当孕妈妈遭遇甲状腺疾病时

当妊娠女性遭遇甲亢或甲减??

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西安市中心医院 魏子坤

出处：2011ATA 妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南。美国甲状腺协会(ATA,American Thyroid Association)

2011年7 月25日，美国甲状腺学会(ATA)在线发布了《妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》[以下简称《指南》，全文见于《甲状腺》(Thyroid)杂志]。新指南针对甲状腺功能检测、甲状腺功能减退(简称甲减)、甲状腺毒症、碘剂的使用、甲状腺抗体与流产或早产的关系、甲状腺结节与癌症的关系、产后甲状腺炎、妊娠期间甲状腺疾病的筛查及未来的研究领域等9方面内容提出了84 个问题，并根据1990 年来发表的相关研究证据进行分析和评级，共形成76条推荐意见。

本文对该指南中关于甲减和甲状腺功能亢进(简称甲亢)部分的推荐意见进行解读。

甲减和妊娠

妊娠临床(或亚临床)甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义

因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素(TSH)检查，且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)有类TSH作用，故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值：妊娠早期TSH正常上限为2.5 mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期为3.0mIU/L。若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限，应考虑为甲减。当妊娠女性TSH≥10 mIU/L时，不论游离甲状腺素(FT4)是否正常，都应考虑为临床甲减。

妊娠亚临床甲减指TSH在2.5～10mIU/L范围内且FT4正常。

妊娠低甲状腺素血症指孕妇TSH正常，但FT4低于参考范围的第5(极低甲状腺素血症)或第10百分位数值(低甲状腺素血症)。

妊娠甲减的危害

临床甲减可增加妊娠并发症风险，并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。

关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响，ATA认为其在生物学上可信，但临床证据不充分。

关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响，也存在争议。

妊娠甲减的治疗

推荐口服左旋甲状腺素(LT4)治疗，目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1～2.5mIU/L、0.2～3.0mIU/L和0.3～3.0 mIU/L。

本人注：妊娠早期的ＴＳＨ下限应该是：0.001mIU/L

甲减妊娠女性的监测

妊娠期机体对LT4的需求不同。50%～80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%～300%才能满足机体需要。从妊娠4～6周起，对外源性LT4的需求开始不断增加，直至妊娠16～20周;妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显著变化;产后，LT4需要量又恢复到产前水平。故使用LT4的妊娠女性，在妊娠16～20周前，每4周检查1次TSH和FT4;产后6周须测定TSH一次。

LT4治疗者若准备妊娠，应将TSH

维持在什么水平

因妊娠后胎盘分泌的hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素，故妊娠女性的TSH显著降低。为避免妊娠早期TSH升高，LT4治疗的甲减女性在准备妊娠前，须维持TSH<2.5mIU/L。

若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠，可否用LT4

此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。

目前尚缺乏LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究，推荐其妊娠后每4～6周检测甲状腺功能1次，若TSH超过妊娠期正常值上限，则须用LT4治疗。

甲亢和妊娠

本人注：正常妇女妊娠早期（5～12周）的ＴＳＨ可以降到0.001mIU/L，如果是双胎妊娠，到孕18时ＴＳＨ水平仍然可以小于0.01mIU/ml！绝对不能把此人群当作甲亢来治疗！！！

病因

毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是妊娠自身免疫性甲亢最主要的病因;妊娠甲亢常见的病因是hCG相关性暂时性甲亢，其发病率较Graves病高。前者主要因促甲状腺激素受体抗体(TRAb)的刺激作用，后者主要与hCG升高相关。若妊娠女性TSH低下伴FT4升高，则可诊断为甲亢。

妊娠期甲亢须鉴别诊断的主要是Graves病和hCG相关性甲亢。若有Graves病病史、体检有该病体征(甲状腺肿、甲状腺相关性眼病和胫前黏液性水肿)或TRAb为阳性，即可诊断Graves病。hCG相关性甲亢一般发生在孕早期，伴呕心与呕吐，但甲状腺肿及高代谢症状不明显，hCG显著升高，无甲状腺自身免疫性疾病的特征;妊娠14～18周时，随着hCG的下降，甲状腺功能逐渐恢复正常。

危害

甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。

治疗

用药 抗甲状腺药物(ATD)是妊娠甲亢的主要治疗方法。硫脲类药物最令人担忧的副作用是致畸，多发于使用甲巯咪唑(MMI)时;而丙硫氧嘧啶(PTU)可产生暴发性肝毒性。故ATA建议治疗妊娠甲亢时：①须向患者告知药物对胎儿的副作用;②妊娠早期选用PTU;③妊娠中期和晚期换用MMI。妊娠期甲亢不推荐ATD联合LT4治疗，除非治疗罕见的胎儿甲亢。

对于有哺乳需要的Graves病患者，服用中等剂量的ATD较安全(PTU<300mg/d，MMI<20～30mg/d)，因PTU严重的肝毒性，常作为甲亢哺乳患者的二线药物。ATD药物应于哺乳后立即分次服用。

药物剂量 他巴唑5～15mg/d或卡比马唑10～15mg/d或PTU（丙硫）50～300mg/d，均分次服用。

外科治疗 妊娠甲亢很少手术治疗，若需要，理想的手术时间是妊娠中期(妊娠5～7个月)。

如何发现胎儿甲亢

胎儿甲亢可通过超声发现，如胎心过速(胎心率>170 次/分，持续>10分钟)、宫内生长发育迟缓、胎儿甲状腺肿、骨骺愈合过早、充血性心衰体征和胎儿水肿。

未控制的或TRAb水平高的甲亢妊娠女性(超过正常值上限3倍以上)，须行胎儿超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿。

脐带穿刺取血在临床极少应用，仅适用于母亲在口服ATD治疗的甲状腺肿胎儿，或须确定是甲亢还是甲减的胎儿。

“甲减”的诱发因素

目前，医学界还未找出甲减的明确病因，但以下几种为其诱发因素。 A 小时候受感冒病毒感染、损伤了甲状腺，有些会在长大后演变为甲减。

B 本人患有甲状腺结节、桥本氏病，时间长了有可能造成甲减发生。 C 产后甲状腺炎反复出现，未及时、有效治疗，导致甲减。

D 临床治疗引起的甲减：颈部放射治疗，损伤了甲状腺，可能会在治疗后一定时间内引起甲减。

E 有录甲状腺疾病家族史。甲状腺疾病虽不是遗传病，但一定遗传倾向。如果家族中有人患有甲状腺疾病，或者携带甲状腺疾病的基因，其后代患甲状腺疾病的几率明显高于普通人群

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当孕妈妈遭遇甲减

妊娠甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减。

我国妊娠甲状腺功能减退症的患病率升高，大约每10名孕妇中可能有一位患妊娠“甲减”，但其诊断率和治疗率普高偏低。“甲减”特别是亚临床“甲减”诊断率低，主要因为轻度“甲减”没有或仅有轻微症状，因身体甲状腺素的缺乏，患者出现活动力下降，引起怕冷、抽筋、容易疲倦、体重增加、指甲变脆等症状，其中疲倦、抽筋、体重增加等症状，很容易和妊娠反应相混淆，不易被诊断，耽误了治疗。

甲状腺被喻为“身体的发动机”，其职责是制造甲状腺素。甲状腺素随血液被运送到身体各个组织，帮助组织和器官中每个细胞准确发挥作用，如维持体温，保证肌肉和脑、心脏等器官各尽其职。

现代人普遍注重优生优育，但女性甲状腺功能及其激素水平如何却常常被忽视，而甲状腺功能减退对孕妇和胎儿都有风险。对于育龄妇女而言，最主要在于会影响其生育功能：有一部分患者会因此而发生不孕不育；即便成功受孕，在妊娠期“甲减”也会不时来添乱。甲状腺素在婴儿时期，主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。12周内的胎儿所需的甲状腺素完全来自母体，之后胎儿虽开始自己合成甲状腺素，但仍依赖母体来保证激素水平充足。

当孕妇出现甲状腺素分泌不足、低下时，对胎儿神经系统的正常发育、生长和智力发育都有负面影响，性器官也不能发育成熟，可引起呆小症等，甚至造成严重智力障碍。另外，与健康人群相比，“甲减”孕妇的胎儿流产、早产、胎死宫内，以及妊娠高血压、糖尿病的发生危险均明显升高。

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