硬膜外血肿的护理查房

8月份护理查房

时间： 地点： 主持人： 参加人员：

内容：对314室肛1床 胡典彬 《左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血》的病人进行护理查房。

目的：预防并发症，提高护理质量。 刘筱芳发言：

今天下午我们对314室肛1床 胡典彬 《左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血》的病人进行护理查房。

首先我们热烈欢迎邹总护士长和各科护士长的到来，希望大家在听取责任护士汇报病情及看到患者后能提出宝贵意见和建议。谢谢大家！ 邹总护士长发言：

首先非常感谢大家的到来，今天我们在外科查房，主要是对314室肛1床 胡典彬 《左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血》的病人进行护理查房。

其主要目的是针对患者现有的护理问题制定切实可行的护理计划，提出护理措施，以预防并发症的

发生，下面由责任护士朱燕介绍病情。

姓名：胡典彬 性别：男 年龄：26岁 职业：农民

民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：江西省赣州市会昌县 入院诊断：左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 主 诉： 跌倒外伤致头晕头痛2小时。

现病史：患者本人及家属共述缘于入院2小时前,在家2楼不慎跌落,约5分钟后清醒，醒后不能回忆事发经过，出现头晕头痛，伴呕心，呕吐胃内容物；量多，伴全身多处皮肤挫伤；少许渗血；由当地医院送入我院进一步诊治，行头部CT示1左侧颞叶脑挫裂伤2左额、颞、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿；门诊摄片后拟“1左侧颞叶脑挫裂伤2左额、颞、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿”收住院治疗，患者自起病以来精神一般诉头部疼痛，有恶心；呕吐1次，无发热，二便通畅。

既往史：既往曾有外伤颈椎术病史，否认肝炎病史，无结核及心脏病病史，无高血压史、无糖尿病史。有输血史。无食物中毒史，预防接种史不详。

1

8月份护理查房

个人史：出生于本地，原籍生长，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒嗜好史，无性病冶游史。

婚育史: 适龄结婚，婚后生有 1儿4女，配偶及所生女均体健 家族史：家族中无类似患者，否认家族先天性疾病及传染性疾病史。

中医望闻切诊：1.望诊：望神：神志清楚，精神差，痛苦表情 。望色：正常面容，色泽红。望形：体形适中，发育正常，营养一般。望态：体位正常。2.闻诊：声音：语言清晰，语音偏弱，无咳嗽，无呃逆，嗳气，啸鸣及呻吟等。气味：无特殊气味。3.切诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无包块，头部见包块；头晕头痛 ，舌红苔薄舌底脉络暗紫脉弦。

体 格 检 查

T 36.5℃ P 64次/分 R 20次/分 BP 128/86mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，语声清晰，精神尚可，平车入病房，查体合作，对答切题。舌质淡红，苔薄，脉弦, 舌底脉络暗紫。全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血；全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹、未触及肿大的浅表淋巴结。头颅顶部见一鸽蛋大包块；压痛；质软；少许皮肤擦伤渗血；双侧瞳孔等大等圆，双瞳孔直径大约2.0mm,对光反应灵敏，视力正常，双耳听力良好，五官无出血。颈软无抵抗，无颈静脉充盈、怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm的第五肋间隙，心界微扩大，心率64次/分，律齐，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分，肛门外生殖器未查，骨盆挤压征阴性。脊柱四肢无畸形，无活动受限. 神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查情况: 神清，对答部分不切题，全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血；头颅顶部见一鸽蛋大包块；压痛；质软；少许皮肤擦伤渗血；双侧瞳孔等大等圆，双瞳孔直径大约2.0mm,对光反应灵敏，四肢肌力5级。

辅助检查：头部CT示1左侧颞叶脑挫裂伤2左额、颞、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿；

初步诊断：中医诊断：1头部内伤 气滞血瘀

2全身多处皮肤挫裂伤

西医诊断：

1左额、颞、顶部硬膜下血肿 2左侧颞叶脑挫裂伤 3蛛网膜下腔出血 4右侧顶部头皮血肿 5全身多处皮肤挫裂伤

2

8月份护理查房

对于这个病人我提出以下几个护理问题|诊断及护理措施:

一.自理缺陷

相关因素：意识障碍

期望目标：①病人卧床期间的生活需要得到满足。 ②病人未发生并发症 护理措施：

①、常规口腔、尿道口护理，每日2次

②、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被 ③、定时给予翻身、拍背

④、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物 ⑤、使用床挡、约束带

二、躯体移动障碍

相关因素：意识障碍

期望目标：①病人生活需要得到满足

②未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症 护理措施：

①、保持病人头高15°—30°卧位

②、每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位

③、做好生活护理，每日2次口腔、尿道口护理

④、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥 ⑤、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤 ⑥、保持肢体功能位置 三、语言沟通障碍

相关因素：①气管插管致不能发音 ②意识障碍

期望目标：①建立至少一种有效沟通方式 ②家人对沟通障碍表示理解 护理措施：

①、评估病人沟通障碍的程度

②、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况 ③、加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理 四、潜在并发症——有皮肤受损的可能

相关因素：意识障碍

期望目标：病人无皮肤损伤。 护理措施：

①、评估病人营养状况及皮肤情况

3

8月份护理查房

②、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤

③、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。 ④、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手 ⑤、护理病人时动作轻柔

五、潜在并发症——有引流异常的可能

相关因素：①意识障碍不能配合

②引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。 期望目标：①保证各引流管的有效引流

②未发生因引流不当而加重病情。 护理措施：

①、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠

②、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地

③、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管

④、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250ml及时更换 六、潜在并发症——颅内出血

相关因素：①颅内压改变，使止血处再次出血 ②术中止血不彻底

期望目标：①警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理 ②未出现因护理不当而导致颅内压升高 护理措施：

①、心电监护应用，q1h监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生 ②、按医嘱及时准确使用脱水药物

③、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅 ④、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分 ⑤、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量 ⑥、正确护理各种引流管。

⑦、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理 七、潜在并发症——感染

相关因素：①外伤致皮肤破损

②气管插管后呼吸道与外界相通 ③脑脊液外漏

④、留置引流管留置导尿管等 期望目标：①病人不发生感染

②病人感染征象被及时发现，得以控制。 护理措施：

①、进行无菌操作时，严格遵守操作规程

②、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素 ③、吸痰时，注意无菌技术操作

④、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染

⑤、头部引流管引流液超过250ml时，及时更换，尿袋应每周更换一次

4

8月份护理查房

⑥、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁 ⑦、皮肤破损处给予碘伏棉球消毒

⑧、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞 ⑨、每日测体温 护理诊断

潜在并发症——有受伤的危险 相关因素：意识烦躁

预期目标：病人不发生意外受伤 护理措施：

①、定时翻身、叩背，动作轻柔

②、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色 ③、遵医嘱使用镇静剂 ④、做好病人生活护理 理诊断 八．便秘

相关因素：①意识障碍，长期卧床 ②饮食量少，摄入水分不足 期望目标：病人正常排便 护理措施：

①、多鼻饲温开水和蔬菜汁、香蕉汁 ②、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动 ③、必要时使用缓泻剂

④、保持会阴部清洁，预防感染 护理诊断

清理呼吸道低效

相关因素：①意识障碍

②长期卧床，使痰液淤积 ③痰液粘稠

期望目标：①病人无痰鸣音

②、无呼吸道阻塞及窒息发生 ③、血氧饱和度大于95% 护理措施：

①、观察病人痰液的性质、量，是否易咯出，以及干湿哕音和痰鸣音的变化情况。 ②、注意病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症的发生。 ③、协助病人翻身及行背部叩击 ④、不定时吸痰保持呼吸道通畅

⑤、维持室温18-22度，湿度50%至60% ⑥、保持充分的水分摄入 ⑦、遵医嘱定时进行雾化吸入 ⑧、床旁备气管切开包

5

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/s8qr.html