儿科入院评估单 - 图文

入院评估单

年 龄： 性别：□男 □女 入院时间： 入院方式：□急诊 □平诊 □转诊 □步行 □扶行 □抱入 □轮椅 □推床 □救护车 陪 同 者：□父母 □其他： 一般资料 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（必要时测量） 导 管：□无 □有 通畅：□是 □否 感染：□无 □有 精神状态：□好 □一般 □差 正在服用的药物：□无 □有 食物过敏史：□无 □有 药物过敏史：□无 □有 输 血 史：□无 □有 型 □血型不清楚 输血不良反应：□无 □有 皮 肤：□完整 □破损 □皮疹 □水泡 □结节 □其他 接待医生： 接诊时间： 心理评估 心理反应：□怕陌生 □怕离开父母 □怕打针 □怕吃药 □怕开刀 □怕影响学习 □其他 □不能评估 情绪反应：□放松 □淡漠 □焦虑 □恐惧 □悲伤 □哭吵 □沉默 □其他 □不能评估 □合作 □不合作 □敌对 □其他 □不能评估 心理科就诊需求：□不需要 □需要 国 籍： □中国 □其他 民族：□汉族 □其他 主要照护人：□父母 □（外）祖父母 □福利院 □其他 姓名： 电话： 居住状况： 是否需要上下楼梯 □否 □是 层 □与父母同住 □与祖父母同住 □其他 生活需求： □无 □有（□亲属陪伴 □听音乐 □聊天 □户外活动 □看电视 □体育运动 □其他 ） 近半年状态：□无特殊 □有：□吵架 □打架 □怀孕 □堕胎 □吸毒 □其他 社会经济评估 家庭关系： □融洽 □一般 □不融洽 父母婚姻： □和谐 □离婚 □其他 文化程度： 照护人 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大学 □大学以上 患者 □未入学 □幼儿园 □小学 □初中 □高中 □大学 语 言： 照护人 □重庆话 □普通话 □其他 □不能评估 特殊需求：□无 □有 患者 □重庆话 □普通话 □其他 □不能评估 特殊需求：□无 □有 疾病认识： 照护人 □认识 □部分认识 □不了解 □不能评估 患者 □认识 □部分认识 □不了解 □不能评估 宗教信仰： 照护人 □无 □有（□佛教 □道教 □基督教 □天主教 □其他 ） 患者 □无 □有（□佛教 □道教 □基督教 □天主教 □其他 ） 费用来源： □医保 □商业保险 □自费 □救助 经济忧虑：□无 □有 1~2月水平 □握拳 □直立或俯卧时能抬头 □有面部表情 □眼随物转动 3月水平 □抬头 □摸物 □咿呀 □自笑 6月水平 □独坐 □换手 □无意爸妈 □认生 8月水平 □爬行 □拾物 □单音词 □躲猫猫 10月水平 □独站 □抓豆 □有意爸妈 □模仿 12月水平 □独走 □抓线 □说物名 □示需要 18月水平 □上楼梯 □叠积木 □2-3词短句 □懂指令 □以上情况均不能达到 注：任一能区落后月龄2≥，需请康复科专科评估诊治。 任一能区落后月龄1-2月，需告知患者定期儿保随访。 功>18个月 关节活动 行走姿势 职能水平 能无 异常 □主要关节活动无受限 □无明显异常 □语言水平与正常同龄儿相当，能与人评正常交流，入院入学成绩可 估 执行简单指令，入院入学成绩稍差 中度 □主要关节活动明显受限 □有异常，伴或不伴 □有自发言语，不能与人正常交流， 注：任一项≥中度，需请康复科专科评估诊治。任一项轻-中度，需告知患者康复科门诊随访。 轻度 □主要关节活动稍受限 □稍异常，但行走灵活 □语言水平较同龄儿稍落后，能理解并行走欠灵活 不能理解完成简单（如再见）， 入院入学成绩较差 重度 □主要关节活动严重受限 □明显异常姿势， □无法发言语/自发言语少，不能入园 （肩、肘、髋、膝） 伴或不伴行走不灵活 入学 专业康复需求：□不需要 □需要 手术治疗：□不需要 □需要 入院评估单

压疮风险初筛： □无压疮风险可能 □有压疮风险可能（□意识不清 □瘫痪 □大小便失禁 □长期卧床 □限制活动 □消瘦 □大手术后 □呼吸机辅助治疗 □使用外固定器 □其他） “有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。 Braden-Q评分： Braden-Q评分风险评价： □低危：17-21分（启动压疮预防措施） □高危：≤16分 （启动压疮预防措施并压移动能力： □1分 完全不能移动 □2分 严重受限 □3分 轻度受限 □4分 不受限 疮活动能力： □1分 卧床不起 □2分 局限于椅 □3分 偶尔行走 □4分 经常行走 评感 觉： □1分 完全受限 □2分 严重受限 □3分 轻度受限 □4分 没有受损 估 潮 湿： □1分 持久潮湿 □2分 非常潮湿 □3分 偶尔潮湿 □4分 很少潮湿 营 养： □1分 营养很差 □2分 营养不足 □3分 营养充足 □4分 营养良好 组织灌注氧合： □1分 严重受损 □2分 受损 □3分 充足 □4分 良好 摩擦和剪切力： □1分 存在严重问题 □2分 存在问题 □3分 有潜在问题 □4分 无明显问题 经信压疮高危预报） 总评分： 分 STRONG kids 评估表 1. 高风险疾病： □有2分 □无0分 风险评估： 2. 主观判断患儿有无营养不良的临床表现： □有1分 □无0分 □低危：0分 3. 在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓： □有1分 □无0分 □中危：1-3分 4. 有以下情况1分： □有1分 □无0分 （科内处置） □高危：4-5分 （联合处置） 营□最近3天大便≥5次/天或呕吐3次/天 □入院前3天主动摄食减少 养□入院前已有进行营养干预的建议 □因为疼痛缺乏足够的摄入 总评分 分 评估 高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（≤2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（≥2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形 脸谱疼痛评分 疼痛评分： 分 □脸谱评分 □FLACC评分 疼痛程度： 无痛 有点痛 疼痛轻微 疼痛明显 疼痛严重 疼痛剧烈 □无痛（0分） □轻度（1-3分）（物理方法） □中度（4-6分）（药物治疗） □重度（7-10分）（药物治疗） 部位： 性质：□钝痛 □酸痛 □胀痛 □绞痛□刺痛□灼痛 □其他 □不能描述 频率：□周期性 □间歇性 □持续性 伴随症状：□无 □有 □恶心 □呕吐 □便秘 □焦虑 □抽搐 □瘙痒 □视力模糊 □幻觉 □口干 □其他 FLACC评分 疼痛面部表情 评估 腿部活动 0分 微笑 放松体位 1分 偶尔皱眉、面部扭歪 紧张、不安静 2分 常下颌颤抖或紧咬 腿踢动 身体屈曲、僵直或急扭 躯体活动 静卧或活动自如 来回动 哭闹 可否安慰 无 无需安慰 呻吟、呜咽、偶诉 持续哭、哭声大 轻拍可安慰 很难抚慰 入院评估单

□1.有跌倒高风险（□≤3岁 □无陪病区 □康复病区患者） □2.Humpty Dumpty 儿童跌倒风险评估表（除1以外的住院患者采用） 年龄：□4分 <3岁 □3分 3-7岁 □2分 7-13岁 □1岁 ≥13岁 性别：□2分 男 □1分 女 诊断：□4分 神经系统诊断 □3分 氧合功能改变（呼吸系统诊断、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕） □2分 心理/行为疾病 □1分 其他诊断 认知受损：□3分 完全不能意识到哪些情况易导致跌倒，对跌倒及可能造成的损害无意识 跌 □2分 知道哪些活动易导致跌倒，但时常会忘记 倒 □1分 对跌倒有自我应对的能力 评环境因素：□4分 有跌倒史或者婴幼儿（≤3岁）安置在成人床上 □3分 患儿使用辅助装置（助步器、拐杖） 估 或者婴幼儿（≤3岁）安置在婴儿床上/装满家具设备的房间里/照明很差的房间里 □2分 婴儿（≥3岁）卧床 □1分 门诊患儿 接受手术/镇静/麻醉：□3分 在24小时内 □2分 在48小时内 □1分 >48小时或没有 药物使用：□3分 使用多种药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩嗪类药物、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂 □2分 以上所列药物中的一种 □1分 其他药物/没有 总评分： 分（≤3岁，无陪病区、康复病区患者） 风险评价： □低风险：7-11分 □高风险：≥12分以上 （启动跌倒预防措施） 烫□环境危险因素（周围电源、热水袋、暖手器、打火机、插座、热液容器、火焰、酸碱热源） 1分 伤□家属敏感度低 1分 □疾病因素：感受异常或无感觉（对温度） 2分 评总分： 分 低危1分；中危2分；高危≥3分 估 高危（≥3分）启动烫伤高风险预防措施 □年龄（6个月-3岁）1分 □使用麻醉药品 1分 窒息评估 出院评估 □年龄（<3月）2分 □年龄（3月-1岁）1分 □喂养困难 1分 □疾病因素 1分 □家属敏感度低 1分 □有呛咳、呕吐史 1分 □有窒息史 2分 □无窒息风险 0分 总分： 分 低危1分；中危2分；高危≥3分 高危（≥3分）启动窒息高风险预防措施 出院去向： □回家 □亲戚寄宿 □租借房 □旅馆 □当地医院 □社区医院 □福利院 转运工具： □无 □轮椅 □平车 □救护车 □其他 转运监护： □无 □有 特殊教育需求：□无 □有 资料来源：□患者 □父母 □其他 资料收集时间： 护士签名： 日期时间： 注：1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母 （2）祖父母和外祖父母 （3）兄姐、关系密切的亲属或朋友 （4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会 （5）民政部门担任监护人

2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁

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