新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表

姓名： 编号□□－□□□□□

性 别 身份证号 父亲 姓名 母亲 姓名 出生孕周 周 助产机构名称 0未知的性别 1男 2女 □ 出生日期 9未说明的性别 职业 职业 家庭住址 联系电话 联系电话 □□□□ □□ □□ 出生日期 出生日期 母亲妊娠期患病疾病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位 7其他 □ 是否有畸型 1无 2有 □/□ □ □ □ 新生儿窒息 1无 2有 （Apgar评分：1分 5分 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 □体温 ℃ 新生儿疾病筛查：1甲低 2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式1纯母乳 2混合 3人工 目前体重 kg □ 出生身长 cm □ □/□ 呼吸频率 次/分钟 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 □ □ □ □ □ □ □ □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 肛门 1未见异常2异常 外生殖器1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常2异常 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 眼 1未见异常 2异常 □ 耳 1未见异常 2异常 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 心肺 1未见异常 2异常 □ 腹部 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 □/□ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 □/□/□/□

填表说明

1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。

7.查体

眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。

鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。

8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

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