GQOLI-74 套表（病例）

生活质量综合评定问卷（病例）

Generic Quality of Life Inventory一74，）

家属姓名： 性别： 年龄： 家庭成员： 人

家属疾病类型： （ 左 、 右 、 双 ）（ Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ ） 唇裂

（ 左 、 右 、 双 ）（ Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ ） 腭裂

（ 左 、右 、 双 ）（ Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ ） 唇腭裂

（ 左 、右 、 双 ）（ Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ ） 唇隐裂

（ 左 、右 、 双 ）（ Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ ） 腭隐裂

伴发其他疾病：

手术治疗：是（ ） 否 （ ） 手术时间：

父亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ）

母亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ）

家庭婚姻状况： 已婚 离异 丧偶 分居

家庭人均收入（月）： 无 ≤500 5 00- 1000 ≥1000

电话：

居住地址：

填表日期： 年 月 日

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F1.人均住房面积（ ）平方米 F2.您的住房有下列附加设施吗？（请打√）

厨房（ ）， 厕所（ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ） F3.您对目前的住房条件：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） F4.生活便利性：（逐条选择打√）

4.1 上班 （很方便、 方便、 不方便）； 4.2 子女上学或上班（很方便、 方便、 不方便）； 4.3 购日常生活用品（很方便、 方便、 不方便）； 4.4 上娱乐场所 （很方便、 方便、 不方便）； 4.5 求医 （很方便、 方便、 不方便）；

F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） F6.住房周围环境（逐条选择打√）

6.1安全性： 不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）。 6.2绿化： 几无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。 6.3卫生： 很脏（ ）； 尚可（ ）； 清洁（ ）；

6.4噪音： 噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ F7.您对目前的居住环境：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。 F8.食物消费占收人比例约为【 】％．

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【 】％。 F10.您对目前的经济收人与社会福利（包括劳保等）：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。 F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）

从无失眠（ ），偶有失眠（ ）；有时失眠（ ）； 经常失眠（ ），每晚失眠（ ）。

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）。 F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。

天天如此（ ），多数时候如此（ ）；有时如此（ ）； 很少如此（ ）；从无（ ）。

F13.近周来您的精力如何？（选一项）

总是精力充沛（ ），多数时候精力充沛（ ），精力一般（ ）， 常有疲劳感（ ）， 总是非常疲劳（ ）

F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。

F15.您对近周来的精力状况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化

不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等（选一项）

无（ ），偶有（ ），有时有（ ），经常有（ ），总是有（ ）。

F17.您上述症状严重程度如何？（选一项）

无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。

F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物（如：去痛片，安定及其它各种

药物）？（选一项）

依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ）， 极少服药 （ ），从未服药（ ）。

F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。

F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）

完全正常（ ）；基本正常（ ）；食量减少或有些食物因病不能吃（ ）； 食量减少较多或多数食物不能吃（ ）；极少进食（ ）。

F21.近一周来您的食欲如何：（选一项）

完全无食欲（ ），较差（ ），尚可（ ）；较好（ ）；很好（ ）。

F22.您对最近一周来的进食情况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去，比较满意（ ），非常满意（ ）

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F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）

几无（ ）；很少或过多（ ）；偏少或偏多（ ）； 基本正常（ ）；完全正常（ ）。

F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、

阳姜、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）。

从无（ ）；偶有（ ）；有时出现（ ）；比较严重（ ）；很严重（ ）。

F25.您对最近一周来性生活状况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

F26.近一周来您的听力与视力如何？（选一项）

耳聪目明（ ）；与一般人差不多（ ）；有些减退（ ）； 严重减退（ ）；听力或视力丧失（ ）。

F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）

完全不能自理（ ）；部分自理，需人帮助（ ）， 基本自理，偶有困难（ ）； 均可自理 （ ）； 行动敏捷，自如（ ）。

F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、

购物等）如何？（选一项）

应付轻松自如 （ ）； 自理，无任何间题 （ ）； 偶有困难：如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等 （ ）； 部分自理，需人帮助 （ ）； 几乎完全不能做 （ ）。 F29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）

非常满意（ ）。比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。

F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或

亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收人突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人 际纠纷等等）（选一项）

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没有（ ）； 很少（ ）； 较少（ ）； 较多（ ）； 很多（ ）。

F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？

（选一项）

没有（ ）；很少（ ）；较少（ ）；较多（ ）；很多（ ）。

F33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

F34.近一周来，您经常觉得优郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精

力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没惫思，孤独 感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）

没有（ ）； 很轻（ ）； 较轻（ ）； 较重（ ）； 极重（ ）。

F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧

张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项） 极重（ ）；较重（ ）；较轻（ ）；很轻（ ）；没有（ ）。

F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）

没有（ ）；很轻（ ），较轻（ ）；很轻（ ）；没有（ ）。

F37.近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？ （选一项）

总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ）， 很少如此（ ），从不这样（ ）

F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）

总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ）， 很少如此（ ），从不这样（ ）

F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）

总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ）， 很少如此（ ），从不这样（ ） F40.您对自己一周来的情绪状态：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）

F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）

很好（ ），较好（ ），一般（ ），较差（ ），很差（ ）。

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F42.近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）

很差（ ），较差（ ），一般（ ），较好（ ），很好（ ）。 F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）

完全记得住（ ）；大多记得住（ ）；有些记不住（ ）； 大多记不住（ ）；完全记不住（ ）。 F44.近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）

完全作不出决定（ ），难于作出决定（ ），作重大决定有困难（ ）， 作决定无困难（ ）， 可迅速，正确作出决定（ ）

F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

F46.近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）

非常尊重（ ）； 大多比较尊重（ ）； 一般（ ）； 不大尊重（ ）； 歧视您（ ）。

F47.您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）

很自豪（ ），比较自豪（ ），与一般人差不多（ ）， 有些方面不如他人（ ），事事不如人（ ）。

F48.您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。 F49.您对目前自己的才能与外貌等：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。

F50.近一周来您是是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质 （如吸烟、饮酒、服药等）？

绝无（ ），偶有（ ），有时有（ ），常有（ ），天天如此（ ）。 F51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是 （请逐项回答打√）

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总是能得到(2) 部分能得到(1) 极少或没有(0)

51．1配偶（1） 51.2子女或父母(0.8) 51.3亲戚(0.4) 51.4朋友(0.4) 51.5同事或邻居等(0.4)

F52.近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答打√）

能全力帮助(2) 能给予部分帮助(1) 很少或不能提供帮助(0)

51．1配偶（1） 51.2子女或父母(0.8) 51.3亲戚(0.4) 51.4朋友(0.4) 51.5同事或邻居等(0.4)

F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。

F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）

F55.近一周来，您与下列人员关系如何？

很好，无矛盾(2) 有些矛盾(1) 关系紧张(0)

51.1与子女或父母(1) 51.2与亲戚(0.8) 51.3与朋友(0.4) 51.4与同事或邻居(0.4) 51.5与领导(0.4)

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F56.近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）

经常来往(2 ) 无事不来往(1) 极少或从不来往(0)

51.1与子女或父母(1) 51.2与亲戚(0.8) 51.3与朋友(0.4) 51.4与同事或邻居(0.4) 51.5与领导(0.4)

F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。

F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项）

非常关心（ ），比较关心（ ），不大关心（ ）， 很少关心（ ），完全不关心（ ）。

F59.近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（请选一项）

经常学习（ ），有时学习（ ），督促下学习（ ）， 很少学习（ ），完全不学习（ ）。

F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间）

欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等 ____小时／周 智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等 ____小时／周 保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等 ____小时／周 社交性：跳舞、会友、参加社团活动等 ____ 小时／周 休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等 ____小时／周 创造性：如业余小说创作、摄影等 ____小时／周

F61.近一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较：（选一项）

增加很多（ ），稍有增加（ ），差不多（ ），有些减少（ ），几无（ ）。

F62.您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。 F63.近一周来您的工作或劳动的能力（选一项）

高于一般人（ ）；与一般人差不多（ ）；稍差于常人（ ）； 很差（ ）；丧失工作或劳动能力（ ）。

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F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项）

总是超额（ ），有时超额（ ），按额（ ） 改做轻工作或完成部分工作或退休在家（ ）， 在家病休或需人照顾（ ）。

F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

F66.近一周来您与配偶之间的感情；（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、

子女等）（选一项）

亲密无间（ ），比较亲密（ ），一般（ ），较冷淡（ ），频于破裂（ ）

F67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生

活的亲人关系，如父母、子女等）（选一项）

从不交流（ ），偶尔交流（ ），较少交流（ ）， 有些保留（ ），相互交流（ ）。

F68.您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

F69.您目前承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为_______％ F70.您对自己目前承担的家庭责任：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。

G1:您对自身健康总的满意程度是：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）．

G2.您对自己生活总的满意程度是：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。

G3.您怎样评价近周来您的健康状况：（选一项）

极差（ ），比较差（ ），一般（ ），比较好（ ），很好（ ）。

G4.您对您的生活质量总体评价是：（选一项）

质量很高（ ），质量较高（ ），中等（ ），质量较低（ ），质量很低（ ）。

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SSRS

1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项) (1)一个也没有 （2） 1—2个 (3)3—5个 （4） 6个或6个以上

2．近一年来您：(只选一项)：

(1)远离家人，且独居一室。

(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。 (3)和同学、同事或朋友住在一起。 (4)和家人住在一起。 3．您与邻居：(只选一项)：

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。 (3)有些邻居都很关心您。 (4)大多数邻居都很关心您。 4．您与同事：(只选一项)：

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。 (3)有些同事很关心您。 (4)大多数同事都很关心您。

5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)

无 极少 一般 全力支持

A．夫妻(恋人) B．父母 C．儿女 D．兄弟妹妹

E．其他成员(如嫂子)

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6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

(1)无任何来源。 (2)下列来源：(可选多项)

A． 配偶； B．其他家人；C．朋友 D．亲戚； E．同事； F．工作单位； G．党团工会等官方或半官方组织； H．宗教、社会团体等非官方组织； I．其它(请列出)

7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有： (1)无任何来源。 (2)下列来源(可选多项)

A．配偶；B．其他家人； C．朋友 D．亲戚 ；E．同事 F．工作单位； G．党团工会等官方或半官方组织 H．宗教、社会团体等非官方组织；

I．其它(请列出)

8．您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)：

(1)从不向任何人诉述。 (2)只向关系极为密切的1—2个人诉述。 (3)如果朋友主动询问您会说出来。

(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。 9．您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)：

(1)只靠自己，不接受别人帮助。 (2)很少请求别人帮助。

(3)有时请求别人帮助。 (4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。 10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项) (1)从不参加 (2)偶尔参加

(3)经常参加 (4)主动参加并积极活动。

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