临床教学查房教案

附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首

表1、教学查房计划书

医院：嵊州市人民医院 科室：检验科 带教老师姓名：丁秋明 职称：主管检验师 项目名称：血常规自动血液学分析仪操作培教学对象级别（打√）：[1] 训 依托病例（份数）：无 准备材料：病人血常规血、SYSMEX XE-2100型自动血液学分析仪、 稀释液、溶血剂、分类试剂、鞘液、清洗液等。使用与仪器配套的试剂

关键提问：分析仪分析原理？分析步骤？各类指标临床意义？临床危急值？血液分析仪检测结果复查和镜检要求？ 教学要点：分析仪分析原理？临床危急值？血液分析仪检测结果复查和镜检要求？操作示教？ 其他说明（包括实施手段）：理论+实际操作 血常规自动血液学分析仪操作培训 教学目的

掌握血常规自动血液学分析仪操作及分析原理、血液分析仪检测结果复查和镜检要求。 教师提问：标本采集和处理有什么要求？

1.采血前受检者保持安静、放松状态，环境温暖，防止静脉挛缩。一般采用坐姿采血。

2. 用一次性无菌注射器或抗凝真空管采血管采血1ml，置于含150g/l的

K2EDTA水溶液10μl的塑料试管或硅化玻璃试管中，加盖后颠倒混匀抗凝，及时送检。

3. 采血时压脉带绑扎时间不能超过1min，顺利抽血，血液与抗凝剂混匀要充分，不能产生气泡，避免溶血，否则均影响测定结果的准确性。 4. 检验申请在电脑上完成与试管上贴上标签。

5. 采血后在4h内完居检测。检测前标本置于室温即可，不能放4-8℃环境（否则血小板易被激活发生聚集）。已检测的标本应保持完整的编号，加盖后在普通冰箱保存3d。 教师讲解：方法原理 1. 白细胞计数原理

1.1 电阻抗法：血细胞是一种不良导体，将血标本稀释、溶血后制成白细胞悬液，在负压作用下，悬液流经一带有微孔的恒压电路时，每一个细胞会产生电阻脉冲信号，这些信号经过微机放大、甄别、整形等处理，最后计算出单位体积内的白细胞数。

1.2 光学法：血标本在稀释液和溶血剂的作用下制成一定浓度的白细胞悬液，根据流体力学的鞘流技术原理，使得白细胞一一流经仪器检测器，每个细胞在通过检测器时都会受到一束固定波长的激光照射，微机根据光的折射、反射、前向角等信号识别和计数细胞。 2. 白细胞分类原理

2.1 单一电阻法：在溶血素的作用下，白细胞发生皱缩，仪器根据白细胞颗粒产生的电阻脉冲信号的数量计算出单位容积内白细胞总数；再根据脉冲信号的强弱计算出细胞体积。经微机处理检测数据后，得到以体积为横坐标轴、以相对数量为纵坐标轴的白细胞分布二维直方图。将白细胞分为小细胞群（以淋巴细胞为主）、中间类型细胞群（以单核细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞、部分幼稚细胞为主）和大细胞群（以成熟中性粒细胞为主）。

2.2 体积、电导、光散射法：血标本在特殊的稀释液和溶血剂作用下经细胞被子破坏，但白细胞形态和结构仍保持自然状态。当白细胞在鞘液的引导下流经检测器时，会同时受到V、C、S 三种技术的检测。V是利用电阻法测定细胞体积；C是利用光散射原理测量细胞内颗粒的大小、密度等结构特性。计算机根据这三种技术得到的综合资料分析，将N、L、E、B、M一一分开，以白细胞分类散点图显示这些细胞，并提示异常淋巴细胞、幼稚细胞、有核细胞、抗溶血红细胞等信息。

2.3 多角度消偏振光散射法：血标本在特殊鞘液的作用下，红细胞内血红蛋白游离出红细胞外，红细胞变得透明，而白细胞的内部结构和膜结构基本保持

自然状态。当细胞悬液的鞘液经过检测器时，仪器从长4个不同的角度得到每个细胞的光信号。这4个角度分别为：0°前向角光散射初步测定细胞的大小，7°-10°狭角光散射测定细胞内部结构及其复杂性指征；90°垂直光散射测定细胞内部颗粒和胞将成份；90°消偏振光散射利用嗜酸性细胞内颗粒特有的消偏振特性，将其直接分离。计算机综合4个角度的光信号，将白细胞分类，并提供提示信息和相关图谱。

2.4 电阻抗与射频技术分类法：通过4个不同的检测系统完成白细胞的分类：E、B 利用其特有的抗酸和抗碱能力，在各自特殊试剂的作用下，进入独立通道直接计数；在直流电和交流电的同时作用下，仪器根据细胞大小以及细胞内部结构、核浆比例、胞浆颗粒等信息区分N、L、M；幼稚细胞由于其膜上脂质成份比成熟细胞少，在硫化氨基酸的保护下具有一定的抗溶血能力，在独立的通道骨直接计数。

2.5 光散射与细胞过氧化物酶染色法：血标本进入 仪器，在一系列的预处理液和白细胞过氧化物酶染色后流经检测器。每个细胞在激光束的照射下，各类细胞因过氧化物酶含量不同，具有不同的光吸收信号；根据每个细胞的前向角度大小可以得到细胞的体积数据，同时仪器有单独的嗜碱性细胞直接计数通道，计算机根据这些信息得出细胞分类结果。 3. 红细胞检测原理：

3.1 RBC、MCV、HCT、RDW一般采用电阻抗法。原理同白细胞计数。 3.2 HGB测定：采用溶血比色法。血标本在溶血素作用下，红细胞破坏，溶血素与HGB结合成稳定的氰化血红蛋白（或HGB-季铵盐衍生物）。在特定波长（通常为530-550nm）一比色，吸光度的变化与液体中HGB含量成正比，溶血液在流经比色池时仪器根据吸光度计算出HGB的含量。 3.3 MCH、MCHC是根据RBC、HGB、HCT计算而得。 4. 血小板检测原理

4.1 电阻抗法：血小板测定怀红细胞计数原理一致，仪器将直径2-30fl的颗粒统计为血小板，大于36fl的颗粒统计为红细胞。

4.2 光学法：根据同质性球体光散射的Mie理论，当球形化的血小板单过通过激光照射区时，仪器在两个角度测定激光的散射强度：高强度主要测细胞的折射指数（RI），它与细胞的密度有关；低角度主要测细胞体积的大小。血小板体积在1-30fl，RI在1.35-1.40。微机对存储的测量信息进行分析处理，得出血小板计数结果。 5. 网织红细胞检测原理

5.1 反射光测定法：网织红细胞经亚甲蓝染色后，胞浆内的RNA一染料结合

形成蓝色颗粒。这些颗粒在激光的照射下会产生特殊的反射光，而成熟红细胞没有这一特性。仪器根据反射光信号可以计数网织红细胞的百分比（Ret%）,绝对值(Ret#)、网织红细胞成熟指数（RMI）等相关指标。

5.2 发射光测定法：网织红细胞内的RNA与吖啶橙、碱性槐黄等荧光染料结合，在一定波长的激光照射下会发出固定波长的荧光。仪器根据发光细胞的数量的光强度信号以及红细胞测定的相关参数可以得到网织红细胞绝对值、高荧光强度网织红细胞（HFR）百分比、中荧光强度网织红细胞（MFR）百分比、低荧光强度网织红细胞（LFR）百分比、网织红细胞平均体积(MCVr)、网织红细胞分布宽度（RDWr）、 网织血红蛋白分布宽度（HDWr）、网织血红蛋白浓度(HCr)、网织红细胞平均血红蛋白浓度(MCHCr)等参数。 。 仪器

XE-2100血液分析仪 操作步骤

开机自检→质控检测→输入工作表→加载标本→测定操作→结果审核→报告。 1. 手动模式（WB）

1.1 仪器待机状态下，按主机键盘面板上的[手动MANUAL]键 。 1.2输入样品识别号或者使用手持式条形码读出器（选件）读取条形码。 1.3 充分混匀标本，取下试管塞，将吸液管插入标本中，按SAMPLER开关。

1.4 听到“笛笛”两声后，屏幕显示正在测量，将试管取下。屏幕显示准备测量时，测定下一个标本。 2自动模式

当仪器在手动模式处于准备就绪状态时，可以执行进样器模式下的分析。该模式允许自动混合、吸液和样品分析。用下列步骤进行样品分析。

3. 检验结果报告

3.1 结果经审核后，确认准确无误后发出报告。

3.2报告单上标明结果的计量单位、参考区间、报告日期、时间、操作者和审核者签名，并有与申请单相同的医学信息。

3.3 如收到标本的质理可能对测定结果有影响也在报告单上提示。

教师提问：各类指标临床意义有哪些？

1.白细胞计数

1.1 生理性增高：亲生儿、剧烈运动、妊娠晚期、极度恐惧与疼痛。 1.2 病理性增高：大部分细菌感染、尿毒症、烧伤、手术后、传染性单核细胞增多症、白血病等。

1.3 减少：病毒性感染、伤寒、副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、放疗、化疗、非白血性白血病等。 2. 白细胞分类

2.1 N增多：见于各种细菌性感染、急必出血溶血、手术后、生金属中毒、剧烈运动、妊娠与分娩、极度恐惧与疼痛、严重的组织损伤、某些激素的应用、心肌梗死、痛风、粒细胞白血病等。

2.2 L增多：百日咳、结核、心肌梗死、急性心力衰竭、休克、类风湿性关节炎、乳腺癌、胸腺瘤、各种病毒性感染、淋巴细胞白血病等。

12.2.3 M增多：结核、伤寒、扁桃腺炎、败血症、梅毒、黑色素瘤、乳腺癌、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、亚急性心内膜炎、疟疾、单核细胞白血病等。

2.4 EOS增多：变态反应、寄生虫病、皮肤病、烧伤后、某些白血端正等。 2.5 BOS增多：重金属中毒、霍奇金病、变态反应、风湿性关节炎、放射病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、骨髓纤维化、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等。

2.6 N减少：伤寒、副伤寒、疟疾、各种病毒感染、化学物质中毒、化疗和放疗后，再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。

2.7 L减少：各种感染急性期、肝炎、流感、活动性结核病、烧伤、锌缺乏、酒精中毒、细胞免疫缺陷症等。

2.8 EOS减少：伤寒、副伤寒、使用肾上腺皮质激素后。 3. 血红蛋白、红细胞读数

3.1 生理怀增高：新生儿、高原地区居住者。

3.2 病理性增高：真性红细胞增多症、慢支肺心病、先天性心脏病、血红蛋白病、肾痛、脱水等。

3.3 病理性降低：各种贫血、白血病、产后、术后大量失血。 4. 血小板计数

4.1 增多：慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、急性失血、急性溶血、脾切除后。

4.2 减少：再生障碍性贫血、白血病、放疗、化疗、原发性血不板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、巨大血小板综合症等。 5 网织红细胞计数

5.1 增高：表示骨髓增生旺盛，多数贫血均可增高（再障除外），对于恶性贫血或IDA，在药物治疗有效时网织红细胞可急剧增高。 5.2 减低：见于原发或继发性再性障碍生贫血。

6 红细胞有关参数 根据MCV、MCH、MCHC对贫血的形态学分类 贫血形态学类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC 病因举例 急性失血，溶血，造血功能低下，正常细胞性贫血 82～95 27～31 320～360 白血病 缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白生<82 <27 <320 成障碍性贫血 小细胞低色素性贫血 单纯小细胞性贫血 <82 <27 320～360 感染、中毒，慢性炎症，尿毒症 维生素B12、叶酸缺乏，如巨幼大细胞性贫血 >95 >31 320～360 细胞性贫血 教师提问：血液分析仪检测结果复查和镜检要求？

1 细胞总数，成人<4.0*109/L或>10*109/L；儿童<5.0*109/L 或>12*109/L；新生儿<15*109/L 或>20*109/L；化疗、放疗后<3.0*109/L。 2 提示复查或各直方图有异常的标本。

3 似或确诊为血液病患者，其白细胞总数在100*109/L以上，血标本增大稀释倍数后重新进行检测。 4 血红蛋白低于70g/L，血小板数低于60*109/L，直方图提示有小细胞干扰，疑有有核红细胞工巨大血小板者。

5 三分类仪器要求镜检率在40%，五分类型有以下情况时也要镜检分类： 5.1 白细胞、红细胞、血小板三项中有一项直方图出现异常，仪器上警告信号； 5.2 单核细胞>0.13，嗜酸性粒细胞>0.08，嗜碱性粒细胞>0.02。 5.3 血液病患者的血标本或临床医师要求镜检分类计数的。 6 细胞计数及血红蛋白测定，有下列情况之一者，应复查。

6.1 红细胞总数<2.0*1012/L或>6.0*1012/L。血红蛋白<70g/L或>180g/L，新生儿<70g/L或>200g/L。 6.2 有冷凝集者（如肺炎支原体、肝硬化）患者，可造成红细胞总数假性降低及MCV增大，应在37℃水浴后加温10分钟再测定。

6.3 红细胞直方图异常或红细胞总数与血红蛋白明显不成比例者。

6.4 高脂血症和高胆红素血症患者，除仪器复查外，必要时向临床医师说明情况。 7 小板计数有下列情况之一者，应进行镜检计数或复查。

7.1 血小板计数在血标本采集后，在90分钟内测定的情况下，总数<60*109/L或>300*109/L。 7.2 血小板直方图异常、无拟合曲线的标本、疑有红细胞碎片或小红细胞的干扰，或者有大血小板。 7.3 其他特殊情况，或临床医师要求镜检者。 教师提问：临床危急值及如何报告？

1 血小板<20*109/L为应引起临床重视的临床危急值，患者可能有严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值。 2 处理程序

2.1 检测人没立即报告审核者。

2.2 审核者首先根据审核程序，分析质控、定标、试剂折情况是否正常，当日其他已做标本项目的总体情况有无异常，确诊实验有关的基础是正常状态中。 2.3 出现危急值的标本有无异常，该标本其他相关项目有无异常。 2.4 对该标本进行一次重复测定，确诊危急值是否重现。

2.5 报告技术质量主管与科主任，马上与临床联系，了解临床相关情况。 2.6 确认此危急值是可报告的，由技术主管或和科主叙事立即电话向临床报告，作好记录。并及时签发正式检验结果报告。 参考文献

1 陆永绥,张伟民主编.临床检验管理与技术规程.杭州：浙江大学出版社,2004.

2 中华人民共和国卫生部医政司编。全国临床检验操作规程（第三

版）.2006,133-135.

教学经验总结

需要对学生进行提问和操作考核，给学生一定的压力才能学好。

表2、教学查房反馈表（已经实施过的教案请填写）

医院： 嵊州市人民医院 科室： 检验科 级别：培训第一年者 项目名称：血常规自动血液学分析仪操作培训 执行教师：丁秋明 病例号：无 执行时间：2014-1-21 教学对象：检验医师 实施情况：理论讲解、示教、学生操作、点评 教学目标的完成情况：达到目标 学生参与情况：至少完成10例病人标本测定 建 议：学生最好多操作、多问、多看书

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/s0ta.html