健康保险的概念 - 图文

一、 健康保险的概念

健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作，或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险 。

健康保险不仅补偿因疾病、工伤带来的直接医疗费用支出，而且还对因疾病、分娩导致残疾而失去劳动能力收入减少给予补偿，甚至还包括残疾经济补偿、护理经济补偿和疾病预防经济补偿等内容。 健康保险的理论基础是互助共济，风险分担。

健康保险的目的是在人们患病时减轻疾病带来的经济负担，降低或消除因疾病风险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快速发展，维护社会的安定。

健康保险中的疾病

构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件： ? 必须是由于明显非外来原因所造成的。 ? 必须是非先天性的原因所造成的。 ? 必须是由于非长存的原因所造成的。

二、健康保险( Health insurance)与医疗保险( Medical insurance) 医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。

健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。 二、 我国的健康保险

在我国，健康保险通常包含由政府提供的社会医疗保险和由保险公司提供的商业健康保险以及补充医疗保险三部分。 我国医疗保险体系 商业医疗保险 社会医疗保险

新型农村合作医

城镇地区医疗保险疗

补充医疗保险

? 社会医疗保险是由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本

人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费和护理费等直接费用进行经济补偿的保险制度。

? 目前我国的医疗保险制度实行的是城镇和农村地区双轨制。

社会医疗保险的特征

1社会医疗保险作为社会保险的一个组成部分，具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等共同特征，但与其他社会保险相比，由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，社会医疗保险又有自身的特点。 2承保对象的普遍性。3当事人的复杂性。

社会保险4医疗给付的补偿性。5当事人的复杂性。 养老保险失业保险医疗保险 医疗保险补充基本医疗保险

工伤保险农村合作医疗生育保险社会医疗保险系

实 例分析

? 张颖今年25岁，2008年7月1日毕业于本市某高校世界经济系，并进入杭州一家担任行政管理。

? 刚进去的时候，老板给她开的首年签约工资是2000元，但加上年终奖等福利，她首年的实际月均工资为2500元。随后每年7月，老板都给她加薪500元，至2010年底不算年终奖她的月收入已达到3500元。

? 按照劳动合同法的相关规定，企业为她缴纳了五险一金（养老、医疗、工伤、生育、失业保险及住房公积金）。

对应的医保政策

缴费

? 个人按月缴纳本人上年度月平均工资的2% +3元重大疾病医疗保险补助费。

? 各类企业，每月按当月全部职工工资总额的11.5%缴纳职工医保费。

账户建立

个人账户

? 个人缴费的2%+上年度本人月平均工资的 0.4%（来自于单位缴费）——个人账户当年资金，用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费

? 个人账户当年结余部分，跨年度后转为个人账户历年资金 ，用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住

院医疗费。 ? 按照这一规定，至2010年底张颖的个人账户中累积了约1944元。这部分资金是张颖个人所有，可以结转继承。

重大疾病医疗补助、统筹基金

? 单位缴费基数总额的0.2%+参保人员每月缴纳3元——重大疾病医疗补助。

? 单位缴费基数总额除去划入个人账户及重大疾病医疗补助部分其余进入统筹基金。

? 当参保人员看病就医时，可以凭相应的病历本（就诊卡、市民卡）到各大医院就诊，按照相关规定个人账户承担一部分医疗费用，医疗保险基金承担一部分费用。

看病就医过程中的费用负担

（一）挂号化验

– 2010年12月，张颖突感腹部剧痛，被朋友急送到单位附近的一家

三级甲等医院救治，急诊费用如下：病历(1元)，挂号费(6元)、急诊诊疗费(8元)、心电图(20元)、胸片(30元)、血常规检查(70元)，最后医生认定张颖患有急性阑尾炎，需要立即手术。

? 挂号费、病历工本费、磁卡工本费等服务类费用，是不能使用医保账户资金的，但诊疗费可以。挂号时发生的15元费用中，张颖需现金支付7元，医保账户支付8元。

? 心电图、胸片、血常规检查这三项均属于普通检查，这120元费用可全额由医保账户支付 。

（二）手术费用

? 医院给张颖做了阑尾切割术。整个手术过程中输液(37.7元)，腰部麻醉(200元)，消毒、缝合在内的开刀费用合计为660元。

? 急性阑尾炎属于门急诊。门急诊费用先由医保账户支付，如果用完了那么承担一个起付标准（1000元）后可以在统筹基金中报销一部分。 ? 手术中用了两种药：腰部麻醉和注射液。医保规定将药品分为三大类：目录内甲类药(按医保规定支付)、目录内乙类药(先由市民现金自负10%或20%，剩下的按医保规定支付)、目录外药(由市民现金支付)。 ? 腰部麻醉和注射液均属乙类药，所以张颖需现金支付10%即23.77元，由医保账户支付213.93元。 （三）住院费用

? 术后，在医院休息调理了7天。费用如下：一间一天60元的两人床的病房，床位共花费420元；普通护理(180元)。三天的抗生素(150元)；两天的盐水(20元)；6天的普通饮食费150元(早餐5元，午餐10元，晚餐10元)。

? 根据杭州市医保的相关规定，三甲医院的起付标准是800元，由于张颖的医疗费用770元在800元以下，所以要个人支付，统筹基金中不能报销。但这部分可由历年的账户余额来支付。 ?

? 床位费根据三级医院的每天36元的报销标准，医保账户共可承担252元，张颖需现金支付168元。

? 普通护理可以由医保账户支付，而护工护理则不行。抗生素和生理盐水属于甲类药，所以这170元均可全额由医保账户支付。不过，医院的膳食费用150元不能由账户支付。 （四）术后调理

? 张颖在医保定点药店，购买了一些药调理身体：秘治胶囊6粒两盘装(16.2元)和昂立一号(127元)。前者医保药品目录范围内，后者则需现金支付。

案例总结

? 阑尾炎开刀相对来说是很小的手术。而张颖在此次手术前后共花费了2095.5元，其中医保的个人账户支付了1620.13元，自己还花了475.37元的现金。而由于张颖住院费用又没到达800元的起付标准，统筹基金在此次张颖的医疗费用中没有发挥什么作用。

新型农村合作医疗

新型农村合作医疗制度本质上是一种社会医疗保险制度，制度的设计原则以健康人群和患病人群分担灾难性风险这一保险原理为基础，其设计前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，其设计目标是对参保人提供机制性的经济保护，防御由大病风险引起的收入打击和支出危机。

新型农村合作医疗的特点

? 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 ? 自愿参加，多方筹资 ? 以收定支，保障适度 ? 先行试点，逐步推广

组织管理

? 1、新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。

? 2、按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制 县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。

筹资标准

? 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从2003年起， 1、农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准 2、有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。 3、地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。

4、2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

资金管理

? 农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

1、农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。 2、个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金存入农村合作医疗基金专用账户，地方财政支持资金也划拨到该专用账户

3、农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。

4、加强对农村合作医疗基金的监管

全国开展情况

? 据卫生部统计数据显示， 2009年新农合筹资总额达944.35亿元。其中，中央财政补助资金269.62亿元，地方财政补助资金471.98亿元，农民个人缴费194.17亿元，利息收入及其它8.58亿元。全国实际人均筹资水平为113.37元，比2008年提高了17.12元。 ? 新农合基金支出总额为922.92亿元，基金使用率为97.73%。其中，住院补偿支出762.47亿元，门诊补偿支出121.81亿元，特殊病种大额门诊补偿支出11.90亿元。部分地区出现超支情况。

? 2009年全国参合农民受益7.59亿人次。其中，住院补偿0.62亿人次，门诊补偿6.7亿人次，特殊病种大额门诊补偿0.05亿人次。统筹基金最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍左右，初步统计政策范围内住院费用报销比例已达到55%。

? 全国三分之一的地区开展了门诊统筹工作，陕西、安徽、云南等地开展支付方式改革试点，浙江、广西等地启动地市级统筹试点，目前各项试点工作进展顺利。

浙江省实施情况

? 浙江省是全国首批开展新农合试点的省份。实施6年多来，参合人数、筹资水平和报销补偿率逐年增长。

? 来自浙江省卫生厅的最新统计数据显示，2009年浙江所有有农业人口的86个县（市、区）都建立了新型农村合作医疗制度，全省新农合参合人数已达到3035万人，参合率达92%。

? 浙江无论是经济相对富裕地区的农村，还是欠发达地区的乡镇、山村，所有县（市、区）人均筹资均达到了浙江省政府此前提出的140元以上的要求，全省平均实际人均筹资达到179元，比全国111.5元的筹资水平高出60%。

浙江各地已全部实行“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的保障模式。2009年，全省新农合平均住院补偿率达到36.5%，相比前一年提高了5个百分点，门诊补偿率达到24%。全年累计有170万人次得到了住院结报，门诊补偿近5000万人次，报销住院费用43亿元，门诊等费用12亿元。

? 2010年将新农合人均筹资水平提高到185元，其中各级财政投入129元以上，新农合住院补偿率在2009年基础上再提高5个百分点以上，全省所有县（市、区）新农合的最高支付限额将全部达到当地农民人均纯收入的6倍以上。

? 针对新农合医疗费用异地报销问题，2010年１月11日， 浙江省新农合省级定点医疗机构出院直报数据处理平台在杭州正式开通。凡是到与所在县（市、区）新农合经办机构系统联网的省级定点医疗机构就医的新农合参保人员，在出院时凭新农合卡，就可直接拿到报销费用。

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