新生儿家庭访视记录表

更新时间:2024-03-22 19:33:01 阅读量: 综合文库 文档下载

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新生儿家庭访视记录表

姓名: 编号□□-□□□□□

性 别 身份证号 父亲 姓名 母亲 姓名 出生孕周 周 助产机构名称 0未知的性别 1男 2女 □ 出生日期 9未说明的性别 职业 职业 家庭住址 联系电话 联系电话 □□□□ □□ □□ 出生日期 出生日期 母亲妊娠期患病疾病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位 7其他 □ 是否有畸型 1无 2有 □/□ □ □ □ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分:1分 5分 不详) 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 □体温 ℃ 新生儿疾病筛查:1甲低 2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式1纯母乳 2混合 3人工 目前体重 kg □ 出生身长 cm □ □/□ 呼吸频率 次/分钟 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 □ □ □ □ □ □ □ □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 肛门 1未见异常2异常 外生殖器1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常2异常 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 眼 1未见异常 2异常 □ 耳 1未见异常 2异常 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 心肺 1未见异常 2异常 □ 腹部 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 □/□ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊 1无 2有 原因: 机构及科室: 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 □/□/□/□

填表说明

1.姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。 2.出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。 3.身份证号:填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。 4.父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5.出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6.新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查,若做过,询问是否通过;若未做,建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查,并及时随访和记录筛查结果。

7.查体

眼:当外观无异常,婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为未见异常,否则为异常。

耳:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,婴儿能对摇铃声(或击掌声)作出反应时,判断为未见异常,否则为异常。

鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。

口腔:当无唇腭裂、高腭弓,无口炎或鹅口疮时,判断为未见异常,否则为异常。 心肺:当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常时,判断为未见异常,否则为异常。

四肢活动度:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。

皮肤:当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。

肛门:当肛门完整无畸形时,判断为未见异常,否则为异常。

外生殖器:当男孩无阴囊水肿、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为未见异常,否则为异常。

8.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。

9.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。

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