理赔授权委托书

单证代码：000000Q00267

授权委托书

中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司：

本人 (姓名) (身份证件号码)系 单位 (保单号)下所载之:囗被保险人 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人 囗其他

现根据贵公司规定全权委托 杨小纯 先生/小姐(身份证件号码: 510103196502191946 ) 在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理 囗理赔 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他

受托人声明：

第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；

第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授权范围，

受托人自愿承担相应责任。

授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话： 受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：

并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司 分公司(以下简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下：

开户行（请明细到支行）: 授权转账账号: : 与受益人关系： 户名 联系地址: 联系电话： 如保险金要求转入非受益人本人账户，请说明原因： 如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。

授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：

1、 若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号； 2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；

3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败； 授权人签章： 投保单位签章： 证件号码： 单位经办人签章： 联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

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