糖尿病科优势病种诊疗规范

【诊断本病参照】 1．疾病诊断

消渴（2型糖尿病）

诊疗规范

（1） 中医诊断标准： 参照中华中医药学会 《糖尿病中医防治指指南》 （ZYYXH/T3.1～3.15—2007） 。 （2） 西医诊断标准： 参考中华医学会糖尿病分会 《中国2型糖尿病病防治指南》 （2007年） 。 2．证候诊断

参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》 （2007 年）和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案” 。

【定义】消渴是因五脏禀赋脆弱，复加情志失调、饮食不节等诱因导致的脏腑阴虚燥热，气阴两虚，

津液输布

失常的一种疾病。临床以烦渴、多饮、多食、多尿、疲乏消瘦为典型症状。本病患者以中老年人居多，病情严重者可并发心痛、眩晕、中风、麻木、痈疽等病证。 【范围】

西医学中糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病及其它类型的糖尿病，均可参照本篇辨证论治。甲亢、尿崩症等不属本病讨论范围。

损伤脾胃 津液失布

饮食不节→ 燥热伤肺→ 津失敷布 烦渴多饮

五脏虚弱 肺胃燥热 中焦热盛 禀赋不足→ 阴 — → 燥热内生 虚 肠燥伤阴 消谷善饥 → → —

燥 气郁化火 脾胃气虚 精微不生

情志失调→ 热 — → 内灼津液 湿热中阻 四肢失养

劳欲过度 阴津暗耗 肝肾阴虚 封藏失司 → — → 过用温燥 虚火内生 阴阳两虚 固摄无能

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1、隐袭起病，进展缓慢，以中老年人居多，或有家庭史。 2、多饮、多食、多尿、消瘦无力。

3、空腹血糖超过7.0mmol/L，或餐后2小时血糖超过11.1mmol/L。空腹尿糖定性检查连续3次以上出现阳性。

二、鉴别诊断

1、渴病（尿崩症）渴病多奇渴狂饮，饮水不止，一日断水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可达1万ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖阴性。以上特点与消渴病不同。

2、一般口渴症 口渴症为一个临床症状。各种外感病的高热过程中，或失血后，或其它原因导致的津液耗损后，均可见明显的口渴多饮症状。但一般随原发病的好转，口渴即能缓解或消失。且尿糖、血糖检查

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→多饮 →多食 → →消瘦

消渴

→多尿 消渴病病因病机示意图

呈阴性。

【中医辨证施治】

1、燥热伤肺

证候 口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，神倦自汗，舌红苔黄、脉洪数。

证候分析 五志过快，心火炽炎，移热于肺，或嗜食肥甘酒类，胃热正乘于肺，或下源肾水亏乏，不能制火，火势上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥热所伤而无力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，则溲多尿频；津液不能上承，故口舌干燥，烦渴多饮；壮火食气，燥热伤津耗气，故见气短乏力，神倦自汗；舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。

治法 清燥益阴 方药运用

（1）常用方 清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。方中桑叶苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥热，二者合用清泻肺胃燥热，治其致病之源，且清中有宣，清中兼润，用为君药；阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液，同为臣药；杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥，人参、甘草益气和中而培土生金，共为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药合用，甘凉滋润之中，肺胃燥热得以清宣，气阴得复。

（2）加减 烦渴甚者，加天花粉，石斛；热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等；痰多加贝母、瓜蒌。

2、肺胃燥热

证候 烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，呼出气热，舌苔黄燥，脉洪大。

证候分析 饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，肺热伤津，津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴引饮；饮入虽多不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿多而混黄；胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃热过盛则消谷善饥；肺胃燥热上浮，故见呼出气热；舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。

治法 清热生津。 方药运用

（1）常用方 白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。

方中生石膏辛甘大寒，清泻肺胃，止渴除烦，用以为君；知母苦寒质润，助石膏清泄肺胃之火而润燥养液，用以为臣；更加人参甘温补中益气，救阴滋燥而养生气之源，粳米、甘草调中和胃，培养津液之本，缓君臣药物之寒性，共以为佐药；甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同有和，一清一补，清泻火热之中兼可益气养阴，治标而不忘固本扶正。

（2）加减 热甚，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大；消谷甚，可适当加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。

3、脾胃气虚

证候 口渴欲饮，纳少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脉细弱。

证候分析 燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，脾失健运，谷气下泄从大便出而便糖，津液不能上输，则口渴欲饮；脾胃失健运之职，水谷不化精微而尽为糟粕，清阳精微不得实四肢布周身，则倦怠神靡，消瘦乏力；气虚血弱则舌淡苔白，脉细弱。

治法 健脾益气 方药运用

（1）常用方 七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。

方中以人参甘温健脾益气为君；以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣；佐以木香行气助运，葛根升发清阳并助运化，止泻并可生津止渴；甘草甘温调中为使。全方合用，甘平益气健中并助运止泻，使清阳得升，精微得布，不寒不燥，无耗气伤阴之弊。

（2）加减 纳少便溏明显者，加山药、莲子肉、气虚甚者，人参加量，或加黄芪、五味子；气阴两伤

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者，可加沙参、玉竹、黄精等。

4、湿热中阻

证候 口渴而不多饮，似饥而不欲多食，口苦粘腻，脘腹满闷，苔黄厚腻，脉濡缓。

证候分析 消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，则似饥而不欲食，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。

治法 清热化湿 方药运用

（1）常用方 黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黄芩苦寒燥湿泄热，滑石甘淡寒以清热利湿，二者共为君药；茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热，共为臣药；佐以辛湿之在大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用，清、化、利共施，则中焦阻滞之湿热得以分消，温燥苦寒互制偏性，无伤阴助热或伤阳助湿之弊。

（2）加减 热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根；湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香；兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。 5、肠燥伤阴

证候 多食易饥，口渴引饮，大便燥结，舌红少津，苔黄干燥，脉实有力。

证候分析 长期饮食不节，过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠，耗灼津液，故口渴引饮；津液既亏，肠道失润，则大便燥结不通；胃热过盛致多食易饥，食滞胃肠，更耗津液，故大便干结，燥实结于里，苔黄而燥，脉实有力为热盛津伤，腑实内结之征。 治法 滋阴通腑 方药运用

（1）常用方 增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。

方中玄参味甘咸微寒，壮水制火启肾水上承而通二便，麦冬、生地甘寒养阴润燥，三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功，共用为主药；辅以大黄清热泻火，荡涤肠胃糟粕，芒硝软坚以攻下，共为辅药。合用奏增液润燥，泻热通腑之功。

（2）加减 燥渴甚，加生石膏、天花粉；大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。 6、肝肾阴虚

证候 尿频量多，浊稠如膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。

证候分析 肝主升发、疏泄，肾主封藏，寓元阴元阳。肝肾阴虚，肝疏泄过度，肾固摄失常，封藏失司，水谷精微直趋膀胱，故尿频尿多，浊稠如膏，多梦遗精；腰为肾之府，膝为筋之府，为肝所主，肝肾精亏则腰膝酸软无力，精血亏虚不能濡润清窍，故目干耳鸣；水谷精微不能营贯于肌肤，故皮肤干燥而瘙痒；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。

治法 滋补肝肾。 方药运用

（1）常用方 六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。

方中以甘微温之热地黄滋阴补肾为君；山萸肉酸温补肾养肝，收涩精气，山药甘平补益脾且益肾坚阴，共为臣药，合君药以滋肾、养肝、益脾，切中本病病机；以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火，共为佐使，以泻助补，清泻诸虚郁之火，以坚肾阴，固开合，与君臣合用，于泻中求补，补不助邪，相得益彰。

（2）加减 阴虚火旺甚者，加知母、黄柏；骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲；多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎；阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝；阴

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虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。

7、阴阳两虚

证候 饮多溲多，尿频浊稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑无华，畏寒肢冷，四末欠温，手足心热，或阳痿早泄，舌质淡苔薄，脉沉细弱。

证候分析 消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。

治法 养阴温阳。 方药运用

（1）常用方 金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。 本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴，用为君药；山药补脾肾益精，山萸肉补肝肾固精，肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳，共为臣药；丹皮泻火行瘀，泽泻、茯苓利水泄浊，为佐使药。诸药相伍，温而不燥，补而不滞，水火得养，相得益彰，共成阴阳双补之代表方。

（2）加减 腰酸软甚，加杜仲、牛膝、续断；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河车；面容憔悴，黧黑无华者，加何首乌、枸杞子、骨碎补；大便溏泄者，加补骨脂、益智仁

8、血瘀兼证：

证候：上述各证型均可兼见血瘀证候，如面有瘀斑，肢体疼痛，麻木，头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张，血液流变性异常，微循环障碍等。

证候分析：气虚、阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是气虚、阴虚、阳虚、的后果。瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳见胸痛；舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张、血液流变性异常、微循环障碍等是血瘀证的特有征象和客观指标。

治法：活血化瘀

方药：桃红四物汤。方中当归、川芎、芍药、地黄、红花、桃仁。如血瘀证轻者可用上方加丹参，益母草各30g；血瘀证重者则加水蛭10g全蝎3-5g。

9、阴阳欲绝：（见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者）：

证候分析：阴液极度耗损，故见皮肤于燥；阴竭阳亡，而见神志淡漠，迟顿，木僵、嗜睡，甚至神识不清，气急深大，舌红于，脉微细欲绝为阴竭阳亡之症。

治法：救阴回阳

方药：生脉散加味。方中人参大补元气，回阳救逆；麦冬、五味子敛阴生津，清热止渴。 若脉微欲绝者加附子10-15g以回阳救逆；可静脉滴注参脉液治疗。 【其他疗法】

1、中成药

中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。

六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。 麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。

杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。 金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。

同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。

中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲(优降糖)2．5mg。使用

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方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。

2、针灸 2．1体针

DM患者进行针法治疗时要严格消毒，一般慎用灸法，以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处方有：上消（肺热津伤）处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。中消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。下消（肾阴亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。

2．2耳针

耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。

3、按摩

肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。 【护理与调摄】

一、节饮食

节饮食在消渴病患者的调护中占首要地位。首先，患者应制定合理的食谱。对肥甘厚味、面食及过咸食物要严格节制，辛辣刺激食品亦应尽量避免食用。基准，根据患者体重、活动量，确定患者饮食总量，合理分配脂肪、淀粉、蛋白质比例，同时注意进食规律，保证定时定量。此外，应戒烟酒、浓茶及咖啡等。 二、调情志

患者宜经常保持心境平和，情绪稳定，忌恼怒、郁闷、忧思，避免惊恐。 三、慎起居

帮助病人制订并实施有规律的生活起居计划。动静结合，劳逸适度。要节制房室，以养肾阴。注意保暖，避免感受风寒外邪。注意加强足部的护理，保证其清洁、温暖，润而不湿。 疗效评定

1、痊愈∶临床症状消失，实验室检查多次正常。

2、好转∶临床症状及有关实验室检查有改善。 3、无效∶临床症状及实验室检查无改善。

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消渴肾病（糖尿病肾病）

诊疗方案

【诊断本病参照】 1．疾病诊断

中医诊断标准： 参照中华中医药学会 《糖尿病中医防治指指南》 （ZYYXH/T3.1～3.15—2007） 。 西医诊断标准：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。 2．疾病分期

消渴病肾病分期参考丹麦学者 Mogensen 提出的糖尿病肾病分期方案。 早期：早期糖尿病肾病，尿微量白蛋白排泄增多期； 中期：临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期，肾功能正常者； 晚期：临床糖尿肾病存在肾功能不全者。

3．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案” 。 【定义】

糖尿病肾病是糖尿病并发全身微血管病变之一，其病理改变为肾小球硬化，小动脉性肾硬化。是目前导致终末期肾病的主要病因之一。根据其临床表现的不同阶段，多归属于中医“水肿”、“消渴”、“虚劳”的范畴，其病因多因过食肥甘，情志失调，五脏柔弱所致。基本病机虚实夹杂，虚为气阴两虚，实为浊瘀互结。

【诊断标准】

（一）西医诊断标准

1、有糖尿病史

2、肾小球滤过率（GRF）异常改变（早期高于正常值，以后逐渐减退；可伴有肾脏肥大、蛋白尿）。 （二）病情分级标准

Ⅰ期：肾小球滤过率增加，可达正常的140%，肾小球和肾脏体积增大。 Ⅱ期：GRF仍然可能高于正常，但表现为运动后的白蛋白尿。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病：特经性白蛋白尿、但降压治疗后可使尿蛋白排出减少。GRF 正常或轻度下降。

Ⅳ期：大量蛋白尿、甚至表现为肾病综合征、高血压、部分表现为镜下血尿、GRF 明显下降。

Ⅴ期：终末期肾病：GRF急剧下降，直至进入肾功能衰竭，严重高血压，因肾组织 严重受损、尿蛋白可能减少。 （三） 鉴别诊断

DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外 其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。

（1） 膜增生性肾炎和膜性肾病

与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别: TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。

（2）功能性蛋白尿

剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。 【中西医分期防治】

（一）糖尿病肾病蛋白尿期（相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者） 中医辨证施治： 1．气阴两虚血瘀证

症状：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，平素易感，口燥咽干，五心烦

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热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。 证候分析：素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，故尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，清窍失濡，故头晕梦多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红，苔少而干，脉沉细无力均为气阴两虚之征。

治法：益气养阴。

治法：益气养阴、补肾化瘀

方药：参芪地黄汤、四君子汤加减

典型处方：黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、 旱莲草15~30g、地黄10~30g、山茱萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。 2．阴阳两虚血瘀证

症状：神疲乏力，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。

证候分析 消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；(阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是、阴虚、阳虚、的后果)。阴阳两虚久则血瘀，瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳见胸痛,舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征

治法：补肾培元、阴阳双补

方药：金匮肾气丸、地黄饮子加减。

典型处方：桂枝15~30g、炮附子15~30g、黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、石斛15g、麦冬15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。

2.兼证

①兼湿热证：

症状：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。

证候分析：消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。 治法：清化湿热。

方药：可配合四妙丸、二陈汤、平胃散等，可酌用陈皮15g、苍术6~15g、薏苡仁15~30g、法半夏9~12g、黄芩15g、枙子15g、石韦15~30g、萆薢12~15g。 ②兼水湿证：

症状：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。 证候分析：，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。其舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉为兼水湿之候。

治法：利水渗湿。

方药：可配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓12~15g、茯苓12~15g、车前仁15~30g、大腹皮12~15g、桑白皮15~30g、冬瓜皮15~30g、石韦15~30g、桂枝15~30g。

③兼气滞证：

症状：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得失气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。

证候分析：消渴日久，肝肾阴虚，肝气不疏，情志抑郁，肝经绕胁，故胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，

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腹满痛得失气则舒，其脉弦为气滞之候。

治法：理气解郁。

方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附9~12g、枳壳9~12g、厚朴9~12g、陈皮9~12g、荔枝核12~15g。

外治疗法：可选用活血化瘀，温经散寒方药浴足，可选用穴位注射。 西医治疗原则：

①控制血糖：积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展，在糖尿病肾病蛋白尿期血糖控制的目标是：HbAlc＜6.5%,空腹血糖4.4～6.7mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L。降糖药物首选胰岛素及类似物，可加用非磺脲胰岛素促泌剂、双胍类、a糖苷酶抑制剂。

②控制血压：糖尿病患者血压控制目标：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg，24小时尿蛋白定量＞1g者血压目标：收缩压＜125 mmHg，舒张压＜75mmHg。可选用ACEI、ARB、CCB等。

③降脂治疗：目标：LDL-L＜2.6mmol/L。可选用他汀类降脂药。

④饮食治疗：给予优质低蛋白饮食，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8～1g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下，食用富含优质蛋白的食品如鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类。

⑤体力活动：运动增加糖尿病患者胰岛素敏感性，改善血糖控制，有利于减轻体重。建议运动频率和时间为每周至少150分钟。

（二）糖尿病肾病肾功能不全期(相当于Mogensen糖尿病肾病IV、V期肾功能不全者) 中医辨证施治： 1．气阴两虚血瘀浊毒证

症状：神疲乏力，面色少华，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，或皮肤瘙痒，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，或呕恶吐酸，脘腹胀满、纳呆、大便偏干，舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

证候分析：消渴日久，气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。气虚日久，血行不畅，久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，其舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数为气阴两虚血瘀浊毒证之候。

治法：益气养阴、补肾化瘀、泄浊解毒

方药：参芪地黄汤、四君子汤、苏叶黄连汤加减

典型处方：黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、旱莲草15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g、大黄3~15g、黄连6~10g、苏叶10~15g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒或小包装饮片。

2．阴阳两虚血瘀浊毒证 症状：神疲乏力，面色黧黑，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，呕吐纳呆，腹胀，腰膝酸软冷痛，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。

证候分析；消渴日久，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，阴阳两虚。肾阳衰败，畏寒肢冷，手足心热，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则夜尿频多，并见呕恶，以致关格。久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错其舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力为阴阳两虚血瘀浊毒证之候。

治法：补肾培元、阴阳双补、祛瘀化湿、泄浊解毒

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方药：金匮肾气丸、地黄饮子、温脾汤加减。

典型处方：桂枝15~30g、炮附子15~30g、黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、石斛15g、麦冬15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g、大黄3~15g、黄连6~10g、苏叶10~15g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。

3. 兼证 兼水滞证：

症状：情志抑郁，胸胁脘腹胀痛，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。 治法：理气解郁。

方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附9~12g、枳壳9~12g、厚朴9~12g、陈皮9~12g、荔枝核12~15g。

外治疗法：①中药浓煎灌肠：选用二黄汤加减：大黄6~15g、黄芪15~30g、丹参、桃仁15~30g、丹参、桃仁15g。②可选用活血化瘀、温经散寒方药浴足。

西医治疗原则：

①控制血糖：积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展，在糖尿病肾病肾功能不全期血糖控制的目标是：HbAlc＜6.5%,空腹血糖4.4～6.7mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L。降糖药物首选胰岛素及类似物。 ②控制血压：糖尿病患者血压控制目标：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg，24小时尿蛋白定量＞1g者血压目标：收缩压＜125 mmHg，舒张压＜75mmHg。慎用ACEI、ARB，选用CCB等。

③降脂治疗：目标：LDL-L＜2.6mmol/L。可选用他汀类降脂药。

④饮食治疗：给予优质低蛋白饮食，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8～1g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.6g/kg体重以下，食用富含优质蛋白的食品如鱼、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果。水肿明显尿少者需控制入水及食盐，高钾者限制含钾高的食物。

⑤体力活动：减少运动强度，适当劳动，增加休息时间。 【其他疗法】

1、中成药

生脉胶囊，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。 附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。

金匮肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。 2、中药结肠透析

以酒大黄10g、川芎15g、黄芪30g、丹参15g、桃仁8g，水煎浓缩至100～200ml，高位保留灌肠，每周2次，适用于关格实证。

3、针灸

DN患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。

3．1气阴两虚证：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。

3．2肝肾阴虚证：肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。

3．3阴阳两虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。

3．4脾肾阳虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。 【疗效判定标准】

1、明显缓解：症状及水肿消失、尿蛋白定量减少≥50%左右；如GRF异常者则增加20%。 2、有效：症状及水肿明显缓解，尿蛋白定量减少≥10%，GRF异常者增加10%。

3、稳定：症状及水肿有所减轻，尿蛋白定量减少＜10%，GRF异常者增加＜10%。

4、无效：症状、体征无缓解甚至恶化。尿蛋白定量无减少或增加，GRF无增加甚至减少。

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消渴病痹症（糖尿病性周围神经病变）

诊疗方案

【诊断本病参照】 1．疾病诊断

（1）中医诊断标准:参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会，ZYYXH/T3.1～3.15，2007 年）。 （2）西医诊断标准:参照《中国 2 型糖尿病病防治指南》 （中华医学会，2007年）。

2．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案” 。 【定义】

糖尿病周围神经病变（Diabetic Neuropathy），是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率为30％～90％。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按临床表现分为双则对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相互作用有关。本病患者性别差异不明显，男女几乎相当，患病年龄7～80岁不等，随年龄的增长患病率上升，高峰见于50～60岁。患病率与病程关系不明显，T2DM患者中约有20％的神经病变先于糖尿病症状的出现，患病率与糖尿病病情严重程度无明显关系，但糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显增高。 本病属中医“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴。 【病因病机】

1．发病因素

本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。

糖尿病周围神经病变的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变，既可单独起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结并见。临床上，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”；又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。常以虚为本，而阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变，以实为标，痰浊瘀血阻滞经络。

2．病机及演变规律

糖尿病周围神经病变病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀一气阴两虚夹瘀一阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。本病大致可以分为四个阶段。

2．1麻木为主期

多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气，气阴两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀；或气阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临床可见手足麻木时作、或如蚁行、步如踩棉、感觉减退等。

2．2疼痛为主期 气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈；或由气损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞，血瘀为甚；或复因气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢，夜间加重，甚则彻夜不眠等。

2．3肌肉萎缩为主期

多由于上述两期迁延所致。由于久病气血亏虚，阴阳俱损；或因麻木而肢体活动长期受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表现。 【诊断】

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诊断要点有三：明确的糖尿病病史，具备周围神经病变的症状和体征：肌电图神经传导速度检查等有阳性发现；可以除外其他引起周围神经病变的原因。

（一）诊断标准

1、糖尿病的诊断标准（根据1999年WHO专家咨询报告）

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量试验（0GTT） 中服糖后2小时血糖（2HPG）≥11.0mm0l/L（200mg/dl）；或糖尿病症状并且随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

注：①以上为静脉血浆测值。

②症状不典型，临床诊断必须经另一天的重复实验所证实。 2、周围神经病变的标准（根据《实用内科学》诊疗标准而定）。

临床症状有蚁走感、肢端麻木、疼痛或出现烧灼感，踩棉花，踏木板等感觉异常，大便干结或不干结而排便不畅。临床体征可见感觉障碍（感觉减退感觉过敏等），膝、腱等生理反射减弱或消失，植物神经功能检查异常，肌电图提示：神经传导速度减慢或体感诱发电位提示周围神经病变。

3、中医辨证

（参照《中药新药临床指导原则》的有关内容制定）。口干咽燥、倦怠乏力、多食易饥；肢体麻木、肢端发凉、肢体疼痛、身痒、有蚁走感，便秘。舌质紫暗或有瘀斑，少苔或花剥。脉象细数无力或细涩。 （二）中医症状分极量化记分标准［1］

（1）主症

肢体疼痛 肢体麻木 身痒、有蚁走感 （2）次症 倦怠乏力 咽干口燥 正常 不耐劳力 可支持体力活动 勉强坚持日常活动 正常 咽干口燥轻微，饮水后有缓解 - 11 -

正常 肢端偶疼痛 肢端持续疼痛 肢端持续疼痛，难以入寐 正常 肢端发麻 持续麻木仅限于手足 膝或肘以下持续麻木 正常 偶有身痒、蚁走感 持续身痒、蚁走感 持续身痒、蚁走感，难以入寐 0分 2分 4分 6分 0分 2分 4分 6分 0分 2分 4分 6分 0分 1分 2分 3分 0分 1分 多食易饥 肢端发凉 便秘 咽干口燥明显，饮水后能缓解 咽干口燥明显，饮水后难缓解 正常 饥饿感明显 餐前节难以忍耐 饥饿难忍，易伴低血糖反应 正常 偶发较轻 间断发生，尚能忍受 经常发生，寒冷如冰 正常 排便硬而费力 大便干结，2-3天一行 大便干结，3天以上一行 2分 3分 0分 1分 2分 3分 0分 1分 2分 3分 0分 1分 2分 3分 以上主症必备二项，结合次症，舌脉，即可辨证为气阴两虚、瘀血阻滞证。 （三）病情程度分级标准

轻度：6-12分；中度：13-20分；重度：21-30分

（四）神经症状评分（neuropathy symptom score,NSS）

询问患者下肢有无疼痛或不适，若有麻木、烧灼样痛或刺痛则记2分，若有乏力，抽筋或隐痛则记1分，若无则记0分。

上述症状只出现在“足部”则记2分，“小腿”则记1分，“其他部位”记0分；

上述症状只出现在白天记0分，白天及黑夜均出现记1分，夜间症状加剧记2分； 若患者曾因疼痛或不适而从睡眠中被惊醒则再加1分。 以下方法能否减轻疼痛或不适：“坐位”或“卧位”记0分，“站立位”记1分，“行走”记2分。 NSS3-4分轻度神经病变症状，5-6分为中度神经病变症状，7-9分为重度神经病变症状。 【中医辨证论治】

DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于DPN的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。

1．气虚血瘀证

症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。

证候分析：本病是因消渴日久，耗气伤阴，气虚行血无力，血行瘀滞，血瘀阻络，脉络痹阻所致，属本虚标实证。其苔薄白，脉沉涩为气虚血瘀证之候。

治法：补气活血，化瘀通痹。

主方：补阳还五汤(《医林改错》)加减。

黄芪 当归尾 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙

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加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，可选用当归四逆汤(《伤寒论》)合黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)化裁。

2．阴虚血瘀证

症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。

证候分析：本病是因消渴日久，阴血亏损，阴虚血瘀，脉络瘀滞，肢体失荣，经脉不通，四肢失于润养致腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，阴血亏虚致五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，其苔花剥少津，脉细数或细涩之候。

治法：滋阴活血，柔肝(筋)缓急。

主方：芍药甘草汤(《伤寒论》)合四物汤(《太平惠民和剂局方》)加减。 白芍 甘草 地黄 当归 川芎 木瓜 牛膝 炒枳壳

加减：腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热加地骨皮、胡黄连。 3．痰瘀阻络证

症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。

证候分析：本病是因消渴日久，耗气伤阴，气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络所致，其舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩之候。

治法：祛痰化瘀，宣痹通络。

主方：指迷茯苓丸(《证治准绳》)合黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减。

茯苓 姜半夏 枳壳 黄芪 桂枝 白芍 苍术 川芎 甘草 薏苡仁

加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。

4．肝肾亏虚证

症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。

证候分析：本病是因消渴日久，肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，肝血不足，肾阳不足，不能温煦四末，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。其舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力为肝肾亏虚证之候。

治法：滋补肝肾，填髓充肉。

主方：壮骨丸(《丹溪心法》)加减。

龟板 黄柏 知母 熟地黄 白芍 牛膝 当归

加减：肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子；阴虚明显加枸杞子、女贞子 【中医外治】

在口服中药汤剂的基础上重用中药外洗、中药静脉输注及足部按摩，针灸。加强和改进“糖尿病周围神经病变诊疗方案”。 1、中药外洗 药物：制乳香30g，制没药30g，红花30g，忍冬藤50g，冰片10g。上述药物，冰片除外，加水2500ml左右，先用武火，待沸腾后用文火，煎煮约40分钟，煎至1500ml左右，滤去药渣，加入冰片，加入清水至3000ml左右，夏天水温在38-41℃，中药外洗30-45分钟。

配合静脉使用中成药，如丹参注射液、红花注射液、血栓通注射液、苦碟子等，静脉用药对糖尿病周围神经病变均具有活血化瘀，通络止痛的作用，但单用效果欠肯定，在中药外洗和中药辨证治疗的同时，可以选择其中的一种药物静滴，每天1次，10-14天为个疗程，2-4个疗程症状会明显减轻或消失，之后可间断用药。

2、按摩

2．1上肢麻痛

拿肩井肌、揉捏臂肌、手三里、合谷部肌筋，点肩箅、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。

2．2下肢麻痛

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拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。

按摩治疗多和其他治疗方法配合应用，特别是若能够在中药外洗治疗后进行效果更佳。每日1次，10次为1疗程，一般经过2个疗程配合治疗，症状可以明显缓解，后可改为不定期按摩治疗

3．针灸 3．1体针

3．1．1气虚血瘀证 取穴以气海、血海、

3．1．2阴虚血瘀证

取穴以肝俞、肾俞、足三里为主穴，可配合三阴交、曲池、内关。手法：施捻转平补平泻法。足三里为主穴，可配合三阴交、太溪、曲池、合谷。手法：施捻转平补平泻法。

3．1．3阳虚血瘀证

取穴以肾俞、命门、腰阳关、关元为主穴，可配合环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣。手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。

3．1．4痰瘀阻络证

取穴以胃俞、曲池、脾俞、足三里为主穴，可配合三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲。手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。

3．2梅花针

取穴以脊柱两侧为主，病变在上肢加刺臂内、外侧、手掌、手背及指端点刺放血。病变在下肢加刺小腿内外侧、足背，以及足趾端点刺放血。手法：中度或重度刺激。

3．3粗针

取穴为神道透至阳、命门透阳关、中府、足三里、手三里、合谷、环跳、绝骨。手法：神道透至阳，命门透阳关用直径0．8mm粗针，留针2小时，余穴强刺激不留针。

3．4耳针

取穴为肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2～3穴。手法：中强刺激，留针15～30分钟。

3．5电针

取穴为髀关透伏兔、风市透中渎、风市透伏兔、阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3～4寸；从风市斜向中渎穴，进针3～4寸；从风市斜向伏兔穴进针3～4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15～20分钟

注意事项：所有病人均采用糖尿病饮食，按不同的劳动强度和体重情况控制主食、休息，轻体力劳动或肥胖者总热量为25-30卡/kg/日，中等体力劳动者30-40卡/kg/日，重体力劳动者40-45卡/kg/日，每日所需总热量60%由碳水化合物提供，40%由脂肪、蛋白质提供。

【观察指标】

（一）安全性观测：血、尿、便常规化验；心电图；肝、肾功能检查（要求临床试验治疗开始时间和治疗12周疗程结束时各测一次）。

（二）疗效性观测指标

（三）观察主要临床症状及体征的变化情况（用药后每4周记录1次）。

（四）空腹及餐后2小时血糖检测（用药后每4周测1次）。

（五）肌电图，测定正中、腓总感觉或运动神经传导速度（用药前后各测1次）。

【疗效判定标准】

参照《中药新药临床指导原则》的有关中医证候计量方法及糖尿病症状分级量化表的相关规定进行评定。

（一）糖尿病周围神经病变疗效判定标准；

显效：治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木、肢体疼痛或刺痛等基本消失。 有效：治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木，肢体疼痛或刺痛等明显改善。 无效：治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木，肢体疼痛或刺痛等无明显改善。

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（二）中医证候疗效判定标准：

根据积分法（尼莫地平法）判定证候疗效：

治疗前积分-治疗后积分

疗效指标（n）＝ ×100% 疗前积分

显效：n≥80%

有效：80%＞n≥30%

无效：n<30%

【糖尿病周围神经病变的中医治疗主要难点】

1、证型标准欠客观化，临床实际中多数患者并非标准证型而不同兼证，部分情况下，全身主症不明显，主要表现在局部，给辨证施治带来一定困难。

2、对于单纯中医药治疗有一定的困难，需结合中西医治疗。 3、许多疗法、方药的可重复性差，缺乏统一的疗效评价标准。 解决思路和措施：

1、创新糖尿病周围神经病变的中医理念以及新疗法的探索。

2、对疗法、方药进行科学的评价，制定合理、有效的疗效评价系统。 3、对于伴有严重相关性疾病者，可酌情中西医结合治疗。 。

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消渴钼病（糖尿病视网膜病变）

诊疗方案

【诊断本病参照】

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《糖尿病中医防治指南》 （ZYYXH/T3.4-2007）。 （2）西医诊断标准：参照《中华眼科学》（李凤鸣主编，人民卫生出版社，2005年）。

2．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴钼病（糖尿病视网膜病变）诊疗方案”。 【定义】

糖尿病性视网膜病变是一种由于长期高血糖以及与糖尿病有关的其它异常(如高血压)所引起的以视网膜微血管损害为特征的慢性、进行性视力损害的眼病。本病属中医消渴目病范畴，根据其视力下降程度不同，可有不同病名：视力轻度下降或不明显，眼前黑影为主者，称之为云雾移晴；视力缓慢下降，视物模糊不清称之为视瞻昏渺；基起病急骤，视力骤降，则称之为暴盲或血灌瞳神(后部)。 【病因病机】

1、发病因素

素体禀赋不足，阴虚体质；或饮食不节，脾胃受损；或劳伤过度，耗伤肝脾肾，阴虚燥热，日久则气阴两虚或阴阳两虚，夹瘀而致病。

2、病机及演变规律

DR为糖尿病日久，肝肾亏虚，目失濡养；阴虚致虚火上扰，灼伤目络；日久耗气伤阴，气阴两虚，瘀阻于目；阴损及阳，致阴阳两虚，寒凝血瘀，目络阻滞，痰瘀互结，最终均伤及于目。

3、病位、病性

本病病位在目，涉及五脏，以脾、肝、肾为主，涉及心、肺；病性为本虚标实，虚实夹杂，寒热并见。本虚为气阴两虚、阴阳俱虚，标实为瘀血阻络。 【诊断】

1．临床表现

1．1症状

早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。

1．2体征

DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、IRMA、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。

1．3并发症

DR的并发症有玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。 1．3．1牵拉性视网膜脱离

视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。

1．3．2虹膜新生血管及新生血管性青光眼

DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。

2眼科检查 2．1视力

裸眼视力(远近视力)和矫正视力。

2．2眼压

2．3裂隙灯显微镜检查

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2．4眼底检查 散瞳后进行眼底检查。

2．5辅助检查

2．5．1彩色眼底照相

彩色眼底照相发现DR的重复性比临床检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。但发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，临床检查更具有优越性。

2．5．2眼底荧光血管造影(FFA) 检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无血管灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此，FFA可提高DR的诊断率，有助于评估疾病的严重程度，并指导治疗，评价临床疗效。

2．5．3相干光断层扫描(OCT)

获得玻璃体视网膜交界面、视网膜和视网膜间隙的高分辨图像。客观测量视网膜增厚，监测黄斑水肿。

2．5．4超声检查

对于屈光间质浑浊，如DR引起的白内障、玻璃体积血，超声检查很有价值。屈光间质浑浊的阻挡，可导致间接检眼镜检查无法除外视网膜脱离，应当进行超声检查。

3诊断标准 3．1诊断要点

3．1．1糖尿病病史

糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等。

3．1．2眼底检查

可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。

4． 鉴别诊断

本病应与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞相鉴别。

4．1急进性高血压性视网膜病变

有高血压病史，当血压急剧升高，眼底可见视网膜动脉明显变细，视网膜水肿、出血、棉絮斑，黄白色硬性渗出，在黄斑区呈环形排列。动、静脉交叉压迫现象明显，还可见视乳头水肿。

4．2视网膜静脉阻塞

有或无高血压病史，多为单眼发病，眼底出血为浅层、火焰状，沿视网膜静脉分布，后极部多，周边逐渐减少。静脉高度扩张迂曲，呈腊肠状

三、【分级标准】

2002年全球糖尿病视网膜病变项目组(the Global Diabetic Retinopathy ProjectGroup)根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究(WESDR)两个大样本多中心临床研究证据制订了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准。

糖尿病性视网膜病变国际临床分级 分级 1 病变严重程序 无明显视网膜病变 轻度非增生性 2 糖尿病性视网膜病变 中度非增生性 3 糖尿病性视网膜病变 变的改变 除微动脉瘤处，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病无异常 仅有微动脉瘤 散瞳眼底检查所见 - 17 -

出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征： 重度非增生性 4 糖尿病性视网膜病变 增生性 5 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性黄斑水肿国际临床分级

程度 无 轻 中 重 【中医辨证论治】

1、气阴两虚，络脉瘀阻证

症状：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为1～4级，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。

证候分析：燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，气阴两虚，气不行血，脉失濡养，络脉瘀阻，故视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为1～4级，气阴两虚，不足以养神，故神疲乏力，气短懒言，阴虚，津液不能濡养，故口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩，紫暗或有瘀斑，脉沉细无力均为气阴两虚，络脉瘀阻所致。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合杞菊地黄丸(《医级》)加减。

党参30克麦冬15克五味子10克枸杞子30克菊花15克熟地黄30克山茱萸15克山药15克茯苓15克泽泻15克丹皮15克

加减：眼底以微血管瘤为主加丹参、郁金、丹皮；出血明显加生蒲黄、旱莲草、三七；伴有黄斑水肿酌加薏苡仁、车前子。

2、肝肾亏虚，目络失养证

症状：视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为1～3级；头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。

证候分析：消渴患者，肝肾两亏，精血不足，目失濡养，故目睛干涩，视物模糊，肝肾亏虚，精血不充，血脉不利，则眼内滞留之渗出物以及沉着之色难以消退，视网膜病变多为1—3级，不能濡润故兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩均为肝肾精血亏虚所致。

治法：滋补肝肾，润燥通络。

方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。

熟地黄30克山茱萸15克山药15克泽泻15克丹皮15克茯苓15克

加减：出血久不吸收出现增殖加浙贝母、海藻、昆布。

3、阴阳两虚，血瘀痰凝证

症状：视力模糊，目睛干涩或严重障碍，视网膜病变多为4～5级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。

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(一)在4个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血 (二)在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 (三)至少有1个象限出现明显的视网膜内微血管异常 出现下列一种或一种以上改变 (1)新生血管(2)玻璃体出血或视网膜出血 散瞳眼底检查所见 在后级无明显视网膜增厚或硬性渗出 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 证候分析：消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则视力模糊，目睛干涩或严重障碍，血瘀痰凝，故视网膜病变多为4—5级，咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。

治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。

方药：偏阴虚者选左归丸(《景岳全书》)，偏阳虚者选右归丸(《景岳全书》)加减。

左归丸：熟地黄 鹿角胶15克龟板胶15克山药15克枸杞子30克山茱萸15克川牛膝15克菟丝子15克

右归丸：附子15克肉桂10克鹿角胶15克熟地黄30克山茱萸15克枸杞子30克山药15克菟丝子15克杜仲30克当归15克淫羊藿15克

加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石。 【中医外治】

体针：取晴明、球后、攒竹、血海、足三里、三阴交、肝俞、肾俞、胰俞等穴，可

分两组轮流取用，每次取眼区穴1～2个，四肢及背疗3～5个，平补平泻，留针30分钟，每天1次，10次为1疗程。

【其它疗法】

明目地黄丸，用于肝肾阴虚，目涩畏光，视物模糊等。

杞菊地黄丸，用于用于肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花等

丹参注射液20～40ml+0.9%NS200ml静脉滴注qd×5～10天间隔3～5天可重复或银杏达莫5～10ml+0.9%NS200ml静脉滴注qd×10天间隔5天可重复

【调摄】

1、严格、合理血糖、血压、血脂，调节起居、饮食，适当运动。 2、定期进行眼科检查，及时进行针对性治疗，如眼底激光光凝等。 【疗效评定】

1、治愈：视力增加2行，或基本恢复，眼底改变明显好转，出血吸收，新生血管消退；黄斑水肿消失或明显减轻。

2、好转：视力增加，症状减轻；眼底出血部分吸收，新生血管部分消退或封闭；黄斑水肿减轻。 3、无效：视力无明显好转，甚至下降；眼底病变无好转，新生血管增加；或出现新生血管性青光眼、玻璃体积血等严重并发症；或黄斑水肿加重。

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脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）

诊疗规范

【诊断本病参照】

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大 学出版社，1994年）。

（2）西医诊断标准：参照《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准》（草案） （2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）。 2．疾病分期

（1）未溃期：下肢无明显破溃。

（2）已溃期：下肢已出现破溃。 3．证候诊断

参照“国家中医药管理局十一五重点专科外科协作组的脱疽（糖尿病性足病-糖尿 病肢体动脉闭塞症）未溃期临床诊疗方案、《糖尿病中医防治指南》（中国中医药出版社,2007年）。 【定义】

糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和(或)有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。由于此病变多发于四肢末端，因此又称为“肢端坏疽”。 本病属中医“筋疽”、“脱疽”等范畴。 【病因病机】

1、发病因素

糖尿病日久，耗伤气阴，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和(或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚，以致肉腐骨枯所致。若过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，致湿浊内生，湿热互结，气血运行不畅，络脉瘀阻，四肢失养；或脾运失常，痰湿内停，阻遏气机，气滞血瘀，久而化热，热盛肉腐；或肝阴亏虚，疏泄失职，气血瘀滞，郁久化热，热瘀相合，筋烂肉腐；或年高脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血；复因感受外邪及外伤等诱因，致皮肤经脉受损，局部瘀血阻滞，瘀久化火，蕴热湿毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。

2、病机及演变规律

DF病程较长，病机复杂，根据其病机演变和症状特征分为三个阶段。 2．1早期

气阴两虚，脉络闭阻。本病因糖尿病日久，耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则热灼津血，血行涩滞，均可酿成血瘀，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢端局部失养而表现为肢冷、麻木、疼痛。

2．2中期

湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。

2．3晚期

若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。病情发展至后期则阴损及阳，阴阳两虚，阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成。若治疗得当，正气复，气血旺，毒邪去，则可愈合。

3病位、病性 DF为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标，病位在血、脉、筋。 【诊断】

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1、临床表现 1．1症状特点

1．1．1缺血

早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低；皮色苍白或紫红或色素沉着；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差等；患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉可触及或明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽，归属于脱疽的范畴。

1．1．2感染

足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主，归属于筋疽的范畴。

1．1．3周围神经病变

主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足主要由于营养某一神经根或神经干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。灼热足综合征典型症状是痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。

1．1．4骨损

主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科管杂音，深浅反射迟钝或消失。

2坏疽的局部表现及分型

按照临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。 2．1干性坏疽

足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型占DF5．9％～7．5％。

2．2湿性坏疽

多由皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀，严重时伴有全身症状，体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。这是DF的主要类型，占72．5％～76．6％。

2．3混合性坏疽

同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，占18％～20％。

3、诊断标准

3．1糖尿病患者有肢端血管和(或)神经病变和(或)合并感染者。

3．2糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0～5级坏疽标准者。 3．3踝／臂血压指数小于0．9以下者。

3．4超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。 3．5血管造影证实，CTA、MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。

3．6电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。

3．7X线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。 具备前2条，并结合后3―7条中任何1条即可确诊。 【鉴别诊断】

1．血栓闭塞性脉管炎

本病为中小动脉及伴行静脉无菌性、节段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成导致的肢体动脉缺血性疾病。好发于40岁以下的青壮年男性，多有吸烟、寒冻、外伤史。有40％左右的病人同时伴有游走性血栓性浅静

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脉炎。手足均可发病，表现为疼痛、发凉、坏疽。坏疽多局限于指趾，且以干性坏疽居多，继发感染者，可伴有湿性坏疽或混合性坏疽。X线、造影、CTA、MRA检查显示无动脉硬化，无糖尿病病史。

2．肢体动脉硬化闭塞症

本病是由于动脉粥样硬化，导致肢体管腔狭窄或闭塞而引起肢体怕凉、间歇性跛行、静息痛，甚至坏死等缺血缺氧I临床表现的疾患。本病多发于中老年患者，男性较多，同时伴有心脑动脉硬化、高血压、高脂血症等疾病。病变主要发生于大中动脉，呈节段性，坏疽多为干性，疼痛剧烈，远端动脉搏动减弱或消失。血糖正常。 【辨证论治】

1．湿热毒蕴，筋腐肉烂证

症状：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。

证候分析：湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱，局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数为湿热毒蕴之候。

治法：清热利湿，解毒化瘀。

方药：四妙勇安汤(《验方新编》)合茵栀莲汤(奚九一验方)加减。 金银花玄参当归茵陈栀子半边莲连翘桔梗

加减：热甚加蒲公英、虎杖；肢痛加白芍、木瓜。

2．热毒伤阴，瘀阻脉络证

症状：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。

证候分析：外感邪毒，热毒蕴结，营阴被灼，络脉瘀阻，而致足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，热毒伤阴，阴伤则神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数为热毒伤阴之候。

治法：清热解毒，养阴活血。

方药：顾步汤(《外科真诠》)加减。

黄芪石斛当归牛膝紫花地丁太子参金银花蒲公英菊花

加减：口干、便秘加玄参、生地黄。 3．气血两虚，络脉瘀阻证

症状：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。

证候分析：若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，气血两虚，

络脉瘀阻。气虚不能敷布温煦，血虚不能润养四末致足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多。络脉瘀阻致下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，其舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩为气血两虚，络脉瘀阻证之候。

治法：补气养血，化瘀通络。

方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

党参麦冬当归川牛膝桃仁红花川芎赤芍枳壳地龙熟地黄

加减：足部皮肤暗红，发凉，加制附片、川断；疼痛剧烈，加乳香、没药。

4、肝肾阴虚，瘀阻脉络证

症状：病变见足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，

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手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。

证候分析：本病是因消渴日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，肝肾阴虚，肝主筋，肾主骨，肝血不足，肾阳不足，不能温煦四末，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口。腰为肾腑，肾阴虚则腰膝酸软，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热肝阴虚则双目干涩，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。为、肝肾阴虚，瘀阻脉络证之候。

治法：滋养肝肾，活血通络。

方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。

熟地黄山茱萸山药丹皮茯苓三七鹿角霜地龙穿山甲枳壳

加减：口干、胁肋隐痛不适，加白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子、旱莲草。 5、脾肾阳虚，痰瘀阻络证

症状：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。

治法：温补脾肾，化痰通脉。

证候分析：若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。脾虚生化不足，四末失养，肾阳虚阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成而致足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩为脾肾阳虚，痰瘀阻络证之候。

方药：金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。

制附子桂枝地黄山茱萸山药黄精枸杞子三七粉(冲)水蛭粉(冲)海藻

加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显，加用黄芪。 【外治法】

1．清创术：主要分为一次性清法和蚕食清法两种。 1．1一次性清法

适应证：生命体征稳定，全身状况良好；湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。

1．2蚕食清法

适应证：生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受；干性坏疽(脱疽)分界清楚者或混合型坏疽，感染、血糖控制良好者。

2．2外敷药

2．2．1湿热毒盛

疮面糜烂，脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂，多为早期(炎症坏死期)，宜祛腐为主，方选九一丹等。 2．2．2正邪分争

疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，多为中期(肉芽增生期)，宜祛腐生肌为主，方选红油膏等。 2．2．3毒去正胜

疮面干净，肉芽嫩红，多为后期(瘢痕长皮期)，宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏等。 【其他疗法】

1．推拿

1．1阴虚火盛血瘀型

推脊柱上段夹脊穴，揉压曲池、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。 1．2、气虚血瘀型

推脊柱中段夹脊穴，揉压百会、中脘、关元、气海、脾俞、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。

1．3

阳虚血瘀型

推脊柱中、下段夹脊穴，脾俞、肾俞、命门、天枢、关元、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。

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2．中药浸泡熏洗

清化湿毒法，适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者，药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，待温浸泡患足。

温通经脉法，适用于阳虚络阻者，药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤，待温浸泡患足。

清热解毒、活血化瘀法，适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者，药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤，待温浸泡患足。

中药浸泡熏洗时，应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。

【西医治疗原则】

1．基础病治疗，控制血糖、血压。

2．神经性足溃疡的治疗，可选用神经生长因子，以及局部换药等处理。

3．缺血性病变的处理

可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术、植皮术、截肢术等。

4．抗感染治疗

根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。 【疗效性评价】

1）中医症状疗效标准：

依据卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》［2］及中国中医药学会消渴病专业委员会制定的《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》［3］制定

疗前积分-疗后积分 疗效指数（n）＝ ×100% 疗前积分

临床治愈 n≥90% 显 效 70%≤n<90% 有 效 30%≤n<70% 无 效 n<30% 2)客观评价指标：

踝肱指数（ABI）评价：下肢血管超声。

3）综合疗效判断标准 根据《中药新药临床研究指导原则（暂行）》中“中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则”以及糖尿病足的有关文献拟定。

临床治愈：①临床症状基本消失，疗效指数n≥90%；

②肢体疮面完全愈合；

③行走速度100-200步/min，并能持续步行约1000m以上无不适者； ④理化指标检查评价有改善。

显著有效：①临床症状明显改善，疗效指数70%≤n＜90%； ②肢体疮面愈合1/2以上；

③行走速度100-120步/min，并能持续步行约500m以上者； 有 效：①临床症状减轻，疗效指数30%≤n＜70%； ②肢体疮面接近愈合1/4-1/2；

③行走速度100-120步/min，并能持续步行约300m左右者； ④理化指标检查评价可无明显变化。

无 效：治疗疮面愈合不足1/4，症状及体征无明显改善或病情持续发展、理化指标检查价无明显变化甚恶化者。

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