十二指肠溃疡出血临床路径

十二指肠溃疡出血临床路径

十二指肠溃疡出血临床路径

（2011年版）

一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。

（二）诊断依据。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.胃肠病学杂志译文，2010，15(6)：348–52）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）(2009年杭州)（《中华消化内镜杂志》2009,26(9)：449–52）。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。 2.有呕血和/或黑便。

3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113.胃肠病学杂志译文，2010，15(6)：348-52）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）(2009年杭州)（《中华消化

内镜杂志》 2009,26(9)：449–52）。

1.维持生命体征平稳。

2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。

3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。

（四）标准住院日为7–8天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。

2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查； （3）胸片、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）腹部CT（增强）； （2）超声胃镜；

（3）幽门螺旋杆菌检测。 （七）治疗方案和药物选择。

1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。

2.必要时置入胃管、心电监护。 3.下列患者应考虑输血治疗：

（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg； （2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽；

（3）心率>120次/分。 4.抑酸药物。

（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。

（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。 5.内镜检查。

（1）经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。

（2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

6.住院期间止血后处理。

（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。 （2）血止后24–48小时可逐步恢复进食。 7.出院后处理。

（1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周，或H2受体阻断剂8周。

（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10–14天）。

（3）黏膜保护。

（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。 （八）出院标准。 1.活动性出血已止。

2.已经开始进食，一般情况良好。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。

1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。

2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。

3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。

4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

二、十二指肠溃疡出血临床路径表单（轻中度）

适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–8日

时间 住院第3天（转入第1天） □ 活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 □ 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 □ 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 □ 恢复患者既往基础用药 □ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 □ 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 既往用药 □ 开始进流食（出血已止者） □ 静脉输液 NS 100ml+耐信 40mg ivgtt bid 平衡液 1000ml ivgtt qd 5%GNS 500ml +VitC 2.0 ivgtt qd □ 抗幽门螺杆菌治疗 耐信 20mg bid 克拉霉素 0.5 bid 阿莫西林 1.0 bid 果胶铋 2# tid 临时医嘱： □ NS 10ml +青霉素钠 80u 皮试 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者饮食 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

日期 住院第4天 □ 上级医师查房，评估病情变化 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 □ 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 □ 根据一般状况和进食情况决定能否出院 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食、半流食 □ 耐信 20mg bid 克拉霉素 0.5 bid 阿莫西林 1.0 bid 果胶铋 2# tid 临时医嘱： □ □ 血常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质 住院第5天 （出院日） □ 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 出院医嘱： □ 口服PPI/H2RA （总疗程6–8周） □ 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10–14天） □ 粘膜保护剂 □ 定期门诊随访 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 调整生活方式 □ 观察患者情况 主要 □ 心理与生活护理 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2.

十二指肠球部溃疡并出血路径（重度）

时间 住院第3天 □ 仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 □ 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 □ 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 □ 恢复患者既往基础用药 □ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 □ 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 既往用药 □ 开始进流食（出血已止者） □ 静脉输液 □ 心电血氧监护（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 记24小时出入量 临时医嘱： □ NS 50ml+耐信 40mg 微量泵入 10ml/h □ 立止血 2ku iv（必要时） □ 生长抑素（思他宁或善宁）（必要时） □ 急诊血常规。 □ 输血医嘱（必要时） □ 其他医嘱（补液） □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者饮食 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

日期 住院第4–7天 □ 上级医师查房，评估病情变化 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 □ 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 □ 根据一般状况和进食情况决定能否出院 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食、半流食 □ 静脉抑酸药 NS 100ml+耐信 40mg ivgtt bid 平衡液 1000ml ivgtt qd 5%GNS 500ml +VitC 2.0 ivgtt qd □ 既往用药 临时医嘱： □ 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质 □ 胃镜检查（必要时复查） 住院第8天 （出院日） □ 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 出院医嘱： □ 口服PPI/H2RA （总疗程6–8周） □ 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10–14天） □ 粘膜保护剂 □ 定期门诊随访 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 调整生活方式 □ 观察患者情况 主要 □ 心理与生活护理 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2.

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