关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准

关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准(2012年12月修订)的通知 2013-06-14

珠人社〔2012〕332号

关于印发珠海市社会基本医疗保险

门诊特定病种认定及退出标准 (2012年12月修订)的通知

横琴新区社会事业局，各区（功能区）人力资源社会保障局，市社会保险基金管理中心，市社会保障（市民）卡管理中心，各门诊病种申报机构：

根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》（珠人社〔2010〕234号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准》予以印发，并提出以下意见，请遵照执行：

一、门诊病种申报机构

（一）珠海市人民医院。 （二）中山大学附属第五医院。 （三）广东省中医院珠海医院。 （四）珠海市妇幼保健院。 （五）珠海市第二人民医院。 （六）珠海市香洲区人民医院。 （七）遵义医学院第五附属医院。 （八）珠海市斗门区侨立中医院。 （九）珠海市金湾区三灶医院。

（十）珠海市结核病防治所（限结核病）。

（十一）珠海市慢性病防治站（限精神类疾病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮）。

（十二）珠海白云康复医院（限精神类疾病）。 （十三）珠海慈爱精神康复医院（限精神类疾病）。 二、门诊病种资料要求

（一）门诊病种认定涉及的市内检查检验资料以申报机构的检查检验结果为准（骨关节和骨骺损伤病种除外），申报机构间的检查检验结果可互

认；市外检查检验资料以当地医疗保险定点二级（含）以上医院的检查检验结果为准。

（二）门诊病种申报机构的检查检验资料应实行信息化管理，并与市社会保险经办机构联网。

（三）参保人所患的门诊病种在退出时，需重新认定的，所提供的该病种病历、检查检验等相关就医资料可前溯至退出期满前半年。 三、门诊病种费用支付

（一）中额费用病种的医疗费用自病种审核通过之日起按规定予以支付。

（二）高额费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的，医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。

（三）未成年人除骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。

（四）参保人所患恶性肿瘤（含恶性血液病，下同）病种退出后重新认定的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付，自病种审核通过社保年度起第三个社保年度结束后再次退出。

（五）患恶性肿瘤的参保人，在公立医院门诊发生的放、化疗费用，经核准后计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用，支付比例按门诊高

额病种报销规定执行。恶性肿瘤门诊放、化疗费用支付与恶性肿瘤病种认定、退出不挂钩。

四、门诊病种定点服务变更

参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料到市社会保险经办机构变更其所选病种结算机构：

（一）工作单位或住址变动。

（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊。

（三）所选病种结算机构被暂停医疗保险服务或被取消医疗保险定点资格。

五、非门诊病种结算机构购药检查

参保人所选的门诊病种结算机构无相应药品或检查治疗项目，须到市内其他医疗保险定点医药机构购药或检查治疗的，可凭门诊病种结算机构出具的证明，到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。

六、血友病病种待遇

（一）未成年人医疗保险“血友病”病种限额从每社保年度10000元提高至每社保年度40000元（含自付部分），支付比例不变。

（二）未成年“血友病”病种人员成年后继续按规定参加本市社会基本医疗保险的，其病种待遇按未成年人“血友病”病种的限额和支付比例由

其所参险种的统筹基金支付。

（三）对未经过未成年人医疗保险“血友病”病种认定的“血友病”成年参保人，提供相关病历及近两年相关检查治疗资料，由两名相关病种专家签名确认，经市社会保险经办机构核准后，其病种待遇按未成年人“血友病”病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

七、重型β-地中海贫血病种待遇

（一）未成年人医疗保险“重型β-地中海贫血”病种限额从每社保年度10000元提高至每社保年度25000元（含自付部分），支付比例不变。

（二）未成年“重型β-地中海贫血” 病种人员成年后继续按规定参加本市社会基本医疗保险的，其病种待遇按未成年人“重型β-地中海贫血” 病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

（三）对未经过未成年人医疗保险“重型β-地中海贫血”病种认定的“重型β-地中海贫血”成年参保人，提供相关病历及近两年检查治疗资料，由两名相关病种专家签名确认，经市社会保险经办机构核准后，其病种待遇按未成年人“重型β-地中海贫血” 病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。

八、门诊病种退出特殊规定

（一）恶性肿瘤病种达到退出期限，出现带瘤生存、转移或乳腺癌、前列腺癌需继续内分泌治疗等情形的，可提供相关病历及检查治疗资料，经

市社会保险经办机构核准后，重新按恶性肿瘤病种进行管理。其他病种达到退出期限须继续治疗的，由两名相关病种专家签名确认，提供相关病历及检查治疗资料（所提供资料可前溯至退出期满前半年），经市社会保险经办机构核准后，继续按相应病种管理。

（二）恶性肿瘤（各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌除外）病种自退出之日起，在5个社保年度内（含）继续按以下规定享受待遇：

1．职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人按中额病种人员进行管理，享受中额双病种待遇，不设病种药品目录，所需费用由参保人所参险种统筹基金支付。

2．未成年人医疗保险参保人因该疾病所发生的门诊核准医疗费用，由未成年人医疗保险基金支付60%，每社保年度支付限额为5000元（含自付部分）。

（三）参保人所患的门诊病种被退出后，出现再发、复发或退出后病情仍然符合认定标准等情形的，可重新申请认定。

九、本通知自2013年1月1日起执行。《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》（珠人社〔2010〕234号）、《关于进一步明确恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》（珠人社〔2011〕82号）、《关于未成年人医疗保险恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》（珠人社〔2011〕129号）同时废止。此前相关规定与本通知不一致的，以本通知

为准。

珠海市人力资源和社会保障局

2012年12月26日

珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准（2012年12月修订）

职工医疗保险部分

一、结核病（活动型）

（一）肺结核

符合第1～3项中任1项；或符合第4项和5、6、7任一项；或符合第4、8、9项；或符合第5～9项中任3项：

1．痰涂片抗酸染色（萋-尼氏染色法）显微镜检查阳性或/和痰培养结核分支杆菌生长阳性。

2．支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生长阳性。

3．支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。 4．典型肺结核临床症状或胸部影像学表现。 5．抗结核治疗有效。

6．临床可排除其他非结核性肺部疾患。

7．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或≥15mm；或血清抗结核抗体阳性。

8．痰结核菌PCR加探针检测呈阳性。

9．肺外组织病理证实结核病变。 （二）肺外结核

符合第1项；或符合第2项及5、6、8、10至少一项；或第3～9项中任3项：

1．肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。 2．典型的肺外器官结核临床症状或影像学表现。 3．肺外器官结核菌PCR加探针检测呈阳性。 4．同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。

5．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或≥15mm；或血清抗结核抗体阳性。

6．抗结核治疗有效。

7．结核病接触史或肺结核病史。

8．腔液腺苷脱氢酶（ADA）＞45u/L、腔液ADA/血清ADA比值＞1。 9．临床可排除其他非结核性疾患。

10．腔液常规及生化检查符合结核性渗出液改变。

常见的肺外结核有：结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。

退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

二、慢性阻塞性肺疾病

同时符合（一）、（二），或同时符合（一）、（三）： （一）有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状以及COPD危险因素接触史。 （二）肺功能检查：使用支气管扩张剂后FEV1/ FVC<70%及FEV1<80%预计值。

（三）不能耐受肺功能检查者，需同时符合下述1、2两项： 1．胸部影像学检查提示肺气肿直接或间接征象。 2．血气分析报告（下述2项之一）：

（1）PaO2（氧分压）<60mmHg，伴或不伴有PaCO2（二氧化碳分压）＞50 mmHg。或吸氧条件下PaO2（氧分压）＞60mmHg，伴有PaCO2（二氧化碳分压）＞50 mmHg。

（2）吸氧条件下氧合指数<300 mmHg（氧合指数= PaO2/Fi O2）。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。

三、高血压（合并靶器官损害）

六、心肌疾病

（一）扩张型心肌病

同时符合以下2项，且除外各种病因明确的器质性心脏病： 1．胸部X线：心影增大，心胸比＞50％，肺淤血。

2．至少2次不同日期以上超声心动图：心腔扩大，以左心室扩大显著，室壁运动普遍减弱。

（二）肥厚型心肌病

同时符合以下1、2，或同时符合1、3：

1．排除高血压、主动脉瓣狭窄、先天性心血管病等。

2．至少2次不同日期以上超声心动图：显示室间隔的非对称性肥厚。舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3。心肌肥厚也可以局限于心尖部。

3．心导管检查和心血管造影：左心室舒张末期压上升。有梗阻者在左心室腔与流出道间有收缩期压差，心室造影显示左心室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状。

（三）特异性心肌病

有明确病因，如缺血性心肌病，酒精性心肌病，同时符合以下2项：

1．胸部X线：心影增大，心胸比＞50％，肺淤血。

2．至少2次不同日期以上超声心动图：心室腔扩大，室壁运动普遍减弱。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

七、慢性心力衰竭

符合美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级（含Ⅱ级）以上，或心力衰竭分期达C、D期。需要提供近半年有关基础心脏病和心力衰竭的症状、体征、检查及诊断治疗的门诊、住院治疗的详细完整的病历资料，且符合以下4项之一：

（一）左心室射血分数（EF）：超声心动图、放射性核素、左心室造影检查EF＜0.40（任1项，若采用超声心动图测量EF，应有2次不同日期以上的检查结果）。

（二）X线胸片：心脏明显增大（心胸比＞0.5），同时伴典型肺淤血或肺水肿表现。

（三）有创性血流动力学检查：肺小动脉楔压（PCWP）≥18mmHg或/和心脏指数（CI）＜2.5L/min.m2。

（四）心脏再同步化治疗（CRT）后。

八、心律失常

凭出院小结及心电图或动态心电图检查结果认定：

（一）原有基础心脏疾病，发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速。常见基础心脏疾病（任1项）：冠心病（含心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等），心肌病（含特异性心肌病），心肌炎，高血压，风湿性心瓣膜病，先天性心血管病，慢性肺源性心脏病等。

（二）发生下列心律失常（任1项）：

1．慢性心房颤动（含心房扑动）：至少2次间隔≥3个月的心电图显示心房颤动（含心房扑动）。

2．持续性室性心动过速。 3．心室颤动或心脏骤停幸存者。

4．植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。

九、慢性肾脏病

符合（二）或（三）或（四），可伴有或不伴有（一）：

（一）临床表现：浮肿、高血压、贫血、纳差、乏力、夜尿多等症状≥

3个月。

（二）尿液检查（符合以下3项之一，每项至少有3次不同日期的检查结果，且间隔≥3个月）：

1．尿蛋白定性“+”以上或尿蛋白/尿肌酐＞200mg/dl。 2．血尿：尿检中红细胞≥3个/HP，尿检异常红细胞﹥80%。 3．尿渗透压持续性＜600mOsm/Kg H2O（要求12小时禁水）。 （三）肾功能检查（至少有3次不同日期的检查结果，且间隔≥3个月）：男性＞133 μmol/L、女性＞106 μmol/L（苦味酶法）或男性＞115μmol/L、女性＞85μmol/L（肌氨酸氧化酶法）。

（四）肾脏病理学有慢性改变证据（如：肾小管间质纤维化，肾小球萎缩、塌陷等）。

备注：1.检查检验项目须提供近2年资料（肾脏病理学慢性改变证据除外）。2.糖尿病并发的肾脏病不再另行认定慢性肾脏病病种。

十、脑血管病

（一）脑梗死（含脑血栓形成和脑栓塞） 同时符合以下2项：

1．头颅计算机断层扫描（CT）或头颅磁共振（MRI）检查

发现梗死灶。

2．发病时有局灶性神经功能缺损的症状或体征。

（二）脑出血（含脑出血和蛛网膜下腔出血）

同时符合1、3或同时符合2、3，须排除外伤性因素引起： 1．头颅CT或头颅MRI检查发现出血灶。 2．腰穿证实蛛网膜下腔出血。

3．出现局灶性神经功能缺损症状或体征。

退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。

十一、糖尿病

在排除急性感染、创伤或其他应激情况下，同时符合（一）、（二）或符合（一）、（三）：

（一）同时符合1～3中任2项或至少有2次不同日期的血浆血糖符合其中任1项：

1．空腹血糖≥7mmol/L （126mg/dl）。

2．餐后2小时（或随机） 血糖≥11.1 mmol/L （200mg/dl）。

项至少持续6周。

（一）晨僵 关节及其周围晨僵持续至少1小时。 （二）3个或3个以上关节区的关节炎。

（三）手关节炎 腕、掌指、近端指间关节中，至少一个区域肿胀。 （四）对称性关节炎 同时累及左右两侧相同的关节区。

（五）类风湿结节 位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节。 （六）血清类风湿因子阳性或抗CCP阳性。

（七）X线改变 前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，包括骨侵蚀或关节局限性脱钙。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

十八、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）

同时符合以下4项： （一）慢性进程。

（二）表现肌无力或肌萎缩，伴或不伴有肌束震颤。 （三）上下运动神经元受累征象，无感觉障碍。

（四）典型神经源性改变肌电图（近2年资料）。

十九、强直性脊柱炎

符合放射学标准和1项（或1项以上）临床标准者。 （一）临床标准：

1．腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 2．腰椎额状面和矢状面活动受限。

3．胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

（二）放射学标准（近2年资料）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

备注：骶髂关节X线改变。0级：正常骶髂关节； I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎； II级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）；III级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）；IV级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。

二十、癫痫

同时符合（一）、（二）或符合（三）：

（一）发作时的临床表现为反复发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。

（二）抗癫痫治疗有效（提供治疗时间3个月以上的相关病历及治疗资料）。

（三）脑电图特征（近2年资料） 脑电图是诊断癫痫重要的客观指标之一。发作期脑电图有明确的痫性放电，发作间期脑电图部分患者有痫性放电。

退出：自病种认定之日起第4个社保年度结束后退出。

二十一、慢性肝炎（中度及以上）

符合（一）、（二）、（三），或符合（一）、（四），或符合（一）、（五），或符合（一）、（六）：

（一）慢性肝炎病史≥6个月。

（二）临床症状、体征：可反复出现乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区不适或黄疸等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，肝区叩击痛阳性。

（三）以下生化指标之一：

1．血清ALT大于正常2倍以上（至少2次不同日期、间隔大于1个月的检验结果）或治疗间隔1个月血清ALT仍异常者。

2．总胆红素≥正常2倍以上。 3．白蛋白﹤35g。 4．凝血酶原活动度﹤70%。

5．胆碱酯酶≤5400u/L（酶法，正常参考值：5400～12000 u/L）。（采用金标法的，胆碱酯酶＜30 u/L，正常参考值：30～80u/L）。

6．电泳γ球蛋白＞21％。

（四）B超检查：可见肝内光点回声增粗，且肝脏或脾脏轻度肿大。 （五）肝组织病理学检查：≥G2或≥S2。 （六）HCVRNA阳性或≥500IU/ml。

退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出（其中肝组织病理学检查≥G2或≥S2的自病种认定之日起第6个社保年度结束后退出）。

备注：检查检验项目须提供近2年资料。

二十二、克罗恩病

符合以下（一）、（二）、（三）及（四）、（五）、（六）之一，或符合（四）及（一）、（二）、（三）中的2项，须先排除有关疾病，尤其肠结核。肠镜为必须检查项目（近2年资料）。

（一）非连续性或区域性肠道病变。

（二）肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。 （三）全层性炎症性肠道病变，伴有肿块或狭窄。 （四）粘膜组织学检查，以下8项符合其中3项： 1．非干酪性肉芽肿。 2．阿弗他溃疡。 3．裂隙状溃疡。

4．固有膜慢性炎性细胞浸润、腺窝底部和粘膜下层淋巴细胞聚集。 5．粘膜下层增宽。 6．淋巴管扩张。 7．神经节炎。

8．隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。 （五）裂沟或瘘管。

（六）肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。

⑦食欲下降。

（四）分裂情感性精神病

同时符合分裂症和心境障碍之躁狂或抑郁发作的症状标准。 （五）强迫症

具有下列2组症状之一或者混合出现至少超过3个月，并可反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效，社会功能受损，其Yale-Brown强迫症状量表曾≥16 分，曾使用足量的≥3种不同化学结构抗强迫药物,每种药物使用≥8周，疗效不明显（提供相关病历及治疗资料），回顾性评分Yale-Brown表减分率≤25%：

1．以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。

2．以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等。 退出（精神类疾病）：自病种认定之日起第5个社保年度结束后退出。

二十五、骨髓纤维化

符合（五）加其他任2项： （一）脾明显肿大。

（二）外周血象出现幼稚粒细胞或/和有核红细胞，有数量不一的泪滴

状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。

（三）骨髓多次“干抽”或呈“增生低下”。 （四）脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。 （五）骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。

二十六、再生障碍性贫血

同时符合以下3项：

（一）全血细胞减少，网织红细胞比例减少，淋巴细胞比例相对增高。 （二）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少，脂肪组织增加。

（三）除外引起全血细胞减少的其他疾病。 备注：检查检验项目须提供近2年资料。

二十七、肝硬化（失代偿期）

符合条件（一）至（四），或符合（三）、（五），或符合（三）、（六）： （一）有关病史：乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染，长期大量饮酒，非酒精性脂肪性肝炎，胆汁淤积，肝静脉回流受阻（慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征，肝小静脉闭塞病），遗传代谢性疾病（肝豆状核变性、血色病、a1－抗胰蛋白酶缺乏症等），长期接触工业毒物或药物，自身免疫性肝炎，血吸虫感染等。

（二）门静脉高压 符合以下3项之一：

1．门体侧支循环开放：食道胃底静脉曲张（X线、内镜、CT）或痔核或腹壁静脉扩张。

2．脾肿大及脾功能亢进：红细胞、白细胞同时减少或血小板减少，出血倾向及贫血。

3．腹水：腹胀，移动性浊音阳性或影像学提示有腹水者。 （三）肝功能试验指标异常 符合以下6项之一：

1．ALT、AST、 GGT、ALP其中2项（含2项）以上高于正常值上限。 2．白蛋白﹤35g/L，或球蛋白升高、白蛋白/球蛋白﹤1。 3．凝血酶原时间延长。 4．总胆红素升高。

5．透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC－Ⅲ）、Ⅳ型胶原（IV－C）、层连蛋白（LN）其中2项（含2项）以上升高。

6．总胆固醇（酯）降低。

（四）B超、CT、MRI提示肝硬化改变。 （五）肝组织病理学检查：≥S4。 （六）腹腔镜下有肝硬化表现。

备注：检查检验项目须提供近2年资料（脾切除术者肝功能试验指标可提供术前资料）。

二十八、慢性肾功能衰竭

同时符合（一）、（二）：

（一）慢性肾脏病史≥1年。病史不足1年的，须提供以下资料： 1．置管造瘘的手术记录。

2．连续腹膜透析或血液透析治疗＞3个月的资料。

（二）Scr≥442μmol/L（至少2次不同日期、间隔大于3月的检验结果，近2年资料）。

二十九、恶性肿瘤（含恶性血液病）

（一）恶性肿瘤（含脑胶质瘤2级及以上） 凭以下2项之一认定： 1．病理诊断报告。

2．没有病理诊断的应附相关病历资料及临床诊断报告，包括影像学和/或肿瘤标记物报告（须两位病种专家确认诊断）。

退出：各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌自确诊之日起第2个社保年度结束后退出；其余恶性肿瘤自确诊之日起第3个社保年度结束后退出。

（二）恶性血液病 1．急性白血病 根据骨髓报告结果。

2．慢性骨髓增生性疾病 （1）慢性髓系白血病（CML）

根据骨髓报告结果。 （2）真性红细胞增多症

①、②必备，加③～⑤中任1项或加⑥～⑨中任2项： ①治疗前红细胞量大于正常平均值的25％，或红细胞计数男＞6.5×1012/L，女＞6.0×1012/L，或血红蛋白量男＞185g/L，女＞165g/L。

②无继发性红细胞增多的原因存在，动脉血氧饱和度≥92%。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/se42.html