公共告知部分知情同意书

公共告知部分目录

1、医患双方不收和不送“红包”知情同意书 2、劝阻住院患者外出告知书 3、住院病人诊治知情同意书 4、住院病人出院知情同意书 5、拒绝或放弃医学治疗告知书 6、自动出院或转院告知书 7、住院病人自费项目知情同意书 8、输血治疗知情同意书 9、尸检知情同意书

注：本知情同意书模板仅供各科室医生参考！

蒲城县中医医院

医患双方不收和不送“红包”协议书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

尊敬的患者及家属： 蒲城县中医医院： 衷心感谢你们的信任，选择到蒲城我们收到了贵单位的承诺书，认真县中医医院就医。在接下来的一段时间阅读并理解了相关内容。在此，我们也里，我们将共同面对疾病的挑战。在此，郑重承诺： 我们郑重承诺： 一、积极配合医疗活动，如实提供 一、秉持平等、仁爱、诚信的职业病史等信息，尊重科学，面面对疾病诊精神，以患者为中心，尽心尽责为患者断治疗中客观存在的危险作出慎重理智治疗疾病。 的决定。 二、充分履行告知义务，尊重患者二、尊重医务人员，爱护公共设施，的知情同意权、隐私权等各项权利。 服从管理和安排。患者本人或患方代表三、廉洁行医，不接受患者及其家要有效沟通协调好本方人员，共同履行属的“红包”、贵重礼品。 好本承诺书。 三、不向医务人员送“红包”、贵重衷心祝您早日康复！ 礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。 法定代表人：赵育鹏 患者或患方代表： 主管医师： 年 月 日 年 月 日 卫生行政部门投诉电话：

1、蒲城县卫生局投诉电话：0913—7261603 2、渭南市卫生局投诉电话：0913—2109623

蒲城县中医医院 劝阻住院患者外出告知书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由： ； 外出时间： 年 月 日 时 分；

外出去向： ，联系电话： ； 预计回院时间： 年 月 日 时 分。 患者签名： 签名日期： 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：

患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 医护人员陈述：

我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医生签名： 护士签名： 签名日期： 年 月 日

蒲城县中医医院 住院病人诊治知情同意书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________ 患者身份证号码：

住院日期： 年 月 日 病案号： 病情摘要：

过敏史： 输血史： 初步诊断： 入院诊断： 检查治疗计划：

患者选择的治疗方案：

主要药物选择： 治疗作用： 用法用量： 副作用： 病原菌（培养、推测）：

抗生素选1、 2、 3、 类 贵重抗生素 低廉抗生素

根据您的病情，你有权履行你的医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权，但也应该履行您的责任，配合医师共同治疗疾病。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：

年 月 日

蒲城县中医医院 住院病人诊治知情同意书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

本人自愿在蒲城县中医医院 科寻求医疗和保健，同意医院为我实施的各种诊断、检查、护理、保健等医疗服务。但由于患者个体差异很大、疾病的变化各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，诊治过程都具有较高的诊疗风险，甚至死亡，有些风险是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法避免和防范的并发症。 1、 抗菌药物使用主要依据：

2、 诊治过程可能出现的意外和并发症：

上述情况医生已讲明，我（患者、授权人）经过慎重考虑对在诊疗过程中抗菌药物使用和可能发生的风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限，而发生的医疗意外及并发症，同意各项检查诊疗并签字负责，并不追究医师与护士的任何责任。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：

年 月 日

医师签名：

年 月 日

蒲城县中医医院 住院病人出院知情同意书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

患者 于 年 月 日入住我科， 年 月 日 时，其（监护人/患者本人） 提出要求办理出院手续。 （ ）1、鉴于目前该患者病情缓解，主管医生同意为该患者办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项。

（ ）2、鉴于目前该患者病情未缓解，（监护人/患者本人） 坚决要求出院。主管医生同意为该患者办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。 患者院外期间应注意事项

1.监护人/患者本人须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。 2.监护人必须熟读患者出院时所带各种药品的说明书，特别是各种药品的不良反应及注意事项。

4.定期到我科门诊复查，如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。 5.避免不良的精神刺激，繁重的体力劳动、剧烈的运动、严禁吸烟、饮酒等。 6.患者如出现病情反复或各种药品的不良反应，请及时到我科门诊就诊。 其它：

我是患者 的监护人 ，与患者的关系 。因 特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已向我详细讲述患者出院后应注意的各项事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。我同意患者院外的一切后果由监护人 负责。 主管医生签名：

监护人签名： 联系电话： 地址：

时间： 年 月 日

蒲城县中医医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

蒲城县中医医院 自动出院或转院告知书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 医生陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

蒲城县中医医院

使用自费药品和医用耗材告知同意书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权 医生 签字 签名 日期 自费药品委托人意见： /医用耗有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的材 情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）： 我同意使用，并同意我不同意使用，对所发个人承担此种药品/生的一切后果我自行材料的费用。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 承担责任。 17 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

蒲城县中医医院 输血治疗知情同意书

姓 名 主要诊断 输血指征 输血前检测 拟定输血 方式

性别 年龄 科别 ALT__________ HbeAg _________ Anti-HCV__________ HBsAg__________ Anti-HBe_________ Anti-HIV__________ Anti-HBs__________ Anti-HBc__________ 梅毒___________ 异体输血□ 自体输血□ 异体+自体输血□ 尊敬的患者：

在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血，成分血。

输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如:

1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒 2.过敏反应 6.感染疟疾 3.感染病毒性肝炎 7.其他 4.感染艾滋病、梅毒

患者 ______________因_______________________，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当期科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

以上内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗，并望医师及相关人员恪守职责，若在输血治疗期间发生意外紧急情况、同意接受贵院的必要处置。

同意输血治疗签字：

洽谈输血治疗医师：_____________ 患者本人：_____________

患者家属：______________ 与患者关系：____________

同意签字时间 年 月 日

不同意输血签字

患者本人：____________

患者家属：____________ 与患者关系：____________

不同意签字时间 年 月 日

蒲城县中医医院 尸检知情同意书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的家人 在我院 科住院治疗，因疾病 于 年 月 日 时 分经抢救无效去世，敬请节哀并特此告知如下事项：

1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。

2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。如具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（我院不具备尸体冷冻条件）。

3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。

4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。

5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：

（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；

（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。 （3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。 6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是： （“同意尸检”或“不同意尸检”）。

死者授权亲属签名： 与死者关系 签名日期 年 月 日

医护人员陈述：

我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。

医护人员签名： 签名日期 年 月 日

蒲城县中医医院 尸检知情同意书

科室______ 患者姓名_______ 性别____ 年龄____ 床号____ 住院号_________

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的家人 在我院 科住院治疗，因疾病 于 年 月 日 时 分经抢救无效去世，敬请节哀并特此告知如下事项：

1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。

2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。如具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（我院不具备尸体冷冻条件）。

3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。

4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。

5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：

（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；

（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。 （3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。 6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是： （“同意尸检”或“不同意尸检”）。

死者授权亲属签名： 与死者关系 签名日期 年 月 日

医护人员陈述：

我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。

医护人员签名： 签名日期 年 月 日

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