2011-公立医院补偿机制改革的国际经验与启示

公立医院补偿机制改革的国际经验与启示

■ 陈 瑶① 代 涛①

【关键词】公立医院 补偿机制 国际经验

【摘 要】介绍了国际上公立医院补偿机制的两种主要模式，即在实行国民卫生体制的国家及地区通常采用的以政府财政补偿为主的模式及在实行社会医疗保险体制和商业医疗保险体制的国家及地区采取的政府财政和医疗保险筹资的双重补偿模式。论述了在医疗费用快速上涨以及公立医院治理机制改革影响下，补偿模式改革的主要特点，即补偿渠道多元化；根据不同的补偿渠道，采取混合支付方式，财政补偿模式的国家及地区往往采用总额预算制，双重补偿模式国家及地区则一般以诊断相关分组预付制为主；实行医药分开，严格控制药品价格。提出对推进我国公立医院补偿机制改革的启示，即公共财政应是公立医院补偿的主要来源，以保持公立医院公益性；由于公立医院的固定成本的正外部性和控制医疗费用，该部分成本应主要通过政府财政补偿；通过采用预付制为主的混合支付方式进行补偿，建立影响公立医院医务人员行为的激励约束机制。

International experience and revelation of the compensation mechanism reform of public hospitals / CHEN Yao, DAI Tao //Chinese Hospitals.-2011,15(7):16-19

【Key words】public hospitals, compensation mechanism, international experience

【Abstract】There are two main international modes of the compensation mechanism of public hospitals. One pattern is always used in the nations and districts of National Health System and compensated mainly by government financial. The other is usually used in the nations and districts of social and commercial medical insurance systems and compensated mainly by both government financial and medical insurance. Under the influence of medical expense rising and the reform of public hospital governance mechanism, the prevailing reform features of the two patterns are to develop diversified financing channel, separate drug and medical service, and take mixed payment based on prospective payment that is the nations and districts of government financial mode always take global budget, and those of both government financial and medical insurance usually take diagnosis related groups prospective payment system (DRGs-PPS). The revelations of international experience are: Public finances should be the main financing channel of public hospitals to ensure the commonweal. The fixed cost of public hospitals should be compensated by government financial because of positive externality and cost control. Mixed payment based on prospective payment should be taken to influence the behavior of public hospitals.

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

补

偿是指一个主体为了特定的目的对另一主体已经发生和预计必然

1 公立医院补偿机制的国际经验

从卫生服务筹资的角度来划分，各国及地区的卫生体制可分为社会医疗保险体制、税收筹资体制和商业医疗保险体制。社会医疗保险体制通过强制的全民社会医疗保险筹集卫生资金，并由独立的第三方与卫生服务提供者（包括公立和私立）签订合同，购买卫生服务。典型的国家包括德国、法国、瑞士、日本、韩国等。这一模式最早源于19世纪德国的“俾斯麦”模式[3]。税收筹资体制则通过税收体系筹集资金，以预算方式划拨卫生部门，由卫生部门组建和管理卫生

机构，提供卫生服务。典型的国家包括英国、澳大利亚、印度等。这一类体制最早源于英国1948年的“贝弗里奇报告”，也被称为国民卫生体制（national health system, NHS）[3]。商业医疗保险体制是指以商业医疗保险为主筹集卫生资金，在卫生服务提供方面采取自由竞争的方式，这一模式的典型国家是美国。

发生的已知成本和经济损失所做的经济支持和投入，其目的是补足成本或损失和避免资金风险[1]。公立医院补偿机制是指补足公立医院为开展业务活动、提供医疗卫生服务和履行社会职责而发生的各项成本和费用支出。公立医院支出包括人员支出（工资、福利费、社保费）、业务费支出、基本建设支出、设备购置和维修支出、科研宣教支出等[2]。公立医院补偿机制主要包括补偿渠道、范围和方式。采取不同的补偿机制，公立医院会因受到不同的激励约束作用而产生不同的医疗服务行为。

1.1 公立医院补偿机制的主要模式

受不同的卫生服务筹资和提供方式的影响，公立医院补偿机制可以分为两种主要类型，一是国民卫生体制国家及地区一般采用的模式，可以称为财政补偿模式；另一种是在社会医疗保险体制和商业医疗保险体制国家及地区采用的模式，称为双重补偿模式。

基金项目：卫生部医疗服务监管司委托研究课题。

①中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，100020 北京市朝阳区雅宝路3号

·16· Chinese Hospitals,July.2011,Vol.15,No.7

1.1.1 财政补偿模式。财政补偿模式是指政府财政几乎全部承担公立医院的开支，患者不付费或者付少量费用。在这种模式里，公立医院的资金来源于政府的税收，补偿方式传统上是按类目预算制（line-item budget），卫生部门根据公立医院历年的医疗费用，以及所辖范围的人口数等指标分配资金。公立医院是作为政府的福利性机构提供医疗服务，医务人员一般为政府雇员。如按经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development， OECD)统计，英国公立医院85%以上的开支由政府承担，政府的医疗费用由卫生和社会保障部根据各地区人口总数，并兼顾老年人、儿童、女性、精神障碍者所占比重统一向下分配。医疗费用的75％用于支付各类医务人员的工资，25％用于药品、基建、设备更新和管理费[4]。

这种补偿模式的优点，一是有利于控制医疗费用。由于补偿资金来自于财政预算，额度有限制，对公立医院的开支有约束作用。另外，传统上这种补偿模式一般采用预算的支付方

表1 欧盟国家公立医院主要筹资渠道[8]

式，对于医院提供服务的刺激作用较弱，不会造成费用的快速上涨。二是有利于基本医疗服务提供的公平性和可及性。这种补偿机制使患者免费或付少量费用，就能够利用服务，并不因自身经济状况而影响基本医疗服务的获得性，因而有较好的公平性和可及性。不足之处在于效率不高，对医疗机构和医务人员提供服务的激励作用较弱，如英国国民卫生体制出现就诊和手术的排队现象。

1.1.2 双重补偿模式。双重补偿模式是指公立医院的一部分开支，通常是基建、设备等固定成本由政府财政补偿，一般的运营成本由医疗保险机构支付，患者根据补偿比例自付一部分费用。在社会医疗保险体制和商业医疗保险体制的国家及地区，公立医院基本上是采取这种补偿机制。补偿来源主要是政府财政和医疗保险基金，公立医院的长期投入成本，即固定成本（如基建、设备、人员工资等）和社会功能成本（如公共卫生、科研教育、社会救助等），通常可从政府公共财政得到补偿。经常性运营成本，即变动成本，一般由患者自付费或医

疗保险基金补偿。如德国公立医院主要采用“双重补偿”的模式，即医院的固定成本和运营成本各有其补偿来源。医院的长期投入成本如建筑、设备等固定成本分别由联邦政府和州政府各负担50%，医院的日常管理及经营开支由疾病基金会补偿[5]。医院的日常开支主要包括医疗器械成本、人事管理成本以及大型固定资产的修理费等。在支付方式上，这种补偿模式传统上往往采用按项目付费的方式，对医疗机构及医务人员提供服务有较强的激励作用。同时医疗保险机构一般采用签订合同的方式，购买公立医院的服务，也刺激了医院之间的竞争。因而这种模式在费用水平上往往高于财政补偿模式。

这种补偿范围的划分是由公立医院提供服务的产品性质决定的。在大多数国家及地区，政府为了保证民众公平地获得健康的权利，而将公立医院的功能定位为提供基本医疗服务，因而公立医院提供的产品带有准公共品性质，拥有正外部性，同时又是以个人服务产品的形式出现[6]。这种既是个人服务活动，又是公共福利的特

来源：Financing and planning of public and private not-for-profit hospitals in the European Union

表2 公立医院支付方式特点

中国医院.2011年7月第15卷第7期 ·17·

点使得公立医院的筹资多元化成为可能。而在医疗服务成本中，基础设施等固定成本的使用具有较强的正外部性，即公立医院设施和设备的改善以及人员素质的提高的受益对象是整个人群，个人的使用并不会妨碍其他人受益。因此，在国际上，公立医院这部分成本往往由政府财政直接负担。

该补偿模式的优点在于医院有比较强的动力提供服务和改善质量，患者比较愿意为了健康支付保险费用，并且有支付能力的患者能够得到更好的服务。不足之处在于，由于采用具有较强激励作用的支付方式和提供者之间的竞争，医疗费用支出水平较高，患者之间有无保险和支付能力高低会影响到他们对基本医疗服务利用的公平性和可及性。

表3 OECD国家不同筹资类型医院支付方式（2000年之后）[11]

付方式包括按类目预算、按项目支付、总额预算、按病例支付、按住院床日支付和按人头支付[9]。前两者是事后支付，属于后付制支付方式；后四者是事前支付，属于预付制支付方式。支付方式在补偿机制中起到资源流动阀门的作用。通过选择不同的支付方式可以对公立医院产生不同的激励和制约机制，影响医务人员的行为，从而影响医疗费用支出水平与增长速度、临床治疗的决策、医疗服务的质量及医疗服务提供的效率。但是任何一种支付方式都不免有其局限性，或者由支付方承担经济风险而忽视供方的行为制约，或者将经济风险转嫁供方而忽略其风险承受能力，所以联合应用多种支付方式，可以弥补每种方式自身的不足，同时又发挥其各自优势。表2显示的是这六种支付方式的定义和特点[10]。

财政补偿模式传统采用的按类目预算制支付方式，对医院各方面的激励作用均比较弱，并且使机构没有动力主动节约成本。而以医疗保险制度筹资为主的国家及地区采用的按项目付费支付方式则容易造成对提供服务的过度刺激，更不利于医疗成本的控制。因此，支付方式改革是近年来公立医院补偿机制改革的主要内容，但是，两种补偿模式采用的改革方式不尽相同。财政补偿模式国家及地区

往往倾向采用总额预算制，而以医疗保险筹资为主的国家及地区则较多采用按疾病诊断相关组付费（Diagnosis Related Groups，DRGs）。这种差异与两种不同模式国家及地区原有的制度基础有关系。社会医疗保险体制国家的支付制度往往比税收筹资体制国家的更有力度。见表3。

1.2.3 公立医院实行医药分开，严格控制药品价格。在大多数国家及地区，公立医院实行医药分业，门诊不设药房，患者凭处方到药店购药，住院部设有药房以保证住院患者用药。政府对药价严格控制，药品收入不是医院收入的主要来源，一般只占10%～20%[12]。波兰实行医药分开管理，公立医院只对住院患者提供药品，门诊不售药品，患者凭处方到药店去购药，药品费只占医药费的20%。国家对药品价格实行严格的管理制度，国产药品由药厂依据成本核定一个基准价，再由卫生部核定最高、最低限价，不同品种、价格的药品补贴的比例不同，超出补贴范围的药品费用由患者自付[13]。俄罗斯实行医药分离，医生仅有给患者开具处方的权利，患者凭处方可到药店购药[14]，医疗保险基金通过资金补偿，对1000多种常用药品实行免费。我国台湾地区在1998年推动公立医院医药分离改革，规定医师仅有处方权。药物治疗

1.2 公立医院补偿机制改革的主要特点

1.2.1 补偿渠道日益多元化。国际上公立医院补偿渠道的改革趋势是逐渐向多元化发展。在大多数国家及地区，包括发展中国家和发达国家，公共筹资（包括各级政府预算拨款以及社会保险基金）是公立医院成本补偿的主要来源之一，在部分国家甚至是最主要的筹资来源。如在国民卫生服务体制国家公共筹资对公立医院的补偿最多达85％，社会医疗保险体制国家在27％左右，在采取商业医疗保险制度的美国，公共筹资的比例将近60％[7]。但是随着公立医院自主权的扩大，其筹资的渠道不断增多（见表1）。除了表1所展示的筹资渠道外，在各国及地区，慈善捐赠也逐渐成为较为常见的筹资来源。慈善捐赠通常用来购买设备和支持医院的基础建设，但这部分资金来源存在不确定性，有较大的偶然性。

1.2.2 根据不同的补偿渠道，采取多种补偿方式。补偿方式即支付方式（payment）。常用的针对机构的支

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的职责则划归到药师，药师从专业的角度保证患者安全和合理的用药，为患者提供经济可及、安全有效的药物治疗方案[15]。

政预算的方式对公立医院固定成本进行补偿，能够从总量上对固定成本进行限制，避免对公立医院产生过度扩张的激励，有利于控制公立医院开支和费用过快上涨。

2 对我国公立医院补偿机制改革的主要启示

2.1 政府是公立医院补偿的主要来源，以保持公立医院公益性

公立医院改革进程中，补偿渠道逐渐多元化，增加了患者自付费、慈善捐助等多种筹资途径。但在各国及地区公立医院补偿渠道中，政府筹资仍是最主要的补偿来源。在不同的卫生体制国家，政府补偿公立医院的方式并不相同。在国民卫生体制国家，政府以补供方的方式，直接以财政预算的形式补偿公立医院。在社会医疗保险体制国家，政府以补供方和需方双方面的方式，为公立医院提供资金。即使在美国这样以商业医疗保险为主的国家，公立医院的主要补偿来源也是政府补贴的社会医疗保险和政府财政预算。值得注意的是，在大多数国家及地区，药品收入并不是公立医院收入的主要来源。这样的制度安排从经济上保证公立医院社会功能和职责的落实，避免公立医院为寻找筹资来源带来的趋利行为。

2.3 预付制为主的混合支付方式是补偿机制改革的主要趋势

预付制支付方式已成为公立医院补偿机制改革的主要方向。一种支付方式中预期性成分越多，供方承担的经济风险就越大，其节约资源和控制成本的意识就越强。所以，无论是采取何种补偿模式的国家及地区，均将预付制支付方式，尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制，作为取代传统的按类目预算制和按项目支付的改革措施，以达到控制公立医院成本和适度激励的双重目的。而在这种预付制改革为主的趋势下，混合支付方式的发展方兴未艾。大多数国家及地区在积极进行预付制支付方式改革的同时，尝试多种预付制支付方式混合或与后付制支付方式混合的形式，以适应公立医院不同服务内容的需要。支付方式的混合可能发生在不同的层次上，如对不同的供方可以实行不同的支付方式，对某一特定供方内部可采取混合支付方式，也可根据提供服务的不同而采取不同的支付方式。这种多层次混合的支付方式，能够消除某单一支付方式的负面效应而保留综

合优势。

2.2 公立医院固定成本主要通过政府财政补偿

从国际经验得出，无论是财政补偿模式，还是双重补偿模式，公立医院固定成本始终是由政府财政补偿。这是由于两方面的原因，第一，公立医院固定成本如设施设备和人员工资，与日常经营成本比较，具有更强的正外部性，在产品性质上，更偏重于准公共产品，所以适合由财政补偿，以保障利用的可及性和公平性。第二，直接由财政对固定成本进行补偿有利于控制公立医院开支。通过财

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[收稿日期 2011-04-18](责任编辑 张晓辉)

中国医院.2011年7月第15卷第7期 ·19·

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