神经上皮组织来源的肿瘤

神 经 病 理

神经上皮组织来源的肿瘤

1、起源于原始神经管的髓上皮成份的肿瘤-胶质瘤(glioma)。 2、神经上皮组织的肿瘤大多是依据其病理特征来分类的。

3、Bailey和Cushing根据肿瘤中的细胞类型与正常发育中各个阶段细胞形态相似的特征，提出肿瘤分类。

脑肿瘤的年龄特点：85%发病于成人（20-50岁），15%发病于儿童（5-15岁）。

成人肿瘤多位于幕上和大脑半球(70%)，儿童肿瘤多位于幕下、后颅窝、四脑室和中线结构(70%)。

儿童脑肿瘤主要是髓母、PNET、室管膜瘤、颅内生殖细胞肿瘤，而脑膜瘤、听神经瘤和垂体腺瘤少见；

成人主要是大脑星形细胞瘤、GBM、少突胶、脑膜瘤、垂体腺瘤，髓母和PNET很少见； 老年人主要是GBM、脑膜瘤、淋巴瘤和转移癌。

脑肿瘤的部位特点

小脑天幕上肿瘤 (71%)：

大脑半球实质肿瘤――神经胶质来源肿瘤、淋巴瘤 脑实质外肿瘤 ―－脑膜源性

――周围神经鞘细胞源性肿瘤

――蝶鞍区肿瘤(垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、生殖细胞肿瘤)

小脑天幕下肿瘤 (29%)

小脑实质内肿瘤――小脑星形细胞瘤、髓母、血管母细胞瘤 第四脑室内肿瘤――室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤 小脑桥脑角肿瘤――神经鞘瘤、脑膜瘤 脑干肿瘤――星形细胞瘤（毛细胞性）

大脑实质内胶质瘤多分布于额、顶、颞叶；

毛细胞性星形细胞瘤见于丘脑下部、视神经、脑干和小脑； 垂体腺瘤和颅咽管瘤几乎都在蝶鞍区； 血管母细胞瘤几乎都在小脑半球内；

在大脑和脊髓内类似于髓母细胞瘤结构特点的肿瘤称为PNET； 同一类肿瘤不同部位可组织结构不同：星形细胞瘤（大脑内多为原浆型、肥大细胞型和间变型；小脑内多为纤维型和毛细胞性；丘脑、视神经和脑干则多为毛细胞性）； 几个肿瘤的固定部位：中枢神经细胞瘤（侧、三脑室内）；少突胶（大脑半球白质浅层）；PXA（额颞部近脑表面实质）；粘液乳头型室管膜瘤（脊髓圆锥终丝）；RGNT（第四脑室）

中枢神经系统肿瘤诊断三结合：发病年龄和肿瘤部位；临床特征和影像学特征；HE形态与免疫标记；

组织学分级原则：细胞密度；细胞多形性；核分裂像；血管增生；坏死；生物学行为。

★ 具有类似组织学形态特点肿瘤的鉴别诊断：

1、透明细胞肿瘤 ①少突胶质细胞瘤：

? 一般境界清，常位于皮质和白质内，有囊性变和出血。

? 镜下细胞均匀一致，多呈圆形，胞浆透明，呈“煎蛋饼”样。瘤组织呈蜂窝状结构，血管呈枝芽状穿插于瘤细胞群之间，甚至分隔成小叶状结构。少数病例有短梭形细胞栅栏状排列的构象。

? 个别异型核和少数核分裂仍可诊断为II级，明显异型/坏死/Ki-67 >5%时可诊断为III级。 ? 43.8-70%有钙化，呈颗粒状钙盐、或钙球和血管壁钙化。 ? 可见GFAP（+）的小肥胖星形细胞

? 目前尚无特异性抗体标记，OLIG2、Leu-7(CD57)可协助诊断。

②透明细胞型室管膜瘤

? 好发于年轻人幕上位置

? 细胞类似少突胶质细胞，有核周空晕。

? 于部分区域内总可见到有室管膜菊形团和围血管假菊形团形成。 ? 免疫组化：大部分GFAP（+）及EMA（+）；S-100、Vim（+），部分CK（+），但SYN（-）。

? Ki-67 <4%时可诊断为II级

? 以前诊断的多数透明细胞室管膜瘤，现在多属中枢神经细胞瘤

③胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT） ? 发病年龄轻，最主要的症状是癫痫发作 ? 大多数位于大脑颞叶皮质

? 影像学特征性是边界清晰的低密度病灶和基底位于脑表面，尖端指向脑深部的“三角征”或“楔形征”

? 有特殊“柱形”组织学构象，表现为囊状结构中漂浮着神经元。 ? 有成片状分布的透明细胞区域——“少突样细胞”，有核周空晕。 ? 免疫组化：少突样细胞SYN（+），NeuN(+)，OLIG2(+)。

④中枢神经细胞瘤

? 位于脑室内，有钙化，可出血。

? 细胞呈圆形大小一致，部分可具透亮胞浆。 ? 构象较复杂：可有类似少突的蜂窝状结构，可有围血管的假菊形团结构，或流水状结构、Homer-Wright菊形团结构。 ? 免疫组化：SYN（+），NeuN(+)。 ? Ki-67 <2%

⑤透明细胞性脑膜瘤

? 与硬膜相连，有包膜，球形或分叶状，压迫周围脑组织，切面漩涡状，有或无砂砾感。 ? 瘤细胞胞浆透亮，核居中或偏位，好发于小脑桥脑角和马尾。 ? 免疫组化：Vim、EMA、PR（+） ? 特殊染色：网纤维染色（+），PAS（+）。 ? WHO II级

? Ki-67 指数：良性3.8%；非典型7.2%（核分裂>4/10HPF）；间变型14.7% （核分裂>20/10HPF）。

⑥毛细胞性星形细胞瘤

? 多见于小儿或中线位置，WHO I级。

? 瘤细胞排列呈双相性，即有疏松区域和致密区，细胞具有毛发样突起 ? 部分瘤细胞胞浆空亮呈“少突细胞样结构” ? 微囊形成，血管壁玻璃样变性 ? 可见Rosenthal 纤维和嗜酸性小球 ? 免疫组化：GFAP（+）

⑦血管母细胞瘤

? 20-60岁多见，小脑为最常见部位。 ? 大体多呈囊状，大囊内见小瘤结节。 ? 二种成份构成：间质细胞和毛细血管。

? 间质细胞多边形，铺砖样排列，胞浆呈泡沫状，核居中，大小一致，无核分裂。 ? 毛细胞血管壁薄，管腔狭小，网染（+）。

? 免疫组化：没有特异性标记物，有研究inhibin-alpha 和D2-40间质细胞（+）。

⑧转移性肾细胞癌

? 单个或多个结节，界限清楚，在大脑多数位于灰白质交界处。 ? 与原发瘤形态相似具有透亮细胞，毛细血管丰富 ? 免疫组化：CK（+），VIM（+），EMA（+），CD10（+）。

VHL（von Hippel-Lindau）综合征的患者同时合并肾透明细胞癌和中枢神经系统的血管母细胞瘤，这种鉴别尤为重要。

免疫组化鉴别诊断透明细胞肿瘤 少突胶质细胞瘤 透明细胞型室管膜瘤 DNT 中枢神经细胞瘤 透明细胞性脑膜瘤 毛细胞性星形细胞瘤 血管母细胞瘤 转移性肾细胞癌 OLIG2 CD57 GFAP EMNestin SYN NeuN Vim PR Inhibin-α D2-40 CD10 A ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 2、菊形团 Homer-Wright Flexner-Wintersteiner 室管膜菊形团 围血管假菊形团 松果体细胞菊形团 神经母、髓母、PNET、松果体母、RGNT 视网膜母、松果体母、髓上皮瘤 室管膜瘤 室管膜瘤、髓母、PNET、中枢神经细胞瘤、胶母、粘液性毛细胞性星形细胞瘤 松果体细胞瘤 ① 室管膜瘤 好发于儿童和年轻人，20-60岁多见，常见于后颅凹和脊髓，其次为侧脑室和三脑室；儿童多见于幕下。

肿瘤边界清、质软、灰红色，可有囊性变、灶性坏死和出血

瘤细胞密度中等，形态较一致，有特征性的围血管菊形团和室管膜菊形团。肿瘤血管壁可透明变性、可见出血、钙化、灶性软骨和骨化生和黏液样变性。

有灶性坏死但非栅栏状时，仍诊断为II级室管膜瘤，KI-67指数<4%(2.6±2.6%)。当出现栅栏状坏死和较高的Ki-67指数时，为III级。 免疫组化：GFAP、S-100和EMA（+）。EMA呈特殊的点状阳性。

② 髓母细胞瘤/PNET/松果体母细胞瘤

? 好发生10岁以下儿童，成人少见，病名因发病部位不同而有差异。

? 其共同组织学特点是由胚胎性原始小细胞构成的肿瘤。细胞密集，不定形片状排列，瘤细胞小，核圆形或不规则，胞质少，细胞排列致密。可见Homer-Wright和Flexner-Wintersteiner菊形团。松果体母细胞瘤中看不到松果体细胞菊形团。 ? 免疫组化：NSE、Syn、CgA（+）。Ki-67指数多>50%

③ 中枢神经细胞瘤 ④ 松果体细胞瘤

⑤第四脑室伴菊形团形成的胶质神经元肿瘤（目前报道30余例） ? 多见于成年人（mean age 33 yrs）

? 见于第四脑室，伴有实质浸润，常引起交通性脑积水和共济失调 ? 组织学上具有神经细胞和胶质细胞结构

神经细胞形成菊团样结构或围血管的假菊团结构 胶质细胞成份常形成典型的毛细胞性星形细胞瘤结构 ? WHO I 级

免疫组化鉴别诊断具有菊形团结构肿瘤

室管膜瘤 GFAP、EMA、S-100、Nestin 髓母细胞瘤/PNET CD99、CgA、SYN、NSE

松果体细胞瘤 SYN、NSE、CgA 第四脑室伴菊形团形成的胶质神经元肿瘤 SYN、NSE 中枢神经细胞瘤 SYN、NeuN

3、乳头状结构

①乳头型或粘液乳头型室管膜瘤 多见于年轻人

无一例外地发生在脊髓圆锥终丝

组织学特点为肿瘤细胞围绕血管黏液样间质为轴心排列成乳头状结构， 核分裂像很少见，Ki-67 1%（0.4-1.6%）

免疫组化：GFAP、Vim、S-100（+），CK（-）

鉴别诊断：脊索瘤、副节瘤、间皮瘤、乳头状腺癌（GFAP-/CK+） ②乳头状脑膜瘤

发病年龄较宽（mean age 27 yrs） 多位于颞叶边界清楚的囊-附壁结节

乳头状结构形成，中心是玻璃样变的血管，周围包绕单层立方细胞（GFAP +），乳头间是成片的“神经节样”神经细胞（Syn +） WHO I 级

③脉络丛乳头状瘤

好发于侧脑室和第四脑室；侧脑室内的肿瘤较多见于儿童，而发生于第四脑室的肿瘤多见于成人

肿瘤在脑室腔内扩张性生长，常常钙化甚至石化 I级与正常脉络丛组织相似，乳头披覆单层立方细胞或复层柱状细胞，可见砂粒体, Ki-67 <2% II级（不典型）：核分裂像增多（>2个/10HPF），核多形性，乳头结构不规则，有出血和坏死

III级（癌）：细胞密度增高，核多形异型，核分裂像增多（>5/ 10HPF），乳头结构消失，片状坏死和弥漫脑实质浸润，Ki-67 >10%

免疫组化：Vim、CK、S-100、TTF-1均(+)，GFAP25%(+)，EMA(-)

④乳头状胶质神经元肿瘤 ⑤松果体区乳头状肿瘤

? 儿童及成人（mean 32 yrs）发生境界清楚的大肿瘤（2.5-4cm） ? 目前报道38例

? 组织学特点为乳头状结构和上皮样的细胞特征，与松果体主质细胞肿瘤明显不同 ? 免疫组化为CK(+)，GFAP灶性(+) ? WHO II-III 级 ⑥转移性乳头状癌

免疫组化鉴别乳头状肿瘤 乳头状室管膜瘤 乳头状脑膜瘤 脉络丛乳头状瘤 乳头状胶质神经元肿瘤 松果体区乳头状肿瘤 第四脑室伴菊形团形成的 胶质神经元肿瘤 转移性乳头状癌 GFAP EMA ＋ 少数 ＋ ＋ （-） ＋ ＋ （－） Nestin VIM ＋ ＋ ＋ PR CK S-100 TTF1 SYN NSE CEA ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 4、梭形细胞

①纤维性星形细胞瘤 ②纤维性脑膜瘤

纤维性脑膜瘤与神经鞘瘤的鉴别诊断 纤维性脑膜瘤 神经鞘瘤 相似点 梭形细胞平行或束状交叉排列，有时可呈漩涡状结构，背景富于胶原基质和网状纤维 不同点 ①与硬膜广泛附着或粘连； ①与神经束关系密切；②可见致密区和疏松区结构； ②瘤细胞核卵圆形，与脑膜皮细胞相似； ③瘤细胞核长梭形； ③无巨怪细胞 ④可见巨怪细胞 免疫 组化 EMA(+) S-100(+/-) Claudin-1(+) EMA(-) S-100(+) Claudin-1(-) ③胶质肉瘤

④孤立性纤维性肿瘤

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