31个内科学经典病例分析
更新时间:2024-03-07 01:56:01 阅读量: 综合文库 文档下载
病例分析库
病例分析一
病例摘要
患者王某,46岁,女性,对称性多关节肿痛1年,加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续>1小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。近3月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查:血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。,质硬,无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀,左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(+),双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。 辅助检查:
血常规:白细胞5.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板538×109/L; 尿常规:蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞(-),白细胞(-);
血液生化检查:BUN6.2 mmol/L,Cr 96.3μmmol/L,UA 336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP 77.6 g/L,AlB37.4g/L ,Glo40.2g/L;
血沉76mm/hr ,CRP 0.27mg/dl;
免疫系列:RF1:1280(+),AKA(+),ANA 1:80(斑点型);Ads-DNA (-)。 诊断
类风湿关节炎(病情活动期) 诊断依据:
1.为中年女性,病程1年; 2.对称性多关节肿痛 时间>6周;
3.累及手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间>6周; 4.>3个关节区,时间>6周; 5.晨僵>1小时,时间>6周; 6.类风湿结节; 7. RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准,该病例符合6条,并排除其他结缔组织疾病,可以诊断为RA。 下一步需要做的检查 1.双手X线片。
2.抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.强直性脊柱炎:是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累及中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受限,该病往往有家族聚集现象,并与HLA-B27相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的表现。
2.其他结缔组织病:如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征,可行抗ENA多肽谱,以及唾液流率、
眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗:
1)活动期应注意休息,症状缓解后行关节的功能锻炼。
2)注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,及时治疗。 2.药物治疗:
1)可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药,如美洛昔康、赛来昔布等。
3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。
病例分析二
病例摘要
患者杨某,26岁,女性,面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑,有光过敏,同时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。近2月来,无明显诱因出现双下肢水肿,尿量减少,夜尿2-3次,双下肢出现紫癜及淤斑,间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体格检查:血压150/96mmHg,头发稀少,干枯,颜面部及唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见3个溃疡,心肺听诊正常,肝脾不大,双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤斑。 辅助检查:
血常规:白细胞3.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板28×109/L;
尿常规:蛋白4+,葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞+-++/HP,白细胞3-5/HP;
血液生化检查:BUN 9.2 mmol/L,Cr 96.3μmmol/L,UA 336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP 52.6 g/L,AlB20.4g/L,Glo 22.2g/L,TG3.14mmol/L,Cho 9.2 mmol/L; 血沉86mm/hr,CRP 25.7mg/dl;IgG 14.2g/L;
免疫系列:RF(-),ANA 1:320(周边型);Ads-DNA (+); 诊断
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 (病情活动期) 诊断依据:
1.为生育期女性,病程半年; 2.面部蝶形红斑;
3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛; 4.口腔溃疡; 5.全血细胞减少; 6.大量蛋白尿,血尿; 7.补体 C3低,ANA阳性; 8.免疫学检查Ads-DNA阳性。
根据SLE的诊断标准,该病例符合7条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为SLE。
1982年ARA诊断标准: 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏
4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡
5.非侵蚀性关节炎,有2个或2个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变,蛋白尿>0.5g/天,细胞管型 8.神经系统异常,有神经精神症状或癫痫
9. 血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少(<4×109/L),淋巴细胞减少(<1.5×109/L),血小板减少(<100×109/L)
10. 免疫学异常,LE细胞阳性,或抗dsDNA阳性,或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月
11. 抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 1.24小时尿蛋白定量; 2.补体:C3、C4; 3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.类风湿关节炎:RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害,Ad-DNA多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。
2.肾脏疾病:患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。
3.血液系统疾病:患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗
1)活动期应卧床休息。
2)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查,及时治疗。 2.药物治疗
使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙120mg/日,连续使用3-5天后改为1mg/kg/日;因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺,1.0g/月,连续6-8月。因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。
病例分析三
病例摘要:
患者,女性, 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始,无明显诱因出现全身无力,排尿增多(排尿量约2000~3000ml/24h),无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体: T36.8℃ ,P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,身高160cm,体重70kg。神志清,营养中等,浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音 4次/分,双下肢不肿。实验室检查:空腹血糖 9.1mmol/L,
餐后2小时血糖13.8mmol/L 。 诊断 2型糖尿病 诊断依据
1.中年,女性,慢性病程。
2.典型的临床表现:乏力、多尿伴体重减轻。
3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L,11.1mmol/L。 进一步检查 1.尿糖和酮体。
2.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。 3.血FT3 、FT4、TSH。 4.眼底检查。
5.尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.1 型糖尿病:多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。
2.甲状腺功能亢进症:有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高,TSH,甲状腺摄碘增多。 治疗原则
1.一般治疗:适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。
4.降糖药物治疗,首选双胍类。 5.病情的自我监测。
病例分析四
病例摘要:
患者,女,15岁,160cm,48kg。近二月来乏力明显,体重减轻5kg,伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,2小时前出现神志不清,被送急诊。体检:T36℃,BP 80/60mmHg,P 104次/分,R 30次/分,浅昏迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率104次/分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。腹平坦、软,上腹部压痛反映(±),肠鸣低下,四肢软,皮肤冷。实验室检查:即刻血糖21.3mmol/L,Na 145mmol/L,K 5.0mmol/L,BUN 22.6mmol/L,cr202.2 mol/L,血PH7.15,CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查:尿糖(++++),尿酮(+++)。 诊断
1.1型糖尿病业
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全) 诊断依据 ww
1.1型糖尿病:青少年女性,起病急,发展迅速,三多一少症状明显, 随机血糖大于11.1mmol/L,尿糖(++++)。 2.酮症酸中毒、昏迷:尿酮(++++) , PH 7.15 ,CO2CP 12.5mol/L,神志不清 。 3.高渗状态:渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。 4.肾功能不全:BUN 22.6mmol/L、Cr 202.2 mol/L。 急诊治疗
第一步:(将血糖降至13.9mmol/L): 1.补液 0.9% NS。 2.RI 4.8U/小时。 3.补钾。
第二步:(当血糖降至13.9mmol/L时): (1)补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。 (2)RI,按液体中的糖给,糖:RI=3-4g:1u 。 (3)补钾 。
急症抢救成功后,进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 3.BUN Cr。
4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。 5.GAD抗体 。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
2型糖尿病:多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一少症状,不易发生酮症,自身抗体阴性,胰岛素分泌相对不足,随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。
病例分析五
病例摘要
患者,女,28岁,近6月出现心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无力,体重减轻,来院就诊。体格检查:T37℃ ,P104次/分,R20次/分,BP136/75mmHg,皮肤温暖潮湿,眼球突出,睑裂增宽,双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分,律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查:T3、T4水平升高,TSH低。 诊断 Graves病 诊断依据
1.症状:心悸、怕热多汗、食欲亢进,消瘦无力,体重减轻等甲状腺毒症表现。 2.甲状腺弥漫性对称性肿大。 3.突眼。
4.T3和T4升高、TSH低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.桥本甲状腺炎:多见于中年女性,颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现,最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低,TMA、TGA、TPO增高。 2.单纯性甲状腺肿:可见于缺碘地区、亦可散发,除颈前部甲状腺区无痛性肿大外,无其它表现。T3、T4、TSH均正常。 进一步检查
1.甲状腺摄131I率。 2.TMA、TGA、TPO。 3.血常规、肝功。 4.心电图。 治疗原则
1.一般治疗:忌碘饮食,注意休息。
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