江苏省补发《出生医学证明》申请表

江苏省补发《出生医学证明》申请表

申请人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日

性 别 出生地点 □男 □女 补发人姓名 原证编号 申请补发《出生医学证明》的理由 母亲姓名 父亲姓名 □遗失 □被盗 □其他____________________________________________

有效身份证件类别 有效身份 证件号码 有效身份 证件号码 补发《出生医学证明》存根粘贴处 有效身份 证件类别 户口登记 办理情况 □已办理 □未办理 （由父母户 口所在地公单位（盖章）：___________ 年 月 日 安机关填写） 《出生医学证明》管理部 门审核意见 补发《出生医学证明》编号 原《出生医学证明》存根复印件粘贴处 已收到补发的《出生医学证明》，各项信息核对无误。 母亲签字： 父亲签字： 年 月 日 签发人： 补发日期： 年 月 日 注：1、补证提供材料：父母双方有效身份证件原件、原《出生医学证明》存根复印件（加盖原签发单位公章）、刊登有原《出生医学证明》遗失或被盗等相关声明的报纸及当地卫生计生行政部门规定的其他材料。

2、未报户口前遗失《出生医学证明》者，补发《出生医学证明》正副页；已办理户口登记手续后遗失《出生医学证明》者，只补发《出生医学证明》正页。

3、本申请由申请补发《出生医学证明》的儿童母亲和父亲双方亲自办理，否则不予受理。 4、补发的证件信息应与原证件一致。

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