放射科2015年度质控总结

放射影像科2015年质控总结

本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下：

1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X线片，检查X线片图像质量，分析影响因素。

2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901—DR274000），检查报告单一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范；

4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200，检查X线片图像质量并分析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况；

6、召开科室质量管理与安全小组会议12次；

一、 主要质控指标完成情况

大型X线机照片检查阳性率：58.3%， 大型X线机照片检查甲片率：47.7%， 大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 CT 检查阳性率：91.7%， CT检查诊断符合率：85.75%。

二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）

（一）各项工作量完成情况

设备名称 检查数 部位数 AGFA CR GE MR 东芝CT 东芝ULTIMAX 东芝工作站 体检DR 西门子DSA 西门子易优DR 289 2714 25023 280 121 15238 1 195 548 2893 28499 280 142 16095 1 230 通用电气DR 84 92 总计 43945 48780

（二）图像质量评价 1）、整体影响因素统计：

影响因素 技师摆位不正 病人不配合导致体位不正 体外有阳性异物 体外有半透光异物 照片对比度差 照片有污染划损 照片有运动伪影 照片标志与被照肢体重叠 报告医师评片不准确 门诊 37.30% 20.50% 4.80% 22.90% 7.23% 0 1.20% 2.41% 3.61% 急诊 26.70% 21.70% 1.70% 18.30% 8.30% 21.70% 0 0 1.70% 北院 0 65.90% 2.27% 9.09% 0 11.36% 11.36% 0 0 2)、我科门急诊、住院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%。

总之：甲片率较低的原因

1）、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。

2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。 3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。

4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。 三）、改进措施：

1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。 2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。 3）、照片时尽量去除衣物。 （三）、诊断符合率评价

一）、质控指标完成情况

大型X线机检查诊断符合率与诊断不符合对照：

CT/MRI检查诊断符合率与诊断不符合对照：

二）、诊断不符合原因分析：

大型X线机检查诊断符合率分析：本月共随访普放37例住院病历，其中2例出院时尚未确诊（要求出院），4例未随访到结果，在随访到结果的31例病历中，23例X线诊断与手术后诊断符合，诊断符合率为74.2%；误诊8例，其中5例为MR检查，3例为泌尿系造影。

1）、误诊体现在MRI、泌尿系造影检查上。 2）、医生因素：对疾病的认识及经验不足。

3）、设备因素：不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全，IVP效果不理想时建议改作CTU检查。 4）、疾病的不典型因素。

三）、改进措施：

1）、对MR要加强认识，进一步掌握其影像表现，应与B超、临床紧密结合；典型者可以考虑诊断某种疾病。

2）、阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。 （四）、质控活动改进措施：

一）、加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管

理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范工作的自觉性和习惯。 二）、医务部检查存在问题进行追踪：

1）、《放射诊疗许可证》《辐射安全许可证》法人已经更正； 2）、检查结果上传到PACS无具体时间，无法与报告单时间确定2小时内发报告的问题，经核实，登记时间不代表患者检查时间，以S上传PACS时间为准进行发报告时刻的追踪； 3）、科室人员基本信息已重新归档、整理。 三、2016年放射影像科质控计划：

1、 针对2015年度质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查； 2、 组织学习医院核心制度； 3、 组织学习科室诊疗指南； 4、 组织学习消防安全知识； 5、 组织学习院级应知应会；

6、 检查X线、CT/MRI申请单、报告单质量；

7、 对X线图像质量进行评价，制定个人甲片率与绩效挂钩实施方案；

8、 每月召开质控科室质控小组会议2次； 9、 组织科室业务讲座不低于12次； 10、组织科室疑难病例讨论12次。

11、为迎接三甲评审做好安排，确保不丢分，争取好成绩。 2016-2-5

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