社会监督力量，召开医疗保障基金社会监督员年度工作会议，邀请社会监督员分组参与定点医药机构现场检查xx余次。

（三）紧抓专项治理，强化打击力度。大力推进专项治理，委托第三方开展区内定点医疗机构医保基金“体检”行动，落实“三假”专项整治行动、规范使用中药饮片专项治理、三甲医院周边药店专项检查，开展区内定点医疗机构专项治理“回头看”自查自纠、使用医保基金自查自纠，联合开展公立医疗机构价格专项检查、夜查，共追回费用xxx余万元。委托第三方开展区内xxx余家医保定点零售药店视频监管，实现区内医保定点零售药店视频监控全覆盖。

　　六、强学习，重实绩，全面抓好干部队伍建设

（一）抓好党史学习教育。深入开展党史学习教育，制定局级实施方案和任务分解表，利用党组理论学习中心组、主题党日活动、“周二夜学”等平台，结合“学习强国”、“甬习云课堂”、“镇红云课堂”等线上平台，发动领导干部带头学、党员干部全面学、其他干部跟进学。

（二）营造奋勇争先氛围。搭建“一月医课”“一季医悟”学习交流平台，聚焦能力建设，组织精准培训。积极引导优秀干部向党组织靠拢，今年来已吸收入党积极分子x人，接收入党申请书x份。规范选人用人，强化正确导向，全年共提拔正科级干部x名。完善局志愿服务队伍，党员干部社区报到、平台注册全覆盖，今年来已结合职能组织志愿服务xx余次。

（三）强化清廉医保建设。全面落实党风廉政建设责任制，组织召开年度廉政会议，签收签订承诺书、告知书、责任状。领导干部带头开展部门及岗位廉政风险点排查和防控，堵住风险防控漏洞。汇编内部管理制度，强化制度落实，形成依章办事、民主决策的良好氛围。强化内控监管，明确局内控监管小组组长、成员和具体责任，进一步完善服务中心、基金中心内控制度。深刻认识巡察整改工作的重要性和紧迫性，全面统一思想、周密部署、扎实落实，问题整改完成率达到xxx%。

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