《药品经营质量管理规范认证申请书》

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：

填报日期

受理日期：

年 年1

(公章) 月 日 月 日

企业名称 注册地址 经营方式 仓库地址 经营范围 企业类型 （连锁企业总部/连锁企业直营门店/连锁企业加盟门店/个体单店） 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 经济性质 法定代表人 身份证号 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传 真 企业负责人 身份证号 企业质量负责人 身份证号 质量机构负责人 身份证号 联 系 人 电话 企 业 基 本 情 况 主要包括：开始实施新修订GSP的时间、组织机构与质管文件、人员配备、设施设备、药品采购（如为连锁企业门店，要写明采购方式，明确是否有外购）、陈列与销售、计算机系统等情况。 2

人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注

填写说明：1、人员情况包括：企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、质量管理人员（中药质管）、药品验收人员（中药验收）、药品采购人员（中药采购）、药品养护人员（中药养护）、中药调剂人员、药店其他药学技术服务人员（门店及单店需填），请分别填报，并在备注栏中注明。

2、药店其他药学技术服务人员是指除上述要求人员外，担任药店其他岗位的药学技术服务人员。

3、填报本表时，请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责

人这几项人员的人员任职证明（由企业出具）、身份证、技术职称证明、学历证书（毕业证、学位证等）、执业药师资格证和注册证（需注册在本企业）的复印件附后。

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企业经营设施、设备情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 （连锁公司总部或设置办公室应填写） 办公用房面积 （零售单店及连锁门店应填写）营业场所面积 备注（如实施委托配送，请予注明配送企业名称） 中药材、中药饮片库 面积 冷库 面积 特殊管理药品专库面积 仓库辅助用房面积 仓库总面积 药品储存用仓库 阴凉库 面积 常温库 面积 冷库容积 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 货架**个、自动温湿度计1套（**个监测终端）或温湿度计**个、冷藏柜**个、冷藏箱**个、保温箱**个等等（请企业根据实际情况填写） 车型： 数量： 其它 运输用车辆和设备 冷藏车型： 数量： 车型： 数量：

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，容积为实际容积，单位为立方米。 3、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不

提交仓库平面布局图）复印件附后。

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