脑病科一优势病种诊疗方案（综合版）

缺血性中风病（脑梗死）急性期

一、诊断 （一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，吞咽困难，目偏不瞬，视物成双，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。

根据临床表现、诱因、先兆症状、发病年龄及影像学检查结果即可确诊。 发病2周以内。

2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病；

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时以上； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）证候诊断

1、中脏腑——中风病有神昏者。 （1）痰蒙清窍证

神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证

神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证

昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质

紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2、中经络——中风病无神昏者。 （1）肝阳上亢证

偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证

偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

(3) 浊瘀毒损证

半身不遂、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜，头目昏蒙不适，体胖有痰，困重乏力，耳鸣耳聋，口中黏腻，或口苦咽干，纳谷不香，烦渴不寐，大便黏腻、臭秽不爽或秘结不通，小便浅黄或赤甚，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

（4）痰热腑实证

偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（5）阴虚风动证

偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（6）气虚血瘀证

偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

（三）中医鉴别诊断

（1）厥证：以突然昏仆，不省人事或伴有四肢厥冷为特点，发作一段时间后逐渐清醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等表现，可鉴别。

（2）痿证：可以有肢体瘫痪，但一般起病缓慢、以双下肢瘫痪、四肢瘫痪、或肌肉萎缩、筋惕肉瞤为多见。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1、中脏腑 （1）痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。 方药：羚角钩藤汤合温胆汤加减。

组方：羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸等；选用具有醒神开窍作用的清开灵注射液静脉滴注。

（2）痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤加减。

组方：制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：灌服或鼻饲苏合香丸等；选用具有醒神开窍作用的醒脑静注射液静脉滴注。

（3）元气败脱证 治法：益气回阳固脱。

方药：急予参附汤加减频频服用。 组方：人参另煎兑服、附子先煎半小时等。

中成药：选用具有益气扶正作用的生脉注射液或参麦注射液静脉滴注。 2、中经络 （1）肝阳上亢证

治法：清热平肝，潜阳息风。 方药：天麻钩藤饮加减。

组方：天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、益母草等。 中成药：牛黄清心丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。 （2）风痰阻络证 治法：息风化痰通络。

方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

组方：半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。 中成药：华佗再造丸等。选用具有温阳活血作用的中药注射液静脉滴注。 (3) 浊瘀毒损证

治法：化痰散浊，活血祛毒。 方药：化痰散浊汤加减。

组方：天竺黄、菖蒲、半夏、郁金、地龙、川芎、赤芍、当归、薏苡仁、茯苓、泽泻、栀子、防风等。

中成药：竺黄醒脑胶囊（正在申报研制的院内制剂，组方：天竺黄、九节菖蒲、制半夏、广郁金、地龙、川芎、赤芍、当归、薏苡仁、茯苓、泽泻、栀子、防风）等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。

（4）痰热腑实证 治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。 中成药：麻子仁丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。 （5）阴虚风动证 治法：滋阴息风。 方药：镇肝熄风汤加减。

组方：生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：知柏地黄丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。 （6）气虚血瘀证 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤加减。

组方：生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

中成药：芪参还五胶囊（院内制剂，组方：粉黄芪、太子参、地龙、川芎、水蛭、当归、蝉衣、全虫、白僵蚕、郁金、冰片、山楂）等。选用具有温阳活血作用的中药注射液静脉滴注。

3、常见变证的治疗

呃逆是缺血性中风病急性期重症患者的常见变证，需及时救治。

如呃声洪亮有力，口臭烦渴，脘腹满闷，大便秘结，苔黄燥，脉滑数，辩证属胃火上炎者，选用竹叶石膏汤加减以清泻胃热，降逆止呃。

如呃逆连声，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦，辩证属气机郁滞者，选用五磨饮子加减以顺气解郁，和胃降逆。

如呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，大便干结，舌红少苔，脉细数，辩证属胃阴不足者，选用益胃汤合橘皮竹茹汤加减以养胃生津，降逆止呃。

（二）中医非药物疗法治疗

1、应用时机：患者发病48h后若生命体征平稳、病情稳定，没有明显禁忌症即可开始实施非药物疗法。

2、治疗原则：按照经络腧穴理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3、针灸方法 （1）中经络

主穴：内关、水沟、三阴交、尺泽、委中。

配穴：肝阳上亢证加太冲等，风痰阻络证加合谷等，痰热腑实加丰隆等，阴虚风动证加太溪等，气虚血瘀证加足三里、气海等，浊瘀毒损证加丰隆、血海等。

上肢不遂或麻木者加手三里、合谷等，下肢不遂或麻木者加阴陵泉、

环跳等，言语謇涩或不语者加廉泉等，口舌歪斜者加颊车、地仓等。

（2）中脏腑 主穴：内关、水沟。

配穴：闭证加十二井穴、合谷等，脱证加关元、气海等。 4、推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

5、熏洗疗法

缺血性中风病常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态等，以辨证论治为原则，采用具有活血通络功效的中药局部熏洗患肢。

（三）西医治疗

参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

发病6h以内，符合溶栓指征的给予尿激酶100万-150万溶栓治疗。不能溶栓治疗的可以应用“微量肝素持续静脉泵入抗凝治疗”，监测APTT；应用拜阿司匹林、奥扎格雷钠抗血小板聚集药物；应用灯盏花或红花活血化瘀；应用降纤酶降纤；应用三磷酸胞苷二钠等脑细胞活化剂；有高颅压的给予甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、速尿脱水等。给予钙离子拮抗剂疗法、抗自由基疗法、护脑疗法、改善脑循环疗法、改善脑代谢疗法等。

对于颅内外大血管严重狭窄（70%）的给予颅内支架植入术。 （四）其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，包括物理治疗、作业治疗、蜡疗法等。可选用的设备包括神经损伤治疗仪、肌痉挛治疗仪、电针治疗仪、艾灸仪、仿生物电治疗仪、吞咽功能障碍治疗仪、体外震动排痰机等。

（五）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三、疗效评价 （一）评价方法

1、中医证候学评价：入院当天及出院时通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2、疾病病情评价：入院当天及出院时通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度。

（二）评价标准

1、中医证候学评价标准：基本恢复：≥ 81％，6分以下；显著进步：56％～

80％；进步：36％～55％；稍进步：11％～35％；无变化：＜11％；恶化：（包括死亡）负值。治疗前评分与治疗后评分百分数折算法：［（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100％，以百分数表示。

2、疾病病情评价标准：a 基本痊愈：功能缺损评分减少91%-100%；b 显著 进步：功能缺损评分减少46%-90%；c 进步：功能缺损评分减少18%-45%；d 无变化：功能缺损评分减少或增加小于（等于）18%；e 恶化：功能缺损评分增加大于18%以上；f 死亡。[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

出血性中风病（脑出血）急性期

一、诊断 （一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准（试行）》。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。

根据临床表现、诱因、先兆症状、发病年龄及影像学检查结果即可确诊。 发病2周以内。

2、西医诊断标准（全国第四届脑血管病会议修订） （1）常于体力活动或情绪激动时发病。 （2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状。 （4）多有高血压病史。 （5）CT应作为首选检查。

（6）腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。 （二）证候诊断

1、中脏腑——中风病有神昏者 （1）痰蒙清窍证

意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证

意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证

昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软为主症，伴有肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2、中经络——中风病无神昏者 （1）肝阳上亢证

偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证

偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证

偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证

偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证

偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

（三）中医鉴别诊断

1、口僻：俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由于正气不足，风邪入中经络，气血痹阻所致，不同年龄均可患病，中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年为多。

2、厥病：神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1、中脏腑 （1）痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤或安宫牛黄丸鼻饲。

组方：羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣、石决明、龟板、白芍、生地黄、丹皮、柴胡、薄荷等。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸等；选用具有醒神开窍作用的清开灵注射液静脉滴注。

（2）痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤配合鼻饲。

组方：制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：灌服或鼻饲苏合香丸等；选用具有醒神开窍作用的醒脑静注射液静脉滴注。

（3）元气败脱证 治法：益气回阳固脱。

方药：急予参附汤加减频频服用。 组方：人参另煎兑服、附子先煎半小时等。

中成药：选用具有益气扶正作用的生脉注射液或参麦注射液静脉滴注。 2、中经络 （1）肝阳上亢证

治法：清热平肝，潜阳息风。 方药：天麻钩藤饮加减。

组方：天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、杜仲、丹参、菊花、茯苓、坤草、地龙、远志、夜交藤、生龙牡等。

中成药：牛黄清心丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。 （2）风痰阻络证 治法：息风化痰通络。

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