急性咽喉炎病程记录2
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2013 年3 月23 日-13:00
患者,女,岁,汉族,已婚,因“咽部干燥、疼痛3天,吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点:
1. 患者中年年女性,起病急,病程短。
2. 主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3. 入院查体T: 37.2 °C P : 83 次/ 分R: 21 次/ 分BP 128/78mmHg 发育营养可,步入病房,表情自然,神志清楚,精神可,自动体位,
查体合作。双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论:
(一)初步诊断和诊断依据:
1.急性咽喉炎:咽部干燥、疼痛3天,无发热,无咯血,查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿,咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
(二)鉴别诊断和鉴别要点:
(1)扁桃体炎;急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重,检查可见扁桃体红肿,查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
⑵咽白喉:咽白喉全身中毒症状明显,精神萎靡,咽部可见灰白色假膜,取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划:
内科护理常规,抗感染治疗,对症支持处理,完善相关检查。
医生签名:
2013 年3 月24 日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房,重点查体,对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下:
1 、病人病情稳定,昨日用药疗效良好,继续原有用药方案。
医生签名:2013 年3 月26 日-9:00
今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转,查体:口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转,今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名:
2013 年3 月28 日-9:00
今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转,未见其他异常,病情好转,今日出院。
医生签名:
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