20.直肠肛管疾病

第二十单元 直肠肛管疾病

第一节 解剖要点

一、直肠的外科解剖 （一）直肠 位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。

直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。 （二）直肠肛管肌

包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。

（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。

（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：①上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附着到耻骨联合，收缩时上提肛管；②中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；③下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。

（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。

（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。

二、肛管的外科解剖 （一）肛管

起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。

（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；

（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；

（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；

（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。

有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是 （答案：D） A.齿状线以上是粘膜，以下是皮肤

B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔

C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应 D.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结 E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配

解析：齿状线以上淋巴引流入腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下入腹股沟及髂外淋巴结。

（二）直肠肛管周围间隙 1.肛提肌以上的间隙

①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下； ②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。

2.肛提肌以下的间隙

①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；

②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。

第二节 检查方法

一、直肠指检的意义及体位 1.直肠指检的意义

简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。

2.直肠指检的体位

（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。 （2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。

（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。

（4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

二、特殊检查方法

1.肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。

2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。）

3.影像学检查

（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。 （2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。

（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。

（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。

女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日3～4次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是（答案：D） A.B超 B.CT C.CEA

D.直肠指诊、结肠镜

E.大便潜血试验

第三节 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉 一、概念

1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。 2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。

3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。 4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。

5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等

二、主要症状诊断与治疗 （一）肛裂 1.诊断

典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。

2.急性肛裂的治疗

（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗； （2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便； （3）多吃蔬菜水果纠正便秘；

（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。

肛裂“三联征”是指 （答案：D）

A.内痔，外痔，肛裂 B.肛裂，内痔，前哨痔 C.内痔，外痔，前哨痔

D.肛裂，前哨痔，齿状线上乳头肥大 E.肛裂，前哨痔，外痔

女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是 （答案：E） A.内痔 B.外痔 C.直肠癌 D.肛瘘 E.肛裂

（二）直肠肛管周围脓肿

1.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。

2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。

3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。

4.治疗：非手术治疗——联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗——诊断一旦明确，需手术切开引流。

（三）肛瘘

1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。

（四）痔

1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。

2.内外痔以齿状线为界，诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。

3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。

（五）直肠息肉

1.主要症状为大便外裹鲜血或便后出血。通过直肠指诊或直肠镜检查确定诊断。通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方法。

2.治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。

第四节 直肠癌

一、临床表现与诊断 （一）临床表现

直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。

1.直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。

2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。

症状出现的频率为便血80%～90%、便频60%～70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。

3.肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。

4.直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。

（二）诊断

大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊、直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。

二、手术方法及适应证

根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门5cm以内）；中位直肠癌（距肛门5～10cm）；高位直肠癌（距肛门10cm以上）。主要有以下4种手术。

1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）

适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。

2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）

又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。

3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术） 若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。 4.拉下式直肠癌切除术

适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。

女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及 1.该患者可能的诊断是 （答案：A） A.直肠癌 B.乙状结肠癌 C.降结肠癌 D.升结肠癌 E.盲肠癌

2.进一步检查应首先采用 （答案：A） A.肛门指检、直肠镜检 B.大便常规加涂片 C.腹部B超 D.腹部X线平片 E.钡剂灌肠

3.此病人主要的治疗应采取 （答案：B） A.肠造瘘术 B.根治性切除术 C.化学治疗 D.放射治疗 E.免疫治疗

4.病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes（我国补充分类） （答案：A）（应该是答案B） A.A B.A2 C.B D.C1 E.C2

解析：A期指肿瘤局限于肠壁，A1指肿瘤侵及粘膜下层。A2指肿瘤侵犯肌层。本题应选B

5.距肛缘4～5cm的直肠癌，最常用的手术方式是（答案：C） A.直肠前切除术

B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术 C.经腹会阴联合直肠癌根治术 D.拉下式直肠癌切除术 E.经直肠镜肿瘤切除术

解析：7cm以内的直肠癌采用Miles手术，7cm～10 cm采拉下式直肠癌切除术，10cm以上者采用Dixon手术。

6.女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为（答案：B） A.经腹会阴直肠癌根治术 B.经腹直肠癌切除术

C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术 D.拉下式直肠癌切除术 E.局部切除加放疗术

7.男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细，常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。

1）首先应进行的检查是 （答案：A） A.直肠指诊 B.钡灌肠检查 C.腹部CT

D.直（乙状结）肠镜检 E.B超检查 2）若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12cm，肿块直径约4cm。最佳手术方式应选择 （答案：D） A.Miles手术

B.乙状结肠造口术 C.Hartmenn手术 D.Dixon手术 E.局部切除

3）术后可不追加化疗的条件是 （答案：A） A.DukesA期 B.DukesB期 C.DukesC1期 D.DukesC2期 E.DukesD期

总结—12题

1.直肠癌—9道，首选检查方法—指诊！ 手术方法的选择！

2.齿状线解剖，肛裂尤其是肛裂三联症。

D.直（乙状结）肠镜检 E.B超检查 2）若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12cm，肿块直径约4cm。最佳手术方式应选择 （答案：D） A.Miles手术

B.乙状结肠造口术 C.Hartmenn手术 D.Dixon手术 E.局部切除

3）术后可不追加化疗的条件是 （答案：A） A.DukesA期 B.DukesB期 C.DukesC1期 D.DukesC2期 E.DukesD期

总结—12题

1.直肠癌—9道，首选检查方法—指诊！ 手术方法的选择！

2.齿状线解剖，肛裂尤其是肛裂三联症。

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