出血性脑血管疾病专题笔谈——无症状性脑出血

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综台征。累及红桉附近时.出现血侧动脉神经麻痹及对恻小脑性共济失调出血渡厦由颧叶跟球运动中枢至桥I l亩旁

①瞳孔缩小：通常称针尖大瞳孔，指瞳孔摄度缩小.<h舶以 _ F .帽放大镜观察可览瞳扎时光反射停在，考虑为在桥瞄走行的交感神经纤维损伤所致。在桥脑出血的早期也有目刺激出现散瞳情况的报告。②水平性眼球运动障碍：位于桥脯梭盏部的眼球水平运动中枢拚脑旁正中网特结构受损时，双眼肆不能

正中刚结构雯叉前的部值时，心现向对倒的注视痹，即驳眼向同侧有共同偏规；当动眼神经梭中支配提上睑眦的烈恻下

部中央棱受损时瑚现权例性眼跪下垂。此外，当中抠被盖部内侧纵柬受累时可出现垂直性眼球运动障碍{ P a t i mu d综合征),

注视病灶侧，头眼反射消失。如同时有同嘲内侧纵束受累，刚病灶侧眼球不能由收及外展，仅对侧眼可以外畏，出现一个半

其中上方垂直性眼球运动障碍较下方垂直眼球运动摩碍更易出现。当痫变再稍往下波及时.可出现双侧滑车神经麻痹。②感觉障碍；可表现为纯感觉性卒中或手口综台征⑦幻规{请参考后述瞄桥出血一节 )逆行性健忘、失眠或思睡。④小睛性共济失调：红核性不随意运动。@脑积水症状：当出血破入第Ⅲ脯室或中瞄导水管受累时，可出觋脯积水症状。 2 . 2延髓出血延髓出血极少见。K a s e报道 .文献报告中 1 7

综合征。如果此时对侧眼呈外斜视则稚麻痹性桥脑外斜视。如伴有内恻纵束综台征对恻的外斜视时，称非麻痹性桥脑外斜视。以往认为斜慵视罕见.其实，认真观察并不少见。斜偏视是

棱上性病变或前庭 .眼运动系障碍所致两眼球在垂直方向向两侧培斜~眼位于内下方，另~眼位于外上方，可见于桥被盖受累及中脑视盖前区受累。一般认为病灶多位于低位眼侧，是个很有助于定位诊断的临球体征。挢脑基底部两倒损伤时，有时随意性眼球水平莲动障碍，但头眼反射存在，这是因为至桥脑旁正中同状结构的核上性纤维受累的缘故。④眼球臼动：眼球急速向下方偏位之后缓慢上浮，厦复出现.多为两俩性，多数病人伴有眼球水平运动倚碍。这是因为桥瞄抑制眼球向下方的冲动性艰球运动纤维受累所致病变位于脑被盖部一般认为眼球臼动多在意识水平低下时出现，敞

有人认为轻症挢脑出 血不易 9已到。@视觉性幻觉：挢嘀出血出现的幻视觉为饭现实的、富于色彩的小动物、植物及人物等形象具体，多发生在似睡非睡时。对此视幻觉病人有批判力，知遭是假的.比中脑出血时出现机会多。通常认为与睦千嗣状结构损伤有关。 此外 .桥脑出血者在病程中还常出现一过性排尿障碍，多为徘尿延迟.从有屣意到排尿约需 3 o分钟~1小时，常随病情改善而好转。

倒延鼬出血中有 l 0倒{ 5 9%)原剧不明，很少为高血压性有几篇四血管畸形所致的报告。 建髓出血大部分为一斑 I性当血肿位于延髓的被盖或基底部时.多表现为延髓外佩 j综合征及对侧不全慵瘫{向腹侧进展)或有同侧舌下神经瘫{向内侧进展时)。 2 . 3 桥脑出血桥脑出血占全部脑出血的 7 . 2%~1 0%左

右，病死率从发病至 3十月约为 4 1%。 挢脑出血的绝大多数为高血压性.桥脑旁正中部大出血因基底动脉直接发出的穿通动脉 c旁正中支)破裂出血所致。桥外测被盖部出血为基底动脉发生的托周旋支的穿通动l末破裂所致而桥一侧基底或基底被盖部出血则为基底动脉发出的短旋点破裂出血引起。血管畸形所致者也不少见{动静脉畸形、 海绵状血管瘤、髓质静脉畸形、毛细血管扩张茬 ) .动静脉畸形所致出血大部分发生在小儿.多为桥被盖部出血 2 . 3 1 擀旁正中部大出血出血位于桥聃基底、被盖的境界

3治疗脑干出血目前主要为保守治疗。请参考脑出血概沦一节。

部位、且向周围扩展，症状重笃.有一组报告 6 4例，急性期死T L=2 5倒。临床症状归纳起来大致是：眩晕、头痛、呕吐、颅神经麻

痹、四肢瘫痪、植物神经症状，乜辑呼吸节律不整、中枢性高热、意讽障碍(昏进 )。

无症状性脑出血田国萍刘鸿里 (沈阳市第一医院神经内科 1 1 0 0 4 1 )随脑健康检查的广泛开展及 c r、磁共振柱查的普及.越来越多的无症状性睛梗塞和瞄出血被发现。关于无症状性脯梗

2 . 3 . 2 桥一侧基底{基底被盖部)出血

此型在桥脯m血中

最少见，可出现纯运动性卒中(不包括觏面)及共济失调轻偏瘫等与腔隙梗塞易区别的临床表现。 2 3 . 3 桥外侧被盖部出血 C a p[ a n总结 r桥外侧被盖部出

血的特点，归

纳如下：①有向病厕同侧韵注视麻痹；@府灶同侧的梭间性眼肌麻痹；④瞳孔缩小，耐光反射正常(或墒灶同侧睫扎小 );@小瞄性共济失调(多为病灶同侧肢体共济共调 );@计侧偏瘫；⑥对侧半身重度感觉障碍。 ①与②同时出现时表现为一个半综合征。有的病例也出

塞因报道极多.早被太家所熟悉.但无症状性脑出血的报告却所I且甚少。

无症状性齄出血指既往无瞄卒中病史、临睐上又完全没有齄血管病症状的症例 .进行影像学检查时。偶然发现了脑出血病灶 .与此相对应，如果病人为有神经系统定位藏状的脑血管病症例，在影像学上见到了与此神经症状无关的出血灶，将此称为“无症状性晌血管病性出血性病灶”。

现垂直性眼球运动障碍。@在出现一过性偏瘴后，由于红核致其连络纤堆损伤.可出现动作性振颤。⑥项则园脊髓丘脑束受累所致，作为假性丘脑病 (迟延瘸 )病^非常痛苦。有时出现垂直性异常眼球运动.病』、出现垂直性视物不稳。

1 关于无症状性脑出血的流行病学调查无症状性脑出血的漉行扁学资料不多，确切发病辜不详.选可能和临床医生掌握的诊断标准不~、认识不尽相同有关

因为桥脑出血的眼症状多见且复杂， 下详细阐述如下：

2 0 0 1年第 8卷第 1朝

s H I Y 0N G X I A NG C U N Y I S HⅢ G Z A z I l I

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所谓无症状指什幺而言呢？是完全无症状还是即使有诸如轻度的j【 l『 l i I;、走路不稳、呃逆、头痛等，本人及家属部不认为是晌血

影响，血肿中心呈等信譬.仅在血肿周边部田水肿在 T .加权像上呈低密度. 加权像上呈高密度发病 1~3天的急性期，血肿由氧合血红蛋白转化为击氧血红蛋白，去氧血红蛋白有显著缩短 T 时间的作用 .因此，此时期加投像上血肿呈 I匿信号， 击氧血红蛋白的这种短 T 2作用主要是删为铁在红细咆内与红细胞外分布不均匀诱出局部磁场不均匀，从而引起质子击相位 TI时闻不受上述过程影响.故T加权图像上无信号异常. 呈等密度.血肿周边仍是低密度高密度。 3 -1 4天的亚急性期 .出血后 3天红细咐崩坏，去氧血红蛋白氧化，变成正铁血红蛋白，这种变化由血肿边缘向血肿中心进展，影像学改变是加权开始出现高信号 .由血肿边缘开

始，这是血肿进入亚急性期的标志。因为细胞内正铁血红蛋白对时问不产生影响， 此时，血肿在 T 加权像上仍表现为低信号。出血 6~8天后 .大

管病的症状也算无症状？如粜在发病时由专业神经科医生来柠杏.还可能会发现有的病人存在着胨反射的两恻不对称、高次神经机能障惜等，这些算不葬有症状？按目前标准看，即使有上述症状也无症状性暗血管病来对待。问题是尽营部这佯认为但实际上并非无症状。圈此.近来有人认为与“无症状”相

比较.称静止性更合适，目前杂志上常出现的“静止性瞄梗死”就缘于此。

关于发病频度，日本东海大学曾千 1 9 8 7年 9月~1 9 9 0年

6月对疑有脑病变的 2 7 5 7例病人(男1 5 7 3人.女1 1 8 4人)进行磁共振检查，将加权病灶中央部有低信号.且n加权慷病灶中央有高信号、周国有环状低信号的病灶诊断为陈旧性脑出血灶.除外了与出血性脑梗塞鉴别困难的病例，同时详细询问了 患者本人及家属，否认了既往有脑血管病，从临床上看现在也无相应体征。结果是 2 7 5 7例病人中.1 7倒见到了无症状性啮出血病灶，其中在有抻经系统症状的脑血管病 1 1 4 9倒中有 l 4 例( 1 . 2%) .其他病例 1 6 0 8倒中有 3倒( 0 . 2%)见到了无症状性脑出血灶。根据上述定义也就是无症状性脑出血的发生频度为 0 2【 I b,而无症状性瞄血管病性脑出血病灶的出现频度为 1 2%。其中无症状性脑血管病性略出血性病灶有 1 0例见于症状性啮梗塞 ( 1 0/ 8 3 3,占1 . 2%),有4倒见于症状性脑出血 ( 4/ 1 7 9,占 2 . 2%)。罔田曾报告症状性脑梗塞 5 L I倒中有 7倒 ( 1 4 . 0%)、症状性脑出血 6 5例中有 l 5例( 2 3 1 . 9 6 )有无症状性

多数血肿在加权上也呈高信号，同伴先从血肿周边开始，逐渐向其中央扩展。 血肿进入亚急性期，周边水肿目见明显，直到亚急性期中斯，周围水肿在 T一加权上呈低信号，在加权上呈高信号。 发病 2周后的慢性期，血肿中心部正铁血红蛋白残存， 呈明显高信号， 也呈高信号，且在加权像上血肿与周围水肿之间可出现线条状低信号环，这是因为血肿周边部存在着含有古铁血黄察的吞噬细胞.含铁血黄紊可短缩。这十

时期浮肿消遏，占位效应也消失。

4对策为什么不说话疗呢？因为这类病人本身就无症状，即使是对“无症状性脑血管病性脑出血灶”的处理，也主要针对原有脑血管病。但是，决不是对发现有“无症状性脑出血”者及无症状性脑血管病性出血病灶”青不干管理。因为出血灶的出现多数因高血压引起，所以高血压的拄制是极其重要的。同时仅靠【诊断，很多陈旧性的出血灶被误诊为脑梗塞而应用抗血小板疗法，结果可能遭至不良后果。瑚此 .一定要牢记，当C T诊断不清时，应行磁共振幢查，千万不要盲目进行抗血小扳治疗。

出血灶。北村报告症状性脑梗塞 2 0 4例中有 6例( 2 . 9 9 6 )见到T无症状性出血灶。

从以上错果看，无症状性脯出血的发病频度不高，但无症状性蝻血管病性脑出血灶的出现频度却并不低 .尤其是有 2%~

2 3 . 1 9 6以上见于有症状性脑出血病例，应培予足够的关

注。

2病因与有症状性嘀出血~佯， 病固包括高血压性啮出咀、脑 m管畸形破裂等继发性啮出血丝其他当然，最主要的还是由高血压病所致小的终束动咏破裂所致出血。此外.近年来有人报告抗血小板药有引起啮出血的可能，虽然目前尚不能否定抗血小板药和无症状性脑出血明确有关，但也不能否定其中有与之相关连的病例存在的可能性。 3诊断无症状性脑出血及无症状性脑血管病性脑出血灶的诊断

目前无症状性陆梗塞与脯血管病性痴呆的关系逐苒 f『明确， 但无症状性脑出血与痴呆究竟是否有关，尚在探讨之中。有人认为与无症状性脑梗塞相同，可能对认知会有一定影响.曰此， 对无症状性脑出血有进一步观察其认知功能并深入了解其相关性的必要。

无疑只能靠影像学检查。急性期或亚急性斯出血仅靠 C T就能诊断急性期喳出血 C T影像上可见血肿界限清晰，呈高密度 . 有时血肿周围可见低密度水肿等。急性斯过后血肿的 x线吸收值从周围开始逐渐降低。至慢性期，仅通过 C T已很难与缺

皮层下出血初建平孟昭义 (沈阳军区二 O二医院，沈阳 1 1 0 0 0 1 )皮层下出血或脑叶出血是指出血部位在皮层或靠近皮层。进一步认识皮层下出血对脑出血的病因、症状学的诊断和

血性病灶相鉴踟，这时只能依靠磁共振检查。出血灶在磁共振上的表现相对复杂，这

与血肿的构造、血红蛋白氧化状态、红细胞形态、血浆蛋白量及水肿等都有关。出血 2 4小时内的超急性期，血肿由的红细胞由存在氧合血红蛋白，因此，对 T】、 均无

治疗都有较大的帮助。近年来由于 C T、核磁共振的广泛应用，发现皮层下出血占脑出皿的 1 0%~3 0%左右 (欧美地区较高，

l 0 实用乡村医生杂志

2 0 0 1年第 8卷第 1斯

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