医疗技术临床应用备案申请登记表

附件2

备 案 号： 备案日期： 年 月 日

内蒙古自治区医疗技术临床应用

备案申请登记表

内蒙古自治区卫生计生委制

医疗机构名称：医疗技术名称：申请备案时间：

填 表 说 明

1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。 2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。

3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和相应的医疗技术管理规范。

4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。

5. 需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。

构基本 情况

登记号 地址(邮编) 联系人 联系电话

法定代表 人

申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批 申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术 申请科室 诊 疗 科 目 设 置 情况 辅 助 科 室 情况 必 备 设 备 情况 姓名 性 别 年 龄 学历 职称 从事专业 负责人

是□ 否□ 是□ 否□ 联系电话

相应诊 疗技术 规范要 求的诊 疗科 目 、辅 助科室、 必备设 备情况

经过相应诊疗技术 系统培训并考核合格 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

按照手 术分级 管理要 求获准 手术授 权的医 师情况

是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

医 疗 机 构 自 我 评 估 情 况(确认 后 在 各 项 前 的

□内打 “√” )

□有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目； □有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件； □有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员； □主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格； □对主要专业技术人员专业能力进行审核并授予相应的手术权限； □该项医疗技术通过本机构医学伦理审查； □完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果； □近 3 年相关业务无不良记录； □有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施； □符合《医疗技术临床应用管理办法》和相应诊疗技术规范的其他要求。本机构郑重承诺： 一、本《备案登记表》中所填写的内容真实，符合相关法律法规。 二、对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。 三、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》有关要求，建立完善医疗技术 临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。 四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度，注重病例资料整理和分析，及 时总结评估。 五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作规范，科学、严格掌握适应症和禁忌 证。 医疗机构主要负责人(

签字) : 医疗机构(盖章) 年 月 日

备 案 单 位 保 证 书

盟 市 生 计 行 政 门 初 意见

卫 生 部 审

□同意备案其他意见：

□不同意备案

(盖章) 年 月

日

□不同意备案 内 蒙 古 □同意备案 医 师 协 不同意备案的原因： 会 初 审 意见 □同意备案自 治 卫 生 生 委 案 审 意见 区 计 备 查 其他意见：

(盖章) 年

月

日

□不同意备案

(盖章) 年 月 日

附件3

内蒙古自治区医疗技术临床应用备案汇总表

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