考生健康申报表【模板】

1.姓名: 口女

2.性别: 口男

3.近14天内居住地址:①

②

③

4.目前健康码状态:口绿码口黄码口红码

5.近14天内是否曾有发热咳嗽等身体不适症状:口是口否

6.近14天内曾去过医院就诊:口是(如是诊断疾病:)口否

7.近14天内是否有以下情况: .

7-1健康码不全是绿码: 口是 口否

7-2 离开台州去过其他地区: 口是 口否

如是，请填写具体地区:

7-3 乘坐交通工具来台州:

口火车 口飞机 口大巴车 口自驾 口其他 口无离台

7-4与国 (境)外返回人员有过接触史:口是 口否

7-5 国(境)外旅居史:口是 口否

7-6与新冠肺炎相关人员 (确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者)接触史:口是 口否

8.5月31日后是否从北京来台州或途经北京来台州 口是 口否

9.是否与5月31日后从北京来台州或途经北京来台州人员有过接触史 口是 口否

10.有7-4.7-5、7-6、8. 9情况的核酸检测结果:

口阴 口阳

手机号: 申报人(签字):

申报日期: 2020年月日

(注:中报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虛假填报，将依法追究责任)

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