心血管麻醉的监测进展

心血管麻醉的监测进展

徐凯智河北医科大学附属唐山工人医院麻醉科

一、经心外膜超声心动图检查（Transepicardial echocardiography TEE）

TEE广泛应用于心瓣膜病、先天性心脏病和肥厚性梗阻性心肌病。检查方法是将原用于经胸壁检查的超声探头，涂上消毒的超声耦合基剂，放入塑料容器消毒外套中，将此探头直接放在心脏表面，探头与心脏之间用0．9％氯化钠液为耦合剂。根据心脏的大小，选用脉冲重复频率3．5MHz(成人)和5．0MHz(小儿)的探头。

TEE是一项快速、准确的检查方法。详细检查能发现一些新的病变，对外科医生的手术途径和手术方式的选择有重要影响。尤其是解决了因年龄、病种、急诊手术中因气管插管存在的不足，提高确诊率。但TEE也有一定缺点，如于扰手术野，探察时中断手术，探头在跳动的心脏表面操作有一定的难度，此时麻醉医生应注意和预防心率失常的发生。 二、经食管超声心动图检查（Transesophageal echocardiography,TEE）

TEE在1976年由美国Frazin首次报道，与经胸壁超声心动图(TTE)相比具有以下优点：①离胸壁较深远的结构如心房大血管可得到更清晰的图象；②不影响心血管手术的进行而连续监测；③因角度不同能更看到一些重要结构如心耳、肺静脉、房间隔和左冠状动脉等；④与心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头。在心血管手术中，TEE主要用于监测和诊断。

(1)心肌缺血过去心肌缺血的诊断主要靠心电图，近年来的研究认为TEE比ECG更敏感与精确。监测心肌缺血一般将探头放在左心室的乳头肌水平，用短轴观察左室壁的运动。在该水平能看见三个大冠状动脉供血的区域，对心肌缺血的监测极为敏感。在TEE的监测下室壁运动可分为：正常(normal)、运动减弱(hypokinetic)、不运动(akinetic)、反常运动(diskinetic)。在心肌缺血时表现为阶段性室壁运动异常。

(2)瓣膜功能TEE的超声波束是先到心房再到心室，所以诊断房室瓣的反流时图象清楚，且不受人造瓣膜的影响。对瓣膜置换术后的瓣周漏、瓣环脓肿有重要诊断价值，手术中可连续观察到替换瓣膜的功能情况。

(3)感染性心内膜炎和赘生物TEE诊断感染性心内膜炎图象清晰，更易发现小的赘生物，对防止手术中发生重要脏器栓塞极为重要。

(4)手术中检查血流栓子气栓的监测，特别是右→左分流的心脏病。心脏手术后心内气泡的监测与指导去气泡的治疗等。

(5)先心病、心脏肿物对诊断房间隔、室间隔修补后的残余分流，，心脏各腔的肿物有重要价值。

三、连续心输出量(Continuous cardiac output，CCO)

连续温度稀释法心输出量监测与传统的间断注射冰盐水温度稀释法正好相反。该方法是在肺动脉导管(PAC)相当于右心室处(距头端10cm处有一丝电极加温系统)有热发生器，通过

释放热量使周围血液温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，得到温度稀释曲线(每30秒进行一次加温，每次采集3～6min的平均数据)，连续显示。此种方法不增加病人前负荷，可避免注射盐水速度的等造成的误差，非常适合于科研和危重症病人的抢救。 四、连续动脉血气分析(Contimmus iatraarteral blood gas,CIABG)

用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅0．55mm，可放进20G动脉测压套管针内。在不不影响动脉测压的同时能测pH、PaO2、PaCO2。与常规血气分析(ABG)相比，CIABG有以下优点：

1 连续性，节约时间；

2 避免了常规ABG因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误； 3 能及时读数，从而做到早期诊断和治疗；

4 减少操作误差如肝素抗凝、空气、血细胞代谢、血液稀释等对血气值的影响； 5 减少环境污染和病人及医护人员的感染，尤其是肝炎、AIDS等； 6 具有反应迅速、测定范围广、灵敏度和精确读高等特点。 但CIABG也有缺点，常见的为：

1 测量数值可随时间而漂移，每天应在使用前校正一次； 2 可出现误差，尤其是探头有血栓形成。

五、脑氧饱和度仪(Cerebral Oximeter,CO)又称经颅近红外分光镜检查仪(Transc ranial near infrared spectroscopy,TNIRS)

主要用于监测脑皮质的氧饱和度(rSO2)。机理是使近红外光(650～1100nm)穿透数厘米厚的人体组织，达到大脑皮质，通过计算还原血红蛋白吸收率 (760nm)和总血红蛋白的吸收率(800nm)而测定脑循环中有气体交换的部位(小动脉-毛细血管-小静脉)的血氧饱和度(主要是小静脉，占80％的脑血容量)。CO与SpO2不同，其信号的采集不需波动性波，所以在CPB和深低温停循环中也可以使用。rSO2还能反应脑的氧平衡。在脑缺氧时，脑的氧利用量下降，脑电活动减弱甚至呈直线，这时rSO2下降，反之亦然。相反，在低温和中枢抑制药达到一定程度时，随着脑活动的减弱，EEG也减弱，但rSO2可随脑耗氧的下降而不变或升高，所以rSO，具有区分病理性和非病理性变化的作用。

六、光导纤维导管血氧饱和度仪(Fibempfic cafiaeter oximeter,FCO)

FCO可以根据需要按放在以下部位：动脉、静脉(肺动脉、氧合器入口、颈内静脉等)。

①动脉导管血氧饱和度(SiaO2)：心血管手术危险性高，SaO2变化大。在CPB中低温、血液稀释、CO下降、小动脉痉挛和外周阻力增高时均使SpO2难以读数，所以比SpO2监测更有意义(与血气分析仪SaO2的相关系数为：SPO2=0．59，SiaO2=0．84)。 ②颈内静脉血氧饱和度(SjO2):经颈内静脉穿刺，将FCO逆行放入颈内静脉球部可连续监测SjO2。SjO2可在CPB中连续评估脑血流和脑的供氧／耗氧平衡，这在复温时显得更为重要。研究发现，SjO2可由复温前28℃时的74．5％降到34℃时的57．1%，对指导复温速度、转流量、PaCO2和麻醉深度有重要意义。

③CPB中的混合静脉血氧饱和度监测(SvO2)：SaO2只是反映氧合器的工作性能，并不反

映机体的供氧(DO2)／耗氧(VO2)平衡。而SvO2则反映的正是机体整体的供氧／耗氧平衡，其中也包括了SaO2的信息。所以将FCO连接在氧合器的静脉入口处监测SvO2，有助于合理地调节体温、灌注流量和血液稀释度，以保证全身的供氧／耗氧平衡。

④混合静脉血氧饱和度监测(SvO2)：FCO多被组合在Swan-Ganz导管内用于心血管手术中(非CPB期间)的监测SvO2。根据Fick原理，SvO2反映CO、Hb，SaO2和全身耗氧的变化。而在心血管手术中上述四个因素的变化都是迅速和剧烈的，所以许多先进国家的医院SvO2监测已列为常规。心血管麻醉中进行SvO2监测的意义在于：连续反映CO变化；反映全身供氧，耗氧平衡和组织灌注；

确定输血指征(先进国家为：SvO2<50％，Hb<70g／L)。 七、经颅多普勒(TranscranialDoppler,TCD)

TCD主要用于连续监测脑血管(一般为大脑中动脉)的血流速率和脑血流中血栓的性质和数目。心血管手术后中枢神经系统的并发症较多，所以TCD监测有一定的实用价值。 ①监测脑动脉的气栓和血栓。心血管手术后神经并发症在5％一10％，主要是气栓，其次是脑血流不足。

②测定脑血流速度。室颤时脑血流速率5～14s就下降为0，其变化较动脉血压为早。低温CPB时，脑循环的自主调节功能受损，用TCD监测有助于了解脑血流的变化。 八、凝血弹性图(Thromboelastography,TEG)

TEG可以从一份血样本全面评估凝血功能。可以快速提供有关。

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