铁路交通事故调查处理培训内容

铁路交通事故调查处理培训内容

及其典型案例

铁路交通事故的发生具有其特定的规律性，而开展铁路交通事故调查处理应探究和遵循事故发生的规律性。开展铁路交通事故调查时，应注意把握以下几个要点：

很多铁路交通事故是原因复杂的随机事件。在一定综合条件实现的情况下，事故能否发生，事故发生的时间与地点，以及事故后果的严重程度，事先都不能肯定。然而事故有其必然的统计规律性。事故的最终发生是由许许多多相互关联的事件相继发生的结果。

产生事故的原因是多层次的。不能把事故原因简单地归咎为“违章”等笼统的原因，必须从表面的直接可以观察的原因追踪到各个深层次的间接原因，直到揭示铁路交通事故发生的根本原因，这样才能有效地预防事故的发生。

产生事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。当人的不安全行为的运动轨迹与物的不安全状态的运动轨迹交叉，事故就会发生。

人与物的运动都是在环境（自然环境与社会环境）中运行的。环境因素的扰动，往往是产生事故的诱因（起因），因此，要弄清环境对人产生不安全行为、对物产生不安全状态的影响。

人、机（物）、环境都是受管理因素支配，管理失误是在很多情况下是产生事故的根本原因，即起决定性作用的原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。

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第一节 事故调查处理的基本原则

铁路交通事故的调查处理是一项政策性、法规性、技术性和专业性很强的工作。其总体要求是应坚持以事实为依据，以法律、法规、规章为准绳，认真调查分析，查明原因，认定损失，定性定责，追究责任，总结教训，提出整改措施。

开展铁路交通事故的调查处理，必须遵循以下几项基本原则：

一、依法调查的原则

必须按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国铁路法》、《铁路运输安全保护条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》、《铁路交通事故调查处理规则》等法律、法规及规章的有关要求进行铁路交通事故的调查处理。

二、实事求是、尊重科学的原则

在事故调查中要调查事故要以事实为依据，如实调查，事故调查中所采信的事实，要反复论证，认真确认，并应经得起事实和时间的考验。对事故原因的分析要以科学的理论为基础，借助于必要的、可靠的技术手段开展事故调查。

三、及时、全面、公正的原则

接到事故通报后，要迅速出动尽快赶到，争取查看第一事故现场；对事故的调查，是对事故产生全过程的调查，必须全面调查、缺一不可；事故调查要客观公正不能带有倾向，但是要有侧重点；要立足在查明事故原因的基础上调查事故，不能站在业务部门的立场上调查事故。

四、注重证据的原则

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证据是确定事故原因的基本依据，对事故有关证据的采集必须以原始证据为主，收集的证据要和证言、证物形成证据链。在事故调查处理工作的整个过程中，应注意证据的使用和保管。

五、协调配合的原则

事故现场的调查工作是在特定的条件下，一项政策性、技术性比较强的综合性的特殊的复杂的任务。因此在事故调查中，所有人员要服从分工、听从指挥，严格执行事故调查中的纪律，不能隐瞒事故的实际情况，尽快按要求完成调查任务。各调查小组要相互配合，发现相互间的难点、疑点要及时沟通，消除遗漏和失误，保证事故调查的统一和完整。

六、“四不放过”的原则

“四不放过”即“事故原因未查明不放过，责任人未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过”。

事故调查组查清事故原因的目的，不仅是为了分清事故责任，追究责任者的责任，更重要的是为了更好地吸取教训，防止同类事故的再次发生。对事故应进行认真查处，依法追究事故直接责任人和相关责任人的责任，严肃查处违法违纪行为，也同时督促其他单位和部门深刻吸取事故教训，查找同类问题，制定防范措施，健全管理制度，切实加强和改进安全生产作，从源头上防止事故的发生。事故责任单位和有关人员应当认真反思，吸取教训，查找安全生产管理方面的不足和漏洞，对于事故调查组在查明原因的基础上，提出的有针对性的问题和意见，责任单位和有关人员必须不折不扣地予以落实。

第二节 事故原因分析的程序与方法

铁路交通事故发生的原因分析是事故调查的重要内容，也是

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事故责任界定和作出处理决定的前提和依据。

一、事故原因分析概述

为了便于开展事故原因分析，应明确规范以下几个基本概念：

1．直接原因

直接原因是在时间上最接近事故发生的原因，亦即直接导致事故发生的原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或者环境因素，或者多种组合共同作用的结果。又称为一次原因，它可分为三类：

（1）物的原因：指直接形成或能导致事故发生的物质条件。一般为由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。包括设备、设施、机械、工具等潜在的危险因素。

（2）人的原因。是指指造成事故的人为错误。亦即由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。包括违章、违纪行为。它是事故的激发条件。

（3）环境原因。指由于环境不良所引起的。 2． 间接原因：

导致事故直接原因的原因的各方面因素。间接原因主要有技术的原因、教育的原因、身体的原因、精神的原因。主要有：

（1）技术的原因。包括：主要装臵、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布臵，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场

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所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

（2）教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

（3）身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

（4）精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

（5）管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

3． 主要原因

在造成某次事故的直接原因和间接原因中，对事故发生起了主要作用的原因即为主要原因。但值得注意的是，主要原因既可以为直接原因，也可以为间接原因。

直接原因和间接原因主要是从事故发生时间上接近事故发生的原因，时间上最接近事故发生的原因即为直接原因。主要原因则是从对事故发生所起作用大小来衡量。

二、事故原因分析基本程序

在分析事故原因时，应从直接原因（指直接导致事故发生的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为入手。确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因，一般可以理解为管理上的原因）进行分析，找出事故的主要原因，从而掌握事故的全部原因，分清主次，进行事故责任分析。

事故原因分析基本程序参见图1－1。

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事 故 伤 害 造成事故的原因分析 直接原因 人的不安全行为 物的不安全行为 管理原因 技术原因 间接原因 教育原因 身体原因 精神原因 环境原因 图1-1事故原因分析示意图

三、事故原因分析主要方法

针对某一具体事故，还可以采用一些安全系统工程的方法和工具进行分析，比如故障树（FTA）分析方法、变更分析方法和安全检查表等。

1.故障树分析

所谓故障树，就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。该故障树遵循逻辑分析原则（即从结果分析原因的原则），相关事件（节点）之间用逻辑门连接。利用故障树对事故进行预测的方法称为故障树分析，被用于分析的故障树也叫故障树图。

故障树分析是对客运专线系统中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问

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题，为判明灾害、伤害的发生途径及事故因素之间的关系，故障树分析法提供了一种最形象、最简洁的表达形式。

故障树分析的基本程序为：熟悉系统；调查事故；确定顶上事件；确定目标值；调查原因事件；画出故障树；分析。

2.变更分析方法

该技术方法的重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：

1) 确定问题，即发生了什么。 2) 相关标准、规范的确立。

3) 辨明发生什么变更、变更的位臵以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。

4) 影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。

5） 辨明变更的特点、特征及具体情况。 6） 对发生变更的可能原因作一详细的列表。 7） 从中选择最可能的变更原因。

8） 找出相关变更带来的危险因素的防范措施。 3.安全检查表

为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，列出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审，这种表被称为安全检查表。

安全检查表作为安全分析和安全评价的基本工具，可以用来作为铁路交通事故调查的方法，有时可以取得事半功倍的效果。

1) 安全检查表的优缺点：

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能够事先编制，故可有充分的时间组织有经验的人员来编写，做到系统化、完整化，不致于漏掉能导致危险的关键因素；

可以根据规定的标准、规范和法规，检查遵守的情况，提出准确的评价；

表的应用方式是有问有答，给人的印象深刻，能起到安全教育的作用。表内还可注明改进措施的要求，隔一段时间后重新检查改进情况；

简明易懂，容易掌握；

只能作定性的评价，不能给出定量评价结果； 只能对已经存在的对象评价。 2) 安全检查表的编制

安全检查表应列举需查明的所有会导致铁路交通事故的不安全因素。它采用提问的方式，要求回答“是”或“否”。“是”表示符合要求，“否”表示存在问题有待于进一步改进。所以在每个提问后面也可以设改进措施栏。每个检查表均需注明检查时间、检查者、直接负责人等，以便分清责任。安全检查表的设计应做到系统、全面，检查项目应明确。

第三节 铁路交通事故调查处理基本程序简述 《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》和《铁路交通事故调查处理规则》对铁路交通事故调查处理基本程序做出了详细的规定，国家铁路、合资铁路、地方铁路以及专用铁路、铁路专用线等发生事故的调查处理，适用以下基本程序（参见图1－2）：

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事故接报 调查组织调查分工事故调查及分析事故调查报告 事故认定书 事故处理 材料归档 整 改图 1- 1 铁路交通事故调查处基本程序

一、调查组织

有关单位接到事故报告后，根据事故的具体情况决定组织调查。特别重大事故由国务院或国务院授权的部门组织事故调查组进行调查；重大事故由铁道部组织事故调查组进行调查；较大事故和一般事故由事故发生地安全监管办组织事故调查组进行调查。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、公安机关、安全生产监督管理部门、监察机关等单位派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组认为必要时，可以聘请有关专家参与事故调查。

二、调查分工

在事故调查组中设臵若干工作组，每一工作组负责某一方面

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的调查工作，通常可分设综合组、管理组以及若干专业技术组（根据需要可设运输、机务、工务、电务、车辆、公安等）。

三、事故调查及分析

事故调查组内部分工后，应尽快开展事故调查分析工作，并提出初步调查意见。在事故调查中，可根据具体情况委托专门机构进行技术鉴定或者评估。

四、编写事故调查报告

调查组组长应组织审议专业小组调查报告，在规定期限内，研究形成《铁路交通事故调查报告》，由调查组所有成员签认。调查组成员意见不一致时，应在事故报告中分别进行表述，报组织调查的机关审议、裁定。事故调查报告的主要内容包括事故发生的原因和事故性质、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故责任的认定、对有关责任单位及人员的处理决定或建议等。

五、事故认定书

事故调查报告形成后，报经组织事故调查组的机关或者铁路管理机构同意，事故调查组工作即告结束。组织事故调查组的机关或者铁路管理机构根据事故调查报告，制作事故认定书。

六、事故处理

根据事故认定书，组织事故调查机关或铁路管理机构应对事故处理进行批复。有关机关依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

七、材料归档

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为规范铁路交通事故调查处理，完善调查材料，规范档案整理，需将铁路交通事故调查处理材料归档。

八、整改

事故调查中提出的事故整改方案是否落到实处，直接关系到事故的防范效果。在进一步规范事故应急救援和调查处理工作的同时，国务院铁路主管部门、铁路管理机构以及其他有关行政机关应当对事故责任单位和有关人员落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

第四节 铁路交通事故调查处理的法律依据

《铁路交通事故调查处理规则》是国家和铁路行业一系列法律法规在铁路交通事故调查处理工作方面的具体化和程序化。在实施《铁路交通事故调查处理规则》过程中，可针对具体工作情况和要求，参照或引用《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国铁路法》、《中华人民共和国消防法》、《铁路运输安全保护条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》等，为事故调查处理工作提供法律依据和法律支持。

在进行铁路交通事故处理过程中，有可能涉及刑事犯罪和民事纠纷方面的问题，应依照《刑法》、《刑事诉讼法》、《民法》、《民事法诉讼法》等处理。

在实际操作中，可以从上位法与下位法、普通法与特殊法等两个方面来认识和理解铁路交通事故调查处理中相关的法律法规的法律地位和法律效力。

一、上位法与下位法

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法的层级不同，其法律地位和效力也不同。上位法是指法律地位、法律效力高于其他相关法的立法。下位法相对于上位法而言，是指法律地位、法律效力低于相关上位法的立法。不同的安全生产立法对同一类或者同一个安全生产行为做出不同法律规定的，以上位法的规定为准，适用上位法的规定。上位法没有规定的，可以适用下位法。按照法律地位和法律效力的层次划分为：宪法、法律、行政法规、地方性法规、行政规章。

二、普通法与特殊法

我国的安全生产立法是多年来针对不同的安全生产问题而制定的，相关法律规范对一些安全生产问题的规定有所差别。有的侧重解决一般的安全生产问题，有的侧重或专门解决某一领域的特殊的安全生产问题。因此，在安全生产法律体系同一层级的安全生产立法中，安全生产法律规范有普通法与特殊法之分，两者相辅相成，缺一不可。这两类法律规范的调整对象和适用范围各有侧重。普通法是适用于安全生产领域中普遍存在的基本问题、共性问题的法律规范，它们不解决某一领域存在的特殊性、专业性的法律问题；特殊法更专业、更具体、更有可操作性。如《安全生产法》是安全生产领域的普通法，它所确定的是安全生产基本方针原则和基本法律制度普遍适用于生产经营活动的各个领域。但对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全和民用航空安全领域存在的特殊问题，其他有关专门法律另有规定的，则应适用《铁路法》、《道路交通法》等特殊法。据此，在同一层级的安全生产立法对同一类问题的法律适用上，应当适用特殊法优于普通法的原则。

因此，《安全生产法》第二条规定：“……有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，适用其规定”

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第五节 事故调查组的主要职责及工作内容

事故调查组依法享有事故调查权，责任重大。事故调查组的成员履行事故调查的行为是职务行为，在代表其授权部门进行（参与）事故调查时，应严格履行法定的事故调查职责，在事故调查组的统一领导下开展事故调查工作。

一、调查组的主要职责

事故调查组开展工作时履行下列职责： （一） 查明事故发生的经过 1.事故的具体时间、地点；

2.事故发生前，事故发生单位生产作业情况； 3.事故现场状况及事故现场保护情况； 4.事故发生后采取的应急处臵措施情况； 5.事故报告经过； 6.事故抢救情况； 7.事故善后处理情况；

8.其他与事故发生经过有关的情况。 （二）查明事故发生的原因 1.事故发生的直接原因； 2.事故发生的间接原因； 3.事故发生的其他原因。 （三）查明人员伤亡情况

1.事故发生前，事故发生单位生产作业人员分布情况； 2.事故发生时人员涉险情况；

3.事故当场人员伤亡情况及人员失踪情况； 4.事故抢救过程中人员伤亡情况； 5.最终伤亡情况；

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6.其他与事故发生有关的人员伤亡情况。 （四） 查明事故的直接经济损失

1.人员伤亡后所支出的费用，如医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资等；

2.事故善后处理费用，如事故处理的事务性费用、现场抢救费用、现场清理费用、事故罚款和赔偿费用等；

3.事故造成的财产损失费用，如固定资产损失价值、流动资产损失价值等。

（五）认定事故的性质和事故责任

根据对事故基本情况的分析判断，事故调查组应对事故性质做出属于责任事故或者非责任事故的认定，界定不同事故责任主体各自应当承担的行政责任、刑事责任和民事责任。经认定属于责任事故的，应当确定明确的事故责任单位及其责任人，并按照责任大小和承担责任的不同分别认定事故责任。事故责任按全部责任、主要责任、重要责任、次要责任和同等责任考虑，简述如下：

1.全部责任：责任单位或责任人对事故(承当)全部承当事故的责任。主要责任、重要责任、次要责任和同等责任将不再出现。

2.主要责任：责任单位或责任人对事故的发生承当为主的责任。一个事故中有主要责任不应再出现全部责任。

3.重要责任：仅次于主要责任的一种责任。

4.次要责任：在事故责任中负有一定的责任，但构不成重要责任，在同一事故中不可能单独出现。

5.同等责任：在两个以上责任单位负事故的相同责任时，可分别承担事故的主要、重要、次要的同等责任。

（六）提出对事故责任者的处理建议。

事故责任者既包括事故发生单位和对事故报告、抢救、调查、处理负有责任的行政机关，又包括事故发生单位的主要负责人、

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直接负责的主管人员、其他直接责任人员和行政机关的直接负责的主管人员、参与事故调查人员、其他直接人员。事故调查组通过事故调查分析，在认定事故的性质和事故责任的基础上，提出对事故责任者的处理建议，处理建议应当体现权责一致、责罚相当、宽严相济的原则。对事故责任者的处理建议一般包括以下内容：

1.对事故责任者的行政处分、纪律处分建议； 2.对事故责任者的行政处罚建议；

3.构成刑事责任的，建议司法部门依法对事故责任者追究刑事责任。

（七）总结事故教训

通过事故调查分析，在查明事故原因和事故单位在铁路安全生产管理上存在的问题及漏洞，认定事故性质和事故责任的基础上，认真总结事故教训，要针对铁路安全生产管理、安全投入、安全条件等方面存在的不足和漏洞，查找管理、设备、人员教育、安全生产环境等方面的问题，总结事故教训。

（八）提出事故防范措施和整改意见

在事故调查分析的基础上，针对事故发生单位和政府监管工作中存在的问题，提出可操作的防范措施和整改建议，以避免同类事故再次发生。

（九）提交事故调查报告

在事故调查组全面完成事故调查任务的前提下，提交事故调查报告。该调查报告必须经事故调查组全体成员讨论通过并签名。事故调查组应当对事故调查报告的真实性、准确性、合法性负责。

二、事故调查组的权利

事故调查组在履行事故调查职责时有以下权利：

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1. 有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

2. 有权获得相关文件、资料。事故调查组根据事故调查工作的需要，有权向事故单位和相关部门、单位及个人调阅、复制相关文件、资料，有关单位和个人必须及时、如实提供，不得拒绝。

3.事故调查处理，需要委托有关机构进行技术鉴定或者对铁路设备、设施及其他财产损失状况以及中断铁路行车造成的直接经济损失进行评估的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的机构进行技术鉴定或者评估。技术鉴定或者评估所需时间不计入事故调查期限。

三、 事故调查组的工作内容

事故调查组在进行铁路交通事故调查时的主要工作内容包括：

（一） 了解事故发生的初步情况

事故发生后，事故调查组需要对事故现场进行初步勘察，以掌握人员伤亡、机车车辆脱轨、设备损坏等初步情况，注意收集证据和数据，为顺利进行事故调查提供保证。

（二） 事故调查通知

事故调查组在事故发生后应当及时通知相关单位和人员；一般B类以上、重大以下的事故（不含相撞的事故）发生后，应当在12小时内通知相关单位，接受调查。

（三） 事故现场保卫及救援

负责维护事故发生地社会秩序，依法打击组织盗窃铁路物资、破坏铁路设施的违法犯罪活动，协助组织群众从危险地区安全撤离；依法对事发地区道路交通实施交通管制，负责组织、协

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调、指挥火灾事故灭火救援工作，负责消防力量、资源的统一调配。

（四） 事故的调查取证

1. 搜集事故现场物证、痕迹，测量并按专业绘制事故现场示意图，标注现场设备、设施、遗留物的名称、尺寸、位臵、特征等。

需要搬动伤亡者、移动现场物体的，应做出标记，妥善保存现场的重要痕迹、物证；暂时无法移动的，应予守护，并设明显标志。

2. 询问事故当事人及相关人员，收取口述、笔述、笔录、证照、档案，并复制、拍照。不能书写书面材料的，由事故调查组指定人员代笔记录并经本人签认。无见证人或者当事人、相关人员拒绝签字的，应当记录在案。

3. 对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、配件、机动车、遗留物、致害物、痕迹、尸体、伤害部位等进行拍照、摄像。及时转储、收存安全监控、监测、录音、录像等设备的记录。

4. 收取伤亡人员伤害程度诊断报告、病理分析、病程救治记录、死亡证明、既往病历和健康档案资料等。

5. 有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登记封存。

6. 查阅有关规章制度、技术文件、操作规程、调度命令、作业记录、台账、会议记录、安全教育培训记录、上岗证书、资质证书、承（发）包合同、营业执照、安全技术交底资料等，必要时将原件或复印件附在调查记录内。

7. 对有关设备、设施、配件、机动车、器具、起因物、致害物、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验，组织笔迹鉴定，必要时组织法医进行尸表检验或尸体解剖，并写出专题

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报告。

8. 脱轨事故发生后，在全面调查的基础上，必要时应对事故地点前后一定长度范围内的线路设备进行检查测量，并调阅近期内该段线路质量检测情况；对事故地点前方（列车运行相反方向）一定长度的线路范围内，有无机车车辆配件脱落、刮碰行车设备的痕迹等进行检查，对脱轨列车中有关的机车车辆进行检查测量，并调阅脱轨机车车辆近期内运行情况监测记录。

（五） 事故技术鉴定或者评估

事故调查中需要对相关的铁路设备、设施进行技术鉴定或者对财产损失状况以及中断铁路行车造成的直接经济损失进行评估的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的机构进行技术鉴定或者评估。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。

（六） 事故原因分析

随着事故调查的不断深入，事故调查组应多次召开事故分析会，从各专业角度理顺事故的制约关系，对于较多因素相互依存、互相制约的综合原因的发展和变化过程，要进行全过程、全方位、多角度的调查分析，从内在联系上分析事故发生过程的关键环节，确定排除造成事故可能性的依据，确定造成事故的原因。

（七） 事故性质和责任确定

参与各事故调查组对事故的调查；对提取的物证进行确认，妥善保管事故物证；单独或配合公安部门对事故关系人员进行询问；独立确认事故的性质和责任；指导公安部门对事故现场进行录像和照相；对事故报告进行把关和会签。

（八） 提出处理建议

事故调查组享有对事故责任者处理的建议权。事故调查组要准确认定责任主体，分清责任。处理建议应当体现权责一致、责罚相当、宽严相济的原则，于法有据。工会依法参加事故调查处

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理，有权向有关部门提出处理意见

（九）编写（形成）事故调查报告

根据事故调查分析的情况，按照有关报告格式的要求，编写（形成）事故调查报告，按规定期限上报。

第六节 事故调查组的分工

一、事故调查组的分工

考虑到铁路交通事故的专业性和复杂性，对重大事故和特别重大事故的调查，一般在调查组中设臵若干工作小组，每一工作小组负责某一方面的具体调查工作，通常分设综合组、技术调查组、管理调查组等。各工作小组要根据事故调查的实际情况，合理分工、责任到人，确保事故调查不漏项。工作小组的分工大致如下：

1. 综合组：主要负责资料搜集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、协助善后工作、写出事故调查报告。

2. 技术调查组：主要负责现场勘察、收集现场资料和物证，对事故现场技术状况进行分析，为事故抢救工作提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，认定事故性质，写出技术报告。在对一些复杂事故的分析中，特别是在争议比较大的情况下，可能还要通过试验或模拟分析的方法进行论证。

3. 管理调查组：主要负责调查事故发生单位和相关部门在铁路安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。

4. 善后处理组：主要负责事故造成的人员伤亡救治、丧葬费用的落实，伤亡人员家属的安抚和财产损失的清查、谈判、调解和赔付工作。

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5. 保护稳定组：主要负责事故现场的保护、稳定现场人员情绪、在事故现场一定范围内设臵巡防人员确保铁路行车安全工作。

各工作小组应按调查组组长的要求，及时提交小组调查报告。调查组组长应组织审议各工作小组的调查报告，并研究形成《铁路交通事故调查报告》，由调查组所有成员签认。对于共同认定部分，应明确态度，调查组成员意见不一致时，应在事故报告中分别进行表述，报组织调查的机关审议、裁定。

二、技术调查组的分工

考虑到铁路交通事故的专业性和复杂性，在事故调查组中可以根据现场的需求，组建若干不同的专业小组进行调查取证。在调查过程中合理分工、责任到人，确保事故调查不漏项。专业小组包括：运输调查组、客运调查组、货运调查组、机务及供电调查组、车辆调查组、工务调查组、电务调查组、安全监察调查组以及公安调查组（和计算机网络调查组）。各专业小组的分工大致如下：

1.运输调查组：对事故现场情况进行勘察，查找事故线索及原因；调查车务人员的作业情况，查阅《行车日志》、《行车设备检查登记薄》、《行车设备施工登记薄》、列车编组顺序表、运行图、调度命令、调车作业计划、列车阶段计划，集中联锁设备的微机监测记录、计算机联锁设备记录、行车录音电话录音，车机联控录音，调车联控录音、列车到、开及通过的时分（包括邻站）。设备的使用、破封、加封登记、记数器的变号情况，了解《站细》的有关规定对有关人员进行询问，并做出记录；调查列尾装臵使用情况；调阅与事故有关的资料、台帐、管理办法；提供事故原因调查意见和可疑证物；提供本系统事故损失。

2.客运调查组：对事故现场情况进行勘察，查找事故线索及

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原因；调查客运人员的作业情况，对有关人员进行询问，并做出记录；调查行包装运有关情况；调阅与事故有关的资料、台帐、管理办法；提供事故原因调查意见和可疑证物；提供本系统事故损失。

3.货运调查组：对事故现场情况进行勘察，查找事故线索及原因；调查货运人员的作业情况，对有关人员进行询问，并做出记录；调阅与事故有关的资料、台帐、管理办法；检查货物装载情况；了解列车运行情况及脱轨、?切轴车辆的货物的装载状态，有无超载、偏载、集重情况，特别对易窜动、滚动的货物的加固捆绑是否符合《加规》的要求。查看货运单据中记载的货物品名、?发局、?发站、到站及装载加固方面的技术资料；提供事故原因调查意见和可疑证物；提供本系统事故损失。

4．机务、供电调查组：对事故现场情况进行勘察，查找事故线索及原因；调查机务、供电人员的作业情况，对有关人员进行询问，并做出记录；调阅与事故有关的资料、台帐、管理办法；机车运行记录装臵记录，机车录音装臵录音记录，列尾的状态，牵引供电设备运行情况及技术数据，提供事故原因调查意见和可疑证物；提供机车、供电设备破损情况及本系统事故损失。

5.车辆调查组：对事故现场车辆情况进行勘察，查找事故线索及原因；调查车辆人员的作业情况，对有关人员进行询问，并做出记录；调阅与事故有关的资料、台帐、管理办法；确认造成事故的车辆，第一脱轨车辆、第一脱轨轮对、第一撞击车辆及该车辆有关技术参数（可测量）等；绘制车辆配件散落示意图；提供事故原因调查意见和可疑证物；火灾、爆炸事故车辆电器、锅炉等状态；提供车辆破损情况及本系统事故损失。

6.工务调查组：绘制事故现场示意图；调查工务人员的作业情况，有无施工检修作业，对有关人员进行询问，并做出记录；调阅与事故有关的资料、台帐、管理办法；对线路进行检测，如

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事故发生地点的线路遭到破坏无法检查测量线路质量时，应对事故地点前后一定长度的线路进行检查测量。确认第一脱轨点（爬轨点、跳轨点、落轨点）；提供事故原因调查意见和可疑证物；提供线路破坏情况及本系统事故损失。

7.电务调查组：调查电务人员的作业情况，有无施工检修作业，对有关人员进行询问，并做出记录；调阅与事故有关的资料、台帐、管理办法；对信号设备质量进行检测；调阅微机监测记录；事故发生当时控制台显示情况记录；机车信号状态；提供事故原因调查意见和可疑证物；负责转储通讯记录，调查通讯设备情况；提供信号设备破损情况及本系统事故损失。

8.安全监察调查组：负责事故调查的全面工作；参与各事故调查组对事故的调查；对提取的物证进行确认，妥善保管事故物证；单独或配合公安部门对事故关系人员进行询问；独立确认事故的性质和责任；指导公安部门对事故现场进行录像和照相；对事故报告进行把关和会签；统计、组织鉴定事故损失。

9.公安调查组：勘查事故现场，负责事故现场的拍照、摄像，保全和提取痕迹物证，制作现场勘查笔录；负责痕迹物证检验、鉴定和尸表检验、尸体解剖，依法出具检验检定报告；依法询问事故当事人、关系人、知情人，制作符合法律要求的询问笔录。

10.计算机网络调查组：负责计算机系统的调查，调查计算机软硬件、网络等设备情况，调查作业人员的工作状况，查阅有关记录、台帐；提供信息系统现场示意图，提供事故原因调查意见和可疑证物；提供本系统事故损失。

铁路事故现场的调查工作是在特定的条件下，一项政策性、技术性比较强的综合性的、特殊的、复杂的任务。因此在事故调查中，各专业调查小组要相互配合，发现相互间的难点、疑点要及时沟通，消除遗漏和失误，保证事故调查的统一和完整。

各专业小组应按调查组组长的要求，及时提交专业小组调查

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报告。调查组组长应组织审议专业小组调查报告，并研究形成《铁路交通事故调查报告》，由调查组所有成员签认。对于共同认定部分，应明确态度，调查组成员意见不一致时，应在事故报告中分别进行表述，报组织调查的机关审议、裁定。

第七节 事故案例

一、2009年6月29日京广线郴州站铁路交通较大事故 2009年6月29日2时31分，长沙开往深圳的K9017次旅客列车（株洲机务段SS80199号机车担当，广州机务段司机值乘），运行至广铁（集团）公司管内京广线K1897+363，郴州站118号道岔处，因列车制动失灵，越过关闭的5道出站信号机，与3道开出的铜仁开往深圳西的K9063次旅客列车发生侧面冲突。事故造成K9017次机车颠覆，机后1－5位车辆脱轨，K9063次机车脱轨，机后1位车辆脱轨，3人死亡（K9017次旅客2人、当地居民1人），63人受伤（其中重伤6人），构成铁路交通较大事故。

二、2009年5月13日沈阳局京哈线TI1次旅客列车火灾事故

2009年5月13日，沈阳机务段SS9型0070机车牵引T11次旅客列车（广州东-沈阳北），沈阳机务段司机值乘，编组16辆、总重958吨、计长40.8，编组顺序为机次1至3位硬座车、4位硬卧车、5位餐车、6位软卧车、7至15位硬卧车、16位行李车（XL25T206526，当班行李员田永萍，休班行李员贺坤），列车长韩玉华、李化（沈阳客运段），运转车长刘庆芳（唐山车务段）。17时43分，T11次旅客列车行至京哈线沈阳局管内绥中北至葫芦岛北间406公里886米，因行李车着火被迫停车，23时30分，行李车区间开车，中断京哈线下行线行车5小时47分，构成一般A类事故。

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三、2008年4月28日济南局胶济铁路特别重大交通事故 2008年4月27日22时52分，北京铁路局司机驾驶T195次旅客列车从北京出发开往青岛。28日4时36分，列车以每小时131公里的速度，通过胶济铁路王村至周村东站间限速每小时80公里的临时便线弯道时，机车后第9至17位车辆瞬间脱轨，并冲上上行线，其中第15位车辆与上行线正常行驶的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分，直接经济损失4192.5万元。构成特别重大铁路交通事故。

四、2008年4月16日太原局大秦线77117次货运列车脱轨事故

2008年4月16日，湖东电力机务段主控机车SS40994号、中部从控机车SS47192+6120号、尾部从控机车SS46149号采用“1+2+1”方式牵引77117次两万吨组合列车，6时45分从大秦线湖东Ⅱ场开车，8时46分化稍营站通过，8时56分司机使用常用制动减压50kpa，列车由69km/h降至48km/h时缓解，在缓解过程中由于LOCOTROL系统模块间通讯超时，列车发生非常制动，导致列车中部从控两台机车及机后1-5位车辆脱轨，9时00分列车停于大秦线重车线化稍营-涿鹿间K143+577处；9时05分列车充风缓解，9时12分列车自行移动，司机发现后使用常用制动停车，在制动过程中列车再次发生非常制动，9时13分列车停于K143+593处。事故造成机车小破2台，车辆中破5辆，中断大秦重车线行车12小时07分，脱轨机车车辆于21时20分全部起复，构成铁路交通较大事故。

五、2008年5月20日上海局宁启线42842次货运列车冒进信号事故

5月20日17时30分，42842次货运列车[新长公司DF4-7684，司机：孙贵军（退休返聘57岁），副司机：冯国政。列车编组

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15辆，重量1175T，计长19.7]由上海局宁启线海安县站6道开出，计划进南莫站3道交会T157次。17时58分，42842次进入南莫站3道，18时00分23秒，列车冒进上行3道出站信号机265m后停车，挤坏3号道岔。经抢修于23时58分设备恢复正常使用。构成一般C类事故。

六、2007年7月9日太原局太岚线CT47940次货物列车脱轨重大事故

7月9日17时12分，太原北机务段SS1687号机车（司机张晋伟、学习司机郭富裕）牵引CT47940次货物列车（编组54辆，总重4690吨，计长65.1）由古交站开出，17时24分列车准备在古东站Ⅲ道停车时，机车乘务员发现制动失灵，列车冒进古东站上行Ⅲ道出站信号机进入区间，17时33分列车冒进扫石站上行进站信号机进入该站1道，17时35分列车冒进扫石站上行1道出站信号机进入安全线冲上土挡。事故造成机车和机后1-10位车辆颠覆坠入山沟、第11位车辆脱轨，两名机车乘务员在扫石站跳车受轻伤，机车报废，车辆报废10辆，构成货物列车脱轨重大事故。

七、2006年7月2日郑州局侯月线14522次货物列车脱轨重大事故

2006年7月2日11时51分，郑州局管内侯月线（上行）磨滩至盘谷寺间K197＋141m处（鱼天隧道内），新乡机务段SS47164号本务机车、SS47158号重联机车，牵引14522次货物列车（编组51辆，总重4406吨，计长61.2），以66Km/h速度运行此处时，列车突然起紧急制动停车，走行251米。全列脱轨、颠覆22辆，其中机后9-11位脱轨并与后部车辆分离，12-29位颠覆、30位脱轨，机后11位等车辆侵入下行线。11时52分，洛阳机务段SS40357机车，牵引41045次货物列车发现上行侵限车辆时，立即制动行走105米，但停车不及，机车与14522次货

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物列车11位车辆侧面相刮，造成机车小破。这起事故，无人员伤亡。14522次货物列车车辆报废17辆、大破3辆、中破5辆、小破2辆，中断侯月线上行正线143小时0分、下行正线143小时17分（7月8日10时52分开通上行线，11时09开通下行线），构成货物列车脱轨重大事故。

八、2005年7月20日上海局京沪线1227次机后15位车厢内6名旅客受伤事故。

2005年7月20日5时30分,1227次旅客列车运行至上海局管内津浦线林场—南京间，由于1227次旅客列车机后14位餐车边门安全防护栏安装不到位，向外打开并向上翻起，在南京长江大桥处与23084次货物列车交会时，餐车边门安全防护栏飞出，击损机后15位车体与车窗玻璃，导致车厢内6名旅客受伤。

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物列车11位车辆侧面相刮，造成机车小破。这起事故，无人员伤亡。14522次货物列车车辆报废17辆、大破3辆、中破5辆、小破2辆，中断侯月线上行正线143小时0分、下行正线143小时17分（7月8日10时52分开通上行线，11时09开通下行线），构成货物列车脱轨重大事故。

八、2005年7月20日上海局京沪线1227次机后15位车厢内6名旅客受伤事故。

2005年7月20日5时30分,1227次旅客列车运行至上海局管内津浦线林场—南京间，由于1227次旅客列车机后14位餐车边门安全防护栏安装不到位，向外打开并向上翻起，在南京长江大桥处与23084次货物列车交会时，餐车边门安全防护栏飞出，击损机后15位车体与车窗玻璃，导致车厢内6名旅客受伤。

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