医疗纠纷人民调解申请书(医方)

更新时间：2023-09-03 05:29:01 阅读量：教育文库文档下载

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医疗纠纷人民调解申请书（医方）

医方当事人单位名称：地址：

法定代表人姓名：职务：电话：委托代理人姓名：职务：电话：申请调解的纠纷事实：申请调解的争议要点及理由：申请调解的赔偿金额：特申请黔江区医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请时间：年月日

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