知识问答？

下肢静脉疾病:静脉曲张\\深静脉瓣膜功能不全\\深静脉血栓\\下肢溃疡等知识问

答？

发表时间：2010-03-29发表者：刘继前 (访问人次：198)

北京中医药大学东方医院周围血管外科和胸心血管外科 刘继前

下肢静脉疾病特别是深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓是我们的重点特色之一 ●下肢静脉曲张的病因病理有哪些？

下肢静脉曲张是指下肢浅静脉，因血液回流障碍而引起的以静脉扩张和迂曲为主要表现的一种疾病。下肢静脉曲张是周围血管外科中最常见的疾病。本病多见于从事长久站立职业及体力劳动者，以青壮年发病居多，严重影响患者的工作及生活。

下肢静脉曲张多见于大隐静脉及其属支，单纯小隐静脉或大、小隐静脉均累及者较少见。男女发病比例相近。下肢静脉曲张根据病因、病理不同可分为原发性和继发性两大类。 （1）原发性下肢静脉曲张：最多见，是因下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致，如先天性的静脉壁薄弱、瓣膜发育不良；又如长期从事负重工作，或长时间站立工作，造成下肢静脉压力增高；或慢性咳嗽、习惯性便秘、怀孕、肥胖等腹压增高因素使下肢静脉回流受阻等。

（2）继发性下肢静脉曲张：最常见的病因、病理是下肢深静脉的病变，如下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞、深静脉血栓形成后综合征、先天性深静脉瓣膜缺如综合征等；其他则多继发于深静脉外的病变，如盆腔内肿瘤及妊娠子宫等压迫髂外静脉等均可引起下肢静脉曲张；先天性动静脉瘘等，也可引起下肢静脉曲张 ●CEAP分类法适用于什么疾病？

CEAP分类法是用于规范下肢慢性静脉性疾病(CVD)的诊断标准，国外学者已经应用多年，也逐步得到国内学者重视和推广应用。下肢慢性静脉性疾病是最常见的周围血管静脉性疾病，据报道在我国人群患病率高达27％，年新发病率为0.5％-3.0％。病因有先天性，原发性或继发性。静脉血流动力学改变为下肢静脉返流和/或伴有近端静脉阻塞。病变范围可涉及浅静脉，交通静脉，深静脉或累及整个下肢静脉系统。下肢慢性静脉性疾病的临床表现包括下肢浅静脉扩张或曲张，腿部乏力，沉重，胀痛，水肿，皮肤营养性改变，静脉性溃疡等，可以严重降低患者的生活质量。由于下肢慢性静脉性疾病临床表现多样，病理生理改变复杂，因此象CEAP分类的标准对于规范诊断及治疗将会起到非常重要的作用。 ●CEAP分类法含义是什么？

1994年美国静脉论坛国际专家特别委员会提出了CEAP静脉分类系统，十多年来已为世界各国学者广泛接受，并已应用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评估。此分类系统是将下肢慢性静脉性疾病根据临床表现(C,clinical) 、病因学因素( E, etiology) 、病变的解剖定位(A, anatomic)和病理生理改变(P, pathophysiologic)进行分级，简称CEAP。并根据受累的解剖节段数、症状和体征的等级以及功能障碍情况等3个要素进行病变程度评分。 在之后的若干年中，CEAP经过多次完善和修改。美国静脉论坛指定了一个CEAP特别委员会，对该分级法进行重新评估，该委员会于2004年对CEAP 提出了修改意见。美国静脉论坛另外还设立了一个国际特别委员会，以保证该分级法的持续而广泛的应用。 ●CEAP分类法中的术语有什么含义？

一些与下肢慢性静脉性疾病相关的疾病体征的术语和定义已得到了规范和统一。

①白色萎缩症：多为圆形的局限性皮肤白色萎缩斑，周围有扩张的毛细血管，有时伴有明显色素沉着。这是严重下肢慢性静脉性疾病的表现，不能与溃疡疤痕混淆。溃疡愈合后的瘢痕也可能有皮肤萎缩和色素沉着，但是可根据患者的溃疡病史和皮肤特征加以鉴别，因而不属于白色萎缩症。

②环状静脉扩张：表现为在踝部和足背内侧或者外侧的环状皮肤内的小静脉扩张。通常认为这是严重静脉疾病的早期表现，也称作踝部红斑。

③湿疹：下肢红斑性皮炎，可出现水疱、渗出或者鳞屑样皮疹。湿疹绝大多数位于曲张静脉周围，但也可出现在下肢的任何部位。通常见于下肢慢性静脉性疾病未得到控制的患者中，也可能是局部治疗的过敏反应。

④水肿：静脉性水肿通常位于踝部，也可延伸至足部和小腿，是皮肤和皮下组织中明显的水分增多，受压后凹陷。

⑤皮肤脂肪硬化症：皮肤脂肪硬化症为小腿下段皮肤和皮下组织的局限性慢性炎症和硬化，有时伴有跟腱的瘢痕和挛缩。皮肤脂肪硬化症常有皮下炎症先兆，表现为疼痛性的萎缩性皮炎。淋巴管炎、丹毒或者蜂窝织炎有类似表现，可通过局部和全身性特征与皮肤脂肪硬化症进行鉴别。皮肤脂肪硬化症是严重下肢慢性静脉性疾病的体征。

⑥色素沉着：色素沉着多位于踝部，也可出现在足背和小腿，是由于渗出的血液淤积在皮下使皮肤变为暗褐色。

⑦网状静脉扩张：皮下扭曲的蓝色扩张静脉，直径通常在1 mm至3 mm之间。应该与因皮肤薄而透明所显露的正常静脉鉴别。同义词包括蓝色静脉、皮下静脉曲张和微静脉扩张。 ⑧细血管扩张：皮肤间聚集状的口径小于1 mm 的微静脉扩张。同义词包括蜘蛛静脉、连接网和线状静脉。

⑨静脉曲张：站立位时直径大于或者等于3mm的皮下静脉扩张，可以累及隐静脉、隐静脉属支或者非隐静脉系统的下肢浅静脉。静脉通常呈扭曲状，但证实有返流的直管状隐静脉也视为静脉曲张。

⑩静脉性溃疡：为全层性的皮肤缺损，踝部最常见，随下肢慢性静脉性疾病持续存在而且很难自愈。

●CEAP分类法临床（C）分级包括哪些内容？ 临床分级共分为以下7级：

C0无明确的视触体征，但有下肢静脉功能不全的临床症状，以不安定腿(restless leg)为特征，有可能是已再通的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。

C1 毛细血管扩张或网状静脉，包括持久性扩张的真皮内小静脉、足内外侧近内外踝的真皮内毛细血管扩张等。

C2 静脉曲张，是皮下浅静脉持久性扩张。在直立位时内径>3mm并呈扭曲状，可累及膝下或膝上隐静脉系统，或非隐静脉系统。

C3 浮肿，由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别。 C4 皮肤改变：色素沉着，湿疹，脂质硬皮病和白色萎缩。 C5 皮肤改变，既往有溃疡、已愈合。 C6 皮肤改变合并活动期溃疡。

●CEAP分类法按病因（E）分为哪三类？

按病因分为Ec、Ep、Es三类， Ec(congenital)：指先天性缺陷造成的下肢静脉功能不全。Ep(primary)：是由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全。Es(secondary)：有明显的继发性病因如静脉血栓形成，静脉创伤，外来压迫等。 ●CEAP分类法按解剖（A）分为哪三类？

按解剖特点分为As、Ad、Ap三类，As(supercial veins) ：病变涉及浅静脉。Ad(deep veins)：病变涉及深静脉。Ap(perforating veins)：病变涉及交通静脉，三者可以单独或合并出现。

●CEAP分类法按病理生理（P）分为哪三类？

按病理生理特点分为Pr、Po 、Pr,o 三类，Pr(reflux)：为静脉逆流。Po(obstruction)：为静脉阻塞。Pr,o(reflux and obstruction)：为静脉逆流与阻塞并存。 ●CEAP分类基础分级做了哪些简化？

CEAP基础分级是对高级分级的简化，包括两种简化。首先，在CEAP基础分级中只采用了等级最高的描述符号。例如,静脉曲张、水肿和皮肤脂肪硬化症的患者的基础分级应该是C3 ，而在高级分级中则是C2, 3。其次,在双功超声检查后进行CEAP基础分级时仍使用多项描述符号进行E、A和P分级，但是不必注明18个解剖部位而只使用表示浅静脉、穿通静脉和深静脉的“s”、“p”和“d”等符号。

●原发性（单纯性）下肢静脉曲张可以并发哪些疾病？ 本病容易发生的并发症有以下三种：

1、血栓性浅静脉炎：主要是血栓形成后，并发有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎。可用抗生素及局部热敷治疗。

2、溃疡形成：局部交通支瓣膜破坏后，瘀血加重，皮肤将发生退行性变化，常会出现皮肤的瘙痒和溃疡，易并发感染。处理创面湿敷，抬高患肢，一般应于溃疡愈合或周围炎症消退后手术治疗。

3、曲张静脉破裂出血：大多发生于足靴区及踝部。可以表现为皮下瘀血，或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。处理：抬高患肢和局部加压包扎，一般都能止血，必要时可以缝扎止血，以后再行手术治疗。 ●静脉曲张非手术疗法有哪些？

非手术疗法主要包括患肢穿减压袜或用弹力绷带，适用于病情轻、年龄大、妇女妊娠期或全身情况差不能耐受手术者，使曲张的静脉处于萎瘪状态。减压袜的压力应远侧高而近侧低，以便血液回流。此外，患者还应适当卧床休息、抬高患肢，避免站立过久等。非手术疗法仅能使病变暂停进展，适用于下列情况：1病变局限、程度较轻而无症状者；2妊娠妇女，鉴于分娩后症状往往自行消失，可暂行非手术疗法；3估计手术耐受力极差者。

下肢静脉曲张主要的非手术疗法包括以下几种：①减少久站久立、尤其是静止性站立的时间，平卧和坐下时可以将下肢适当抬高，帮助增加下肢静脉的回流；②对于生活或工作中需要长期站立的患者，要适时活动小腿肌肉，通过增加小腿肌肉泵的作用帮助下肢静脉的回流；③站立或行走时使用医用减压袜，一般只需要小腿范围的即可；④保护下肢的曲张静脉，避免

其受伤；⑤减肥，治疗便秘、慢性咳嗽，防治腹内压增高；⑥适当使用一些促进静脉回流的药物，比如四妙丸、祛湿消肿胶囊、迈之灵片等。 ●下肢静脉曲张在什么情况下需要手术?

继发性下肢静脉曲张，如深静脉血栓形成、布加综合征、深静脉瓣膜功能不全应以处理原发病为主，不能单纯手术处理浅表静脉。手术适应以下几种情况：①曲张的程度比较严重，甚至出现大腿部的静脉团块严重纡曲；②静脉曲张病程漫长，出现了长时间走路后下肢的酸胀感或沉重感，影响了病人生活质量；③静脉曲张引起了下肢皮肤湿疹、淤积性皮炎等；④患者有美容要求的轻中度的静脉曲张；⑤曲张静脉反复破裂出血；⑥反复发作的血栓性浅静脉炎；⑦有明确家族史的重度大隐静脉曲张也可以考虑早行手术。 ●医用减压袜有哪些功能？

医用减压袜是一种具有促进静脉血液回流至心脏的功能的产品。医用减压在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减。压力的这种递减变化可促进下肢静脉血回流，可以减轻下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。医用减压袜主要有以下功能：1．延缓静脉曲张进展，促进下肢静脉手术后功能恢复，防治静脉曲张的复发。2．减轻由静脉曲张、下肢静脉血液回流障碍引起的肢体酸胀、乏力感。3．改善下肢淤积性皮炎。

医用减压袜并不能根治大隐静脉曲张，只能起到缓解症状、延缓病情发展的作用。 ●什么是臁疮?

发生于小腿下三分之一胫骨脊两旁（臁部）肌肤之间的慢性溃疡叫臁疮。明代《外科启玄》称之为裤口毒、裙边疮等。又因其患病后长年不敛，愈后每易复发而称老烂脚，即现代医学的小腿慢性溃疡。多因湿热下注，瘀血凝滞经络所致。局部常有破损或湿疹等病史。证见局部初起皮肤变黑，日久可能有皮下片状硬结，局部初期瘙痒麻木或无症状，日久溃破渗出，或痛或痒，皮肉灰暗、久不收口。类似于西医学的难治性静脉性溃疡。

多发于经久站立工作者，以及有下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成、交通支静脉瓣膜功能不全的患者。 ●臁疮的原因是什么，如何处理?

中医认为先天肾精亏虚，后天劳倦伤脾，导致筋脉劳伤，肾不化水，脾失健运，水湿下注，水瘀互结，瘀久化热，热盛肉腐，导致臁部溃破，经久不愈。

现代研究认为浅静脉瓣膜的破坏，导致浅静脉血液无法全部顺利通过下肢深静脉回流，引起大隐静脉内静脉压力明显升高，并引起静脉壁的破坏。一般而言，大隐静脉血液反流除了主要通过股隐静脉瓣膜反流外，还可以通过一些交通静脉支来完成反流。随着静脉压力的持续增高，累及交通静脉支的瓣膜功能，导致其功能障碍，从而使得小腿组织内的血液回流障碍，组织处于静脉淤滞状况，毛细血管网的压力增高也导致动脉灌注的减低。由于静脉血液内的营养和氧气都远远低于动脉血液，故病人的皮肤等组织长期处于营养不良的状况，外观颜色发黑，这种发黑多围绕于足靴部和胫前区域。有时，这种皮肤营养不良的状况，会导致下肢溃疡长期难以愈合。

静脉性的溃疡，一般指由于下肢静脉高压，引起小腿皮肤营养性的改变，当下肢皮肤遭到一些小的破损后，可能会出现破损的持续不愈合，逐步扩大后形成溃疡。静脉性溃疡的处理原则分两大类：一是对症，包括局部伤口的化腐清创换药，预防感染等；二是对因，根据

静脉高压的原因处理。如果静脉高压的原因是大隐静脉曲张合并交通静脉支的瓣膜受累，则可以将曲张的大隐静脉主干切除，高位结扎关闭股隐静脉瓣膜，同时行手术结扎交通支；如果静脉高压的原因是深静脉血栓，则需要治疗深静脉血栓；如果存在深静脉瓣膜功能不全，则可以根据瓣膜病变的部位考虑深静脉戴戒、瓣膜置换等手术治疗。 ●血栓性浅静脉炎如何处理？

血栓性浅静脉炎是发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变。临床表现以肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征，多发于青壮年，以四肢为多见，次为胸腹壁。属于中医“赤脉”、“青蛇毒”、“恶脉”等范畴。本病是一种多发病、常见病，与季节无关，男女均可罹患。本病早期可局部应用如意金黄散、50%硫酸镁湿敷，或可局部冷敷。晚期可用冲和膏、鱼石脂软膏外敷，或局部热敷。多不需要全身用药。对于游走性血栓性浅静脉炎要请医生检查是否是其他疾病的并发症。 ●单纯性大隐静脉曲张手术方法有哪些?

①大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗大隐静脉曲张的传统手术方法，疗效确切，需要在大腿根部、曲张静脉团部位，及内踝上方等部位切口，创伤相对较大。

②近年来发展起来的微创治疗减少了手术创伤，大隐静脉激光凝闭术、透光直视旋切术、大隐静脉射频消融闭合术、以及腔镜交通支手术等。这些手术方式的疗效与高位结扎加剥脱术相当，但手术创伤大大减少。

③近几年来新发展的闭式高位结扎加激光凝闭术为微创治疗提供了新的方法。 各种手术方式均有一定的复发率，应客观对待。减少复发的关键在于：一是关闭股隐静脉瓣膜，二是结扎足够的属支，三是将交通静脉支结扎。

对于局限性小腿浅静脉阶段性曲张，可以使用硬化剂治疗或局部激光治疗等，将局限的浅静脉闭合，但复发率较高，一般不主张单独应用该疗法。 ●闭式高位结扎加激光凝闭术的操作要点有哪些？

在患者足内踝前方套管针穿刺大隐静脉，通过套管置入微导丝，通过导丝放置造影导管至腹股沟韧带下方。撤除微导丝，通过导管插入激光光纤，可以看到光纤头端的激光光斑在皮下走行移动至腹股沟韧带下方。以光斑为中心在大隐静脉两侧分别用刀尖挑破皮肤约0.5mm二处，用双7号线先后从大隐静脉-股浅静脉之间、大隐静脉-皮肤之间弧形缝扎，拉紧缝线可见光纤不能通过，表明大隐静脉结扎满意，用蚊式止血钳将线头埋入皮下，完成高位结扎，大腿根部只有两个针孔大小的痕迹。开启激光脉冲，缓慢回撤光纤，每0.3～0.4cm一次脉冲的频率由上至下凝闭大隐静脉。双小腿内侧表浅静脉曲张明显处做经皮缝扎，通过套管置入激光光纤，分别凝闭各处曲张的浅静脉。对于大部分患者，可以通过该术式达到无切口根治大隐静脉曲张。

●深静脉瓣膜反流是什么意思?如何治疗?

下肢静脉内的血液自下而上回流入右心房，静脉回流的基本力量是外周静脉与腔静脉或右心房之间的压力差。除了常见的肌肉泵等压力作用可以帮助血液向上方流动外，静脉瓣膜的功能也非常重要。静脉瓣膜的结构类似于单向阀门作用，正常瓣膜保证了血液只能自远心端流向近心端，而反流的血液会遭到瓣膜的阻挡。无论是瓣窦的宽度改变或瓣膜被破坏，都会导致“阀门”无法关严，从而使得下肢静脉回流受阻，而持续的回流受阻会造成下肢静脉

高压，引起一系列的病理生理改变。一般而言，下肢深静脉有3对主要瓣膜，分别位于腹股沟处的股总静脉上端、膝上的股浅静脉中段，以及膝下的静脉处。由于股总静脉瓣膜受到的压力冲击最大，故这对瓣膜的破坏也最常见。静脉彩超报告的深静脉瓣膜反流，一般就指的是上述3对瓣膜在增加腹压后，血液在瓣膜处的反流情况。正常人可以有轻度的反流，可以行大隐静脉的手术。大隐静脉曲张合并中、重度深静脉反流有时可行下肢深静脉造影进一步明确诊断。对于股总静脉瓣膜重度反流，应在大隐静脉手术的同时考虑修复股总静脉瓣膜。 ●下肢深静脉血栓引起的大隐静脉曲张能否手术?

下肢深静脉血栓形成后，深静脉血回流受阻，大隐静脉作为下肢深静脉回流的侧支循环可以起到代偿作用。对于有深静脉血栓的病人，不能轻易行大隐静脉手术，手术可能会导致下肢静脉回流严重受阻，加重下肢肿胀的程度。 ●大隐静脉曲张手术一般需要住院多长时间?

传统大隐静脉高位结扎加剥脱术，一般要求病人术后住院3～7天，观察病人术后下肢肿胀、出血、血肿等情况，如果没有特殊情况，可以出院；术后7天腹股沟伤口拆线，术后2周小腿的伤口可以拆线。如果进行的是大隐静脉闭式高位结扎加激光凝闭术，即无手术伤口的病人，可以在门诊或住院进行，在术后第2天即可出院。 ●大隐静脉曲张手术如何防治深静脉血栓形成?

大隐静脉曲张手术后出现深静脉血栓主要原因有：①术中深静脉的损伤；②术中、术后卧床造成深静脉血流速度缓慢；③术前即已经有轻度的血栓形成。

预防这种并发症的出现，医生在术中需要注意保护深静脉，减少深静脉的损伤。术中挤压小腿肚，促进血液回流。术后可以皮下注射低分子肝素抗凝，防治血栓形成。

患者应做到卧床休息时，多做腓肠肌收缩动作，即脚向足背屈曲的动作，可以有效帮助小腿肌间静脉丛内血液回流。手术后早下地活动，一般我们要求病人在术后第1天晨起即下地活动，并逐渐增加活动量。

●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是怎么回事？

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因，不同于深静脉血栓形成后瓣膜功能不全及原发性下肢静脉曲张。 ●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病因和发病机制是什么？

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的发病原因至今还不明确，可能与下列因素有关： ①瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛，因而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。

②由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉关闭不全”。

③如果深静脉瓣膜发育异常，仅有单叶或虽有三叶但不在同一平面，或瓣膜缺如，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。

病理改变由于先天静脉壁薄弱，再加长期血液郁滞，使静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的

迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。

深静脉瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通透性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发湿疹样皮炎、淋巴管炎和溃疡等。

●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全临床表现有哪些？

①轻度：下肢沉重不适，踝部轻度浮肿，症状晨轻暮重，长时间站立或行走时出现，平卧休息后缓解，可伴有浅静脉扩张或曲张，。

②中度：浅静脉明显曲张，伴有轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。

③重度：短时间活动后就出现小腿胀痛或沉重感，浮肿明显并累及小腿，浅静脉明显曲张，伴有广泛色素沉着、湿疹或溃疡（已愈合或活动期）。 ●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全辅助检查有哪些？

①下肢静脉造影。肢体肿胀或存在经久不愈溃疡时，最好作下肢静脉造影，一方面与深静脉炎后综合征相鉴别，另一方面明确深、浅静脉瓣膜关闭不全的程度，为制订手术方案提供依据。一般先作上行性静脉造影，如下肢深静脉通畅，再作下行性静脉造影，以明确静脉瓣膜是否有病变。

上行性静脉造影主要用于观察下肢深静脉通畅度及穿通支静脉瓣膜功能。方法：病人仰卧，取半直立位，呈45度，踝部扎一橡皮止血带以阻止浅静脉血流上行，用穿刺针头直接经皮穿刺入足背浅静脉，尽快推入60%或40%泛影葡胺80～120ml，在电视屏幕引导下摄片，先摄小腿X线片，让患者以患肢趾着力，作足跟剂（？）浓度以40%泛影葡胺为佳，浓度过大可致浅静脉炎。造影结束，可注入生理盐水作血管冲洗。

下行性静脉造影主要用于观察下肢深静脉瓣膜功能。本造影必须在明确深静脉无阻塞的情况下进行，否则常失败。方法：病人取60度半直立卧位，在腹股沟部股静脉处直接用针穿刺注入60%泛影葡胺40ml，在电视屏幕引导下，摄髋部X线片，如见有逆流，再摄小腿X线片。

Taheri报道将导管自上肢浅静脉插入，经头静脉、锁骨下静脉到腔静脉分叉处，再进到髂总静脉，然后注射造影剂，此法较繁复，较少采用。

②下肢活动静脉压测定。可间接的了解瓣膜功能，常作为筛查检查。正常时，站立位活动后足背浅动脉压平均为10-30mmHg，原发性下肢静脉曲张为25-40mmHg，深静脉瓣膜关闭不全时，可高达55-85mmHg.

③无损伤性血管检查。如超声多普勒血流仪和光电容积扫描仪检查，也可以诊断静脉有无逆流。超声多普勒显像仪，可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。 ●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全如何分级？

按照下行性静脉造影显示的逆流水平，将静脉瓣膜功能分为下述5级： Ⅰ级：瓣膜机能良好。造影剂无明显逆流。

Ⅱ级：瓣膜最轻度关闭不全。造影剂逆流至大腿近侧部。 Ⅲ级：瓣膜轻度关闭不全。造影剂逆流至膝上。 Ⅳ级：瓣膜中度关闭不全。造影剂逆流至膝下。

Ⅴ级：瓣膜严重关闭不全。造影剂逆流到小腿部直到踝水平。

●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全与下肢深静脉血栓形成后综合征如何鉴别？

该病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。

下肢深静脉血栓形成后综合征多有深静脉血栓形成史，浅静脉曲张范围较广，可涉及下腹壁。Perthes试验大都阳性，静脉彩超和静脉造影显示深静脉部分或完全再通，形态不规则，瓣膜影消失。

●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全如何治疗？

原发性下肢深静脉瓣膜功能保守疗法包括穿医用减压袜活动，应用循环驱动治疗减轻下肢水肿，应用四妙丸、参苓白术散、祛湿消肿胶囊、迈之灵等。可以减轻症状，延缓疾病的发展。

诊断明确，瓣膜功能不全Ⅱ级以上者，结合临床表现的严重程度，应考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有：

①股静脉壁环形缩窄术：在正常情况下，瓣窦宽径大于非瓣窦部位静脉的宽径，因而利用缝线、组织片或人工织物包绕于静脉外，缩小其管径，恢复瓣窦与静脉的管径比例，瓣膜关闭功能随之恢复。

②股浅静脉腔外瓣膜成形术：通过静脉壁的缝线，将两个瓣叶附着线形成的夹角，由钝角回复至正常的锐角，恢复闭合功能。

③股浅静脉腔内瓣膜成形术：适用于较狭窄、瓣膜破坏不严重者。通过缝线，将松弛的瓣膜游离缘予以缩短，恢复其正常的单向开放功能。

④带瓣膜静脉段移植术：适应于下行性静脉造影示原发性深静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级或因瓣膜缺如或松弛过多无法作瓣膜成形术者。在股浅静脉近侧植入一段带有正常瓣膜的静脉，替代失去功能的瓣膜，阻止血液倒流。

⑤半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术：用于治疗原发性深静脉瓣膜功能不全及血栓形成后遗症完全再通后瓣膜遭破坏者。手术适应症广，血管外操作，损伤小。手术原理是构建半腱肌-股二头肌U形腱袢，置于腘动静脉之间，利用肌袢间歇收缩与放松，使腘静脉获得瓣膜样功能。由于深静脉瓣膜关闭不全同时伴有静脉曲张，因此需要同时做大隐静脉高位节扎、曲张静脉剥脱，已有足靴色素沉着或溃疡者，尚需做交通静脉结扎术。 ●深静脉血栓形成的病因是什么？

如前所述，Virchow提出的三因学说，即血管内皮细胞损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加也是静脉血栓形成的原因。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因，单一因素尚不能致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。

●深静脉血栓形成后病理变化有哪些？

静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤维素构成的胶状块内；②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；③混合血栓，最常见，由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。

下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响导致的。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。

此外，在静脉血栓形成过程中所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高使静脉骤然扩张，因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理的变化，都能引起程度不等的疼痛症状。

在静脉血栓形成的急性期，当肢体主干静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的高压静脉血，将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。 血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。

●深静脉血栓形成后血栓机化对病情有何影响？

静脉血栓形成后同时启动了血栓机化进程，逐步再管化和再内膜化，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果，也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程，是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。在动物实验中，曾观察到2～5周即可导致静脉再通，但瓣膜已受损。临床观察中，发现再管化需要数年时间。机化的最后结果，将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔受纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静脉血栓形成后综合征。 ●什么样的人容易得下肢深静脉血栓?

一般认为，血管壁损伤、血流淤滞、血液成分改变的人容易得下肢深静脉血栓。具体有以下情况。

1．长期卧床的病人。因长期卧床致血流淤滞，易得下肢深静脉血栓。

2．坐飞机或火车长途旅行的人。下肢深静脉血栓的发生率较高，同样是由于长时腰间制动，静脉回流明显减慢，易患此病。

3．老年人。老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉促进血液回流的作用减弱，因而易患此病。

4．恶性肿瘤病人。恶性肿瘤可以释放促凝物质，导致血液的高凝状态。

5．口服避孕药的妇女。现已证明避孕药中的雌激素可以引起凝血因子的变化，易致血栓形成。

6．产后妇女。因雌激素的变化也易导致血栓形成。

7．手术及创伤后的病人。因制动及血管的损伤而容易血栓形成。 8．自身免疫性疾病。如系统性红斑狼疮易得此病。 9．有遗传缺陷所致的原发性血液高凝状态病人。

此外，人种、血型等对该病有一定影响，如欧洲人发病较亚洲人高，A型血的人此病发生率较高。

●久坐、久卧、久站为什么易于导致静脉血栓形成?

导致静脉血栓形成的三个主要因素是血流淤滞、血管内膜损伤及血液成分的改变，凡能引起上述三种改变的因素都易致静脉血栓形成。长时间保持一个姿势不变久坐、久卧、久站都会引起静脉回流减慢，导致静脉血液淤滞，从而导致静脉血栓的形成。因此不可长时间保持一个姿势不变，如果工作性质不得不久坐或站，要善于自我调节，过一段时间就改变一下姿势，如久坐办公室的人，工作一段时间后可站起来活动一下，可以避免静脉血栓的形成。 ●下肢深静脉血栓形成有哪些症状？

最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿有血栓的静脉而引起；④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高。 ●如何识别急性下肢深静脉血栓?

下肢深静脉血栓急性期的主要表现为患肢肿胀及疼痛。患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮色发红，皮温较健侧高。随血栓部位的不同，肿胀的部位也有所不同。髂一股静脉血栓的病人，整个患肢肿胀，而小腿静脉丛血栓的病人则仅限于小腿肿胀。下腔静脉血栓形成的病人，则双下肢肿胀。此外，患肢还有疼痛及压痛，直立时疼痛加剧。当下肢深静脉血栓严重时，会出现股青肿，即患肢皮肤发亮、皮色青紫、皮温冷、剧烈疼痛、下肢动脉不能扪及。当出现上述表现的时候，病人应及时就医，争取早期诊断，早期治疗，以取得较好的疗效。

●下肢深静脉血栓形成如何分型？

下肢深静脉血栓形成一般分为周围型和中央型，周围型指小腿肌肉静脉丛血栓形成，中央型是指髂总静脉至股静脉段血栓形成，另外此两型均可因血栓向上下扩展而形成整个下肢深静脉血栓形成即混合型。周围型经抗凝溶栓治疗效果较好，混合型治疗效果差，最终因小

腿交通支静脉瓣膜破坏，出现深静脉血栓形成综合征。原发中央型可在发病后两天内进行手术取血栓，但许多病人就诊时错过此机会，且血栓多已扩展至整个股静脉段并与内膜粘连，取栓效果不佳，且以后完全再通的机会较小，虽然此类病人远端深静脉交通支功能尚好，但由于静脉长期回流不畅，静脉压增高，除下肢肿胀明显外，最终出现深静脉血栓形成综合征。 ●下肢肿胀的病因有哪些？

前述静脉血栓、深静脉瓣膜功能不全会造成肢体水肿。除此之外引起下肢肿胀的病因还有很多。

临床首先要看是单侧还是双侧下肢肿胀。引起双侧下肢肿胀首先要考虑全身性疾病，如心源性水肿(三尖瓣狭窄、扩张性心肌病等)、肾源性水肿(肾小球肾炎、肾病综合征等)、肝源性水肿(肝硬化等)、营养不良性水肿、妊娠性水肿、结缔组织病导致的水肿(系统性红斑狼疮、系统性硬化病等)、内分泌代谢疾病导致的水肿(黏液性水肿、皮质醇增多综合征等)。此外，人体最大的静脉－下腔静脉的阻塞也会引起双侧下肢的肿胀。各种原因引起的下腔静脉压迫，如肿瘤压迫等都会导致双下肢肿胀。

如果是单侧下肢肿胀，也有多种原因。除静脉阻塞外，深静脉瓣膜功能不全是最常见的原因。此外，淋巴管的阻塞也会引起下肢肿胀。下肢丹毒、蜂窝织炎、软组织脓肿也可导致单下肢肿胀。应从患者病史、体征和辅助检查综合分析。 ●下肢深静脉血栓病为什么要抬高下肢?

下肢深静脉血栓的病人因为血栓形成导致深静脉阻塞，从而引起深静脉回流障碍，血液回流受阻，因而导致下肢肿胀、疼痛等症状，甚至引起浅静脉代偿性的扩张及曲张。如果抬高患肢，则由于重力的作用，使静脉血液更容易从肢体远端向心脏回流，从而缓解由于深静脉阻塞所引起的回流障碍，保障充足的回心血量，并减轻下肢肿胀、疼痛等症状。如果下垂下肢，则因为重力的作用而加剧下肢静脉回流障碍，使症状进一步加重。所以，下肢深静脉血栓的病人应该抬高下肢。

●下肢深静脉血栓的病人什么时候应穿医用减压袜?

医用减压袜具有压力阶差，自肢体远端向近端，压力逐渐递减，因而可以促进静脉血液的回流，是治疗下肢深静脉血栓的一种有效的方法，而且可以减轻下肢肿胀、疼痛等症状。但如果在下肢深静脉血栓的急性期应用医用减压袜，则有引起血栓脱落的危险，严重时能导致肺栓塞，危及病人的生命。所以，下肢深静脉血栓的病人可以穿医用减压袜，能有效减轻症状，但是在急性期，即发病2周以内，则应禁穿医用减压袜。医用减压袜有短腿及长腿之分，并且有不同的压力，从20kPa(千帕)到40～50kPa。一般来说下肢深静脉血栓的病人如果仅有小腿肿胀或以小腿为重，大腿肿胀不明显，宜选用到膝的短腿医用减压袜，如果大腿肿胀明显，则选用长腿医用减压袜。至于弹力的选择则根据病人症状的严重程度来定，从20kPa开始，症状轻的选用弹力低的，症状重的则选用弹力大的。 ●彩超在慢性下肢深静脉血栓的诊断中有何作用?

彩超主要是从两方面来诊断下肢深静脉血栓，一是观察静脉的影像，二是检测静脉内的血流情况。下肢深静脉血栓病人早期血栓回声较明显，而慢性病人血栓回声较弱，所以检查中看到血栓可以做出明确的诊断，但如果没有发现血栓并不能除外病变的存在，还要根据血

管腔内血流的情况来判断，如血流明显减慢或血管腔内信号消失，仍有下肢深静脉血栓存在可能。

●D-二聚体试验是何意?

D-二聚体试验即血浆D-二聚体测定。D-二聚体是纤维蛋白溶解时产生的降解产物。在继发性纤溶亢进时增高。临床上常用来检测血栓形成。下肢静脉血栓形成时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度增高，故测定D-二聚体浓度对诊断静脉血栓形成有一定意义。尽管D二聚体对纤维蛋白非常特异，但对静脉血栓栓塞并非特异。事实上很多种情况都可产生纤维蛋白，例如肿瘤、炎症、感染、坏死等，所以其阳性仅有参考价值。但阴性结果更有价值，如果血浆D-二聚体的浓度正常，就基本可排除急性血栓形成。 ●弹力绷带应如何使用?

下肢深静脉血栓病人下肢静脉回流受阻，通过应用弹力绷带可以促进静脉回流，减轻病人的症状。缠弹力绷带的时候应该下紧上松，自小腿向大腿压力逐渐减低，这样才能促进静脉回流。如果弹力绷带应用不当，大腿压力较高，则静脉回流反而受阻，从而出现下肢更加肿胀的情况。

●急性下肢静脉血栓病人为什么要绝对卧床休息?

一般来说急性下肢静脉血栓是指发病2周以内的病人。血栓形成后初期与静脉壁无明显粘连，因此，急性期如果下地活动、局部外伤、局部挤压按摩都有可能由于血栓与静脉壁粘连不紧密，而容易使血栓脱落，造成肺栓塞等严重后果。因此下肢静脉血栓的病人应绝对卧床休息，卧床时抬高下肢有助于减轻肢体肿胀。 ●什么是“经济舱综合征”

经济舱综合征是指在乘坐飞机旅行中或旅行后发生的与下肢深静脉血栓形成和/或肺栓塞有关的一系列临床表现。乘飞机和长途巴士的乘客，甚至是卡车司机都可能患经济舱综合征，因此旅行相关血栓形成是更准确的名字。目前认为其病因涉及机舱和乘客个体两方面因素。机舱因素主要是远距离的飞行和狭窄的座位导致长时间肢体活动受限，空气湿度低等；乘客个体因素主要是指乘客存在的静脉血栓栓塞的危险因素，包括严重肥胖、慢性心脏病、激素治疗（包括服用避孕药）、静脉血栓栓塞病史、恶性肿瘤等。随着乘机者日益增多，经济舱综合征受到了越来越多的关注。 ●经济舱综合征如何诊断？

大部分静脉血栓栓塞患者的症状出现在飞机起飞后的24 h内，首发症状可能是小腿血栓形成造成的疼痛、压痛或肿胀。下肢的血栓形成也可能无症状，这就意味着最先出现的症状可能为肺动脉栓塞引起的胸痛和/或呼吸困难，因此可能在飞行结束后的几天甚至几周后，发生肺栓塞时才出现临床症状。

血管彩超是检测下肢血栓形成的标准方法，用于检查临床上怀疑下肢血栓形成的患者，但是对小腿和髂总静脉的血栓敏感性较差。顺行静脉造影是诊断深静脉血栓形成的最准确的方法，但是静脉造影为有创性检查，其严重性在于能够使血栓蔓延和扩展，因此只在超声诊断不确定的情况下使用。肺栓塞的诊断需要结合临床症状和肺通气-灌注扫描、肺血管造影或者肺动脉CT成像等检查方法。 ●如何预防经济舱综合征？

①一般措施 适用于所有的乘客，包括：适当地在机舱走廊内走动，适当地做伸腿运动，以免下肢静脉血流淤滞；多饮水，避免饮用有利尿作用的酒类、咖啡及茶，以免脱水造成血液浓缩；避免穿紧身的衣服等。这些措施虽然未得到临床验证，但是从理论上是合理可行的。 ②针对性措施 针对具有VTE危险因素的乘客可以采取穿着加压长筒袜和应用药物预防的措施。医用减压袜主要建议用于老年乘客和下肢容易出现水肿及活动受限的乘客。研究表明穿医用减压袜的乘客经济舱综合征的发病率明显低于对照组。

对存在静脉血栓栓塞高危因素的乘客（如有静脉血栓栓塞病史，有血栓形成倾向的疾患等）应该考虑使用药物预防。抗血小板药物阿司匹林并不能降低该病的发病率，并且有胃肠道副作用，不建议使用。而低分子肝素、华法林等可以考虑使用。 ●下肢深静脉血栓形成发病率高于心血管病发病率吗?

包括心脑血管疾病在内的血栓栓塞性疾病无论在西方还是在我国都已成为人口死亡或致残的第一位原因。但下肢深静脉血栓的发病率很难统计，很多病人是由长期卧床、手术或其他因素诱发的，不少病人可能因为没有明显的症状和体征而被漏诊。美国每年有500万下肢深静脉血栓病人，这个数字比心血管病的发病率高得多，其中60万人并发肺动脉栓塞，尸检资料也证实，静脉血栓的发病率要比动脉血栓高4倍。美国曾经有一篇著名的报道，在髋关节手术后死亡的75例病人中66例做了尸检，其中的30例(46％)死因是下肢深静脉血栓脱落导致的肺动脉栓塞。由此可知下肢深静脉血栓形成是一种发病率很高的多发病、常见病。我们在临床工作中发现该病的发病率也在逐年增加。 ●深静脉血栓形成的易发人群是哪些?

下肢深静脉血栓的发生受多种因素的影响，如年龄、性别、糖尿病、恶性肿瘤、创伤、手术等。老年人因为血管壁已经退化，内皮细胞易受氧自由基的损害，同时老年人凝血因子的活性较高，而抗凝血因子的活性较低，这些因素使老年人容易发生血栓。口服避孕药可使育龄妇女发生血栓的危险性增加。孕妇由于凝血因子活性增高而抗凝活性降低，因此也是高危人群。2型糖尿病多伴有高脂血症和高血压，病人的血管内皮容易被损伤，血小板活化及凝血活性增高，故糖尿病病人发生血栓的概率也高于常人。由于恶性肿瘤细胞释放出大量的组织因子，促进血管内皮细胞的损伤和血小板的活化，尤其以胰腺癌、肺癌、前列腺癌等病人的血液凝固性明显升高。其他易导致血栓形成的因素还包括：肥胖、吸烟、长期卧床、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、系统性红斑狼疮等。 ●手术后的病人为什么容易发生下肢深静脉血栓形成？

下肢深静脉血栓形成是外科手术常见的并发症之一，尤其是骨科手术、妇科手术、泌尿科手术后下肢深静脉血栓的发生率较高。下肢的深静脉血栓可以先发生于腓肠肌静脉丛和盆腔的小静脉，如果血栓发生部分或全部脱落则血栓随血流漂流到心脏再到肺动脉引起栓塞，严重者可危及生命。因此手术后血栓的预防近年越来越受到重视。

外科手术后易发血栓的原因现在已经很明确了。首先，手术可能直接损伤了血管壁，使血管内皮细胞丢失，人体内最可靠的抗血栓形成机制遭到破坏；其次，手术可以造成血流减慢和血黏度增高，因为体外循环、低温麻醉、下肢的长期制动都可使下肢的血流减慢，使血小板易于与血管壁产生黏附、聚集；最后，手术损伤使大量组织因子入血激活了体内的凝血系统，

使血液凝固性增高。上述的三条正是我们前面讲到的发生静脉血栓的三个基本因素，外科手术使病人同时具备这三条因素，故术后容易发生下肢深静脉血栓形成。 ●什么是 “股肿”、“股青肿”和“股白肿”?

“股肿”是下肢深静脉血栓形成的中医病名。“股青肿”是指下肢深静脉血栓形成后不断生长、蔓延，从深静脉系统蔓延到浅静脉系统，在数小时内使整个下肢的深静脉、浅静脉及其分支内全部充满血栓，下肢的静脉血流会被完全阻塞。这时病人的下肢会迅速肿胀起来，大量淤滞的静脉血导致皮肤青紫，同时由于短时间内患肢的静脉及皮肤张力迅速升高导致病人感到下肢剧烈的疼痛的现象。如果“股青肿”进一步加重，下肢的张力继续升高，导致患病下肢的动脉痉挛，下肢会发凉、苍白、皮肤水疱、足背动脉搏动消失，这种情况又被描述为“股白肿”。“股青肿”和“股白肿”是下肢深静脉血栓形成的一种极端情况，需要迅速的外科处理，否则有发生肢体坏疽的危险。 ●下肢深静脉血栓形成辅助检查方法有哪些？

①上行性静脉造影。可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30～45度，先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80～100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。

②静脉压测量。用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉，测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。

③血管无损伤性检查法。近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展，采用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。 ●下肢深静脉血栓形成有哪些危害?

下肢深静脉血栓形成造成的危害主要有两方面。

一是血栓形成局部的血管炎症反应和堵塞静脉管腔造成的相应肢体静脉回流障碍。这是病人可以直接观察到的危害，因为在急性期病人常常会表现出患病的下肢疼痛、肿胀、体表的浅静脉扩张，而在几个月后病人进入后遗症期这些症状会略有改善，但随之会出现下肢浅静脉的曲张、下肢皮肤的色素沉着，以及站立时间稍长后会出现下肢的肿胀，这些症状是因为血栓部分再通后回流仍然有一些困难，同时由于血栓对静脉瓣膜的破坏使病人在站立时出现严重的静脉倒流。

二是下肢的深静脉血栓存在脱落的危险。一旦下肢深静脉血栓脱落，栓子会随着静脉血流回流到右心房，又随之进入肺动脉，造成肺动脉栓塞，这是下肢深静脉血栓形成最致命的危害，因为如果栓子比较小，只栓塞肺动脉的一个小分支，患者会出现胸痛、咳嗽等症状，但在栓子比较大，栓塞肺动脉的主干时，会造成肺动脉高压，右心栓塞，同时肺的通气和血流不匹配造成呼吸困难，可能导致病人猝死。

●下肢深静脉血栓形成有哪些危害?

下肢深静脉血栓形成患者，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排例（？）以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；②对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；③对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。 ●什么是抗凝治疗?

在血栓形成过程中，凝血因子的过度活化、人体抗凝机制的削弱显然发挥了重要作用。有针对性的用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节就是抗凝治疗。已经发生下肢深静脉血栓形成的病人为什么还要进行抗凝治疗呢?这是因为在人体内血栓形成和溶解是与生俱来的一对矛盾统一体，生理状态下两者相互平衡，人既不会出血也不会形成血栓，在发生血栓时，凝血过程占据了主导作用，此时应用抗凝药的作用是使这一对矛盾恢复平衡。 抗凝治疗是深静脉血栓形成最主要的治疗方法之一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。

适应证：①静脉血栓形成后1月内；②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后。禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。 ●常用的抗凝药物治疗有哪些?

常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。

肝素是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。肝素疗程一般为4～5天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。 肝素一般很少有过敏反应。用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，必要时可输新鲜血。

低分子肝素是20世纪80年代开发出来的抗凝新药，它是由普通肝素解聚而得。由于低分子肝素在低水平抗凝作用时能产生良好而持久的抗血栓作用，副作用较小，可用于防治深部静脉血栓、肺栓塞、播散性血管内凝血等疾病。

香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般需在用药后24～48小时才开始起作用。作用消失时间也长，并有药物累积作用，停药后往往要经过4～10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。 现国内常用香豆素类衍化物有：双香豆素、新抗凝、和华法林钠等。一般以华法林钠最常用，根据凝血酶原时间调节。 香豆素类衍化物引起出血时，需静脉注射维生素K1，输新鲜血等治疗。

凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法，一般选用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深静脉血栓形成需4～6周；髂股静脉血栓形成需3～6月；轻度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6个月。 ●使用低分子肝素为什么不用监测血凝?

在下肢深静脉血栓的治疗中，血管外科医生经常在门诊给病人开一种叫做低分子肝素的药物，让病人在门诊注射，既不必住院也不必监测肝素的用量。低分子肝素的使用为什么如此的方便呢?普通肝素是分子量5 000～3 0000的大小不一的异质体，不同分子量的肝素片段药理作用是不同的，因此普通肝素发挥抗凝作用的机制是非常复杂的。而低分子肝素是普通肝素裂解提纯的分子量为4 000～6 500的肝素片段，其作用机制相对单纯，其主要抑制凝血因子X的活性，而对凝血酶的抑制作用较弱，因此出血并发症少，可以不监测用量。另外它的半衰期较普通肝素长，可以皮下注射给药。 ●如何监测华法林的用量?

测定血浆凝血酶原时间(PT)是目前监测华法林剂量的标准方法。PT监测原理是：有一种被称为组织因子的凝血因子启动了外源性凝血过程，这个凝血过程涉及的凝血因子是I、Ⅱ、V、VII、X，当其中的三种维生素依赖性凝血因子Ⅱ、VII、X降低后，PT就会延长。在下肢深静脉血栓形成的病人的抗凝治疗中，要求国际标准化比值（INR）在2.0～3.0。因为在这一强度，既可发挥抗凝的效果，出血的发生率也比较低。 ●下肢深静脉血栓常用的溶栓药物有哪些？

急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。有人主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。

链激酶是从溶血性链球菌培养液中提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维蛋白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。副作用：尿激酶无致热反应，副作用远较链激酶为轻。可有出血如创口出血但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时，可用10%的6-氨基已酸10～20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。

近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新的一页。①人体组织型纤溶酶原激活物（TPA），能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，缺点是价格昂贵。②尿激酶前体（Pro-UK），是尿激酶的活作用，国内外尚处于实验阶段。 ●下肢深静脉血栓形成手术取栓如何进行？

下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。 在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓

时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧腹股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断导管的气囊，恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。 ●下腔静脉滤器置入术适用于什么疾病？

概括地讲，已知有肺动脉栓塞、深静脉血栓性病变又不适用抗凝治疗者是放置滤器的适应症。静脉血栓形成性病变易累及股、腘静脉、髂静脉或下腔静脉，这类病人有些不能进行抗凝治疗，主要因为抗凝对一些共存疾病会导致出血等严重并发症。例如消化道溃疡、潜血试验阳性者、近期有手术病史（尤其是眼、脑及脊髓手术史）、血友病等。伴有下肢静脉栓塞的转移肿瘤或伴有肺动脉栓塞者也不适应抗凝治疗。即使充分抗凝治疗也会有19%发生再次肺动脉栓塞，预防性放置过滤器可减少肺动脉栓塞发生。

如果已发生肺动脉栓塞，不论有无抗凝治疗都适应放置过滤器。预防性放置腔静脉滤器的指征是：1）深静脉血栓进行手术之前（25%发生肺动脉栓塞）；2）下腔静脉内不稳定的血栓形成；3）慢性肺动脉高压；4）临界性心肺功能储备。

腔静脉过滤器技术几乎没有绝对的禁忌症，检查病人凝血功能是操作前的主要指标。使用小直径的释放系统(≤14F)不一定要完全终止肝素化。如果采用颈静脉途径，术后可令病人半卧位，以减低静脉中心压力帮助止血。需要做磁共振成像检查者，可选择非磁铁性滤器。 ●临时性下腔静脉滤器和永久性滤器有何不同?

早期的滤器都是永久性的，放在下腔静脉内就再也无法取出，由于滤器也是血管内的异物，同样有诱发血栓的危险，因此放置滤器后的病人需要终生抗凝治疗，这又给病人带来了生活的不便和出血的危险。为了既发挥滤器预防肺栓塞的优点又能够避免滤器诱发血栓的风险，现在有了临时滤器，即在病人下肢深静脉血栓的急性期置入滤器，而在急性期过后，血栓脱落的风险减小时再将滤器取出。这种滤器主要有两种结构，一种是带有固定导管，滤器释放后固定导管经右颈内静脉出来固定在颈部皮下，在取出时只需要切开颈部皮肤，牵拉导管即可将滤器取出；还有一种滤器带有钩子，在取出时需要经过颈内静脉穿刺插入圈套器，套住钩子再将滤器拉出。

●下肢深静脉血栓形成慢性期如何分型？

下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。根据病程可以分成以下四型：①闭塞型，疾病早期，主要特征：深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。②部分再通型，病程中期，主要特征：深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此时，肢体肿胀减轻，但浅静脉扩张更加明显，可有小腿远端色素沉着出现。③再通型，病程后期，主要特征：深静脉大部分或完全再通 临床医疗上有下肢肿胀减轻但在活动后加重，有明显的浅静脉曲张，小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。④再发型，主要特征为在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成，表现为肢体肿胀突然加重。

●下肢深静脉血栓形成后综合征有哪些表现?

是由于下肢深静脉血栓形成后，未得到及时治疗或治疗不彻底，血栓经过机化、管道化和内膜化的修复过程，以及阻塞、不完全再通或完全再通后所遗留的慢性病变。也称慢性下肢静脉阻塞，这是相当复杂的病理生理过程。急性血栓形成后何时转化为慢性期或后遗症期，目前尚无一个统一的时间定论。一般在2～4个月后，逐渐进入缓慢的病理过程。如果侧支静脉代偿不足，及深静脉主干瓣膜破坏，而出现肢体肿胀、小腿皮肤营养障碍等一系列症状，治疗困难，严重的肢体趋于病废状态，病人生活质量较差

下肢深静脉血栓形成后综合征，表现为阻塞为主所造成的血液回流障碍和再通后由于瓣膜破坏血液逆流，导致下肢静脉高压的临床表现。下肢深静脉血栓形成后综合征是由深静脉阻塞造成肢体回流障碍，经过修复达到再通，逐渐演变到血液逆流导致小腿深静脉高压淤血，不仅引起腓肠肌泵功能不全，而且引起交通支瓣膜破坏，血液逆流入浅静脉，下肢水肿；淤血组织缺氧、代谢产物堆积、组织营养不良，导致皮肤营养性改变。其表现为肢体沉重不适，久站或活动多后加重；患肢明显胀痛，伴有间歇性静脉跛行；肢体肿胀、肌张力增大、浅静脉扩张、小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎，形成经久不愈的或反复发作的慢性溃疡。

●下肢深静脉血栓形成后遗症期非手术疗法有哪些？

对于深静脉血栓形成后遗症期的患者，大部分可以采取保守疗法。治疗目的主要是减轻肢体肿胀、治疗肢体慢性溃疡和防止新发血栓形成。注意适度活动，减少新发血栓的机会。穿医用减压袜，减少下肢肿胀。如果下肢肿胀较重，可应用下肢循环驱动治疗。平时可口服华法林、阿司匹林及活血化瘀、祛湿消肿中药治疗。 ●下肢深静脉血栓形成后遗症期手术治疗方法有哪些？

下肢深静脉血栓形成最主要而常见的后遗症，是下肢深静脉血栓形成后综合征。根据原来病变类型不同，下肢深静脉血栓形成后综合征也分为三类：

①周围型（腹股沟韧带远段型）：血栓形成的滋长繁衍范围，终止于腘静脉远侧，后期再通率达95%，主要病变为瓣膜破坏和踝交通支功能不全，足靴区迅速出现营养不良性的变化。治疗宜少站立，抬高患肢，应用弹力袜或弹力绷带支持压迫，并行交通支结扎术。 ②中央型（腹股沟韧带近段型）：血栓形成局限于髂股静脉段，不向腹股沟韧带远段的静脉扩展，血栓很少再通，主要表现为远侧静脉回流障碍，主干静脉瓣膜和踝交通支功能未受破坏。治疗宜行大隐静脉移植转流术。

③混合型（腹股沟韧带近段和远段型）：最为常见，临床表现兼有上述二型特点，既有静脉回流障碍，又有深静脉和交通支瓣膜功能不全。以回流障碍为主者，治疗可行各种转流术；以逆流为主者，可行带瓣静脉段移植、股浅（远端）-股深静脉或大隐静脉（近端）移位转流及半腱肌-二头肌腘静脉瓣膜代替术。

近年来研究表明，超声消融、导管溶栓等对深静脉血栓形成后遗症有一定作用。

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