内蒙古三级综合医院考核标准与实施细则（2012版） - 图文

内蒙古自治区三级综合医院评审标准及考核细则

第一章 坚持医院公益性

评审标准 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求。 评价要点 考核要素 备注 （一）医院的功能、任务和定位明确, 规1．医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。 模适宜。 2．医院有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数量。 3．医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。 4．体现重点学科水平的代表性技术的开展例数。 5．诊疗设备、环境条件的利用率及临床医生对其诊治支持的满意程度。 6．医护技人员与床位、病人服务量的比例，死亡率（包含特定病种、新生儿、孕产妇、围手术期等非预期死亡率）及治愈率。 7．患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等） 8．通过调查问卷或行业间卷检查对医院或某专业学科的认同程度（包括同行人员对入住某一医院或科室的技术水平选择的排列、住院时间等）。 （二）医院有承担服务区域内急危重症1．统计急危重症和疑难疾病病人来源、服务数量； 和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队2．医院及能够开展的急救或疑难诊治的病种项目和技术； 与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门3．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 可提供24小时急诊诊疗服务。 （三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、1．医院的床位、人员、设备、诊疗科目设臵符合三级医院基本标准； 人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生2．在历次的医院年度校验均获得通过。 行政部门规定的三级标准；重点科室专3．有省级或国家级临床重点专业学科； 业技术水平与质量处于自治区前列。 4．承担省级或国家级专业技术质量控制中心工作； 5．具备开展第三类医疗技术的资格。 1

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评审标准 评价要点 考核要素 备注 6．三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证书（包括学科、中心和第三类医疗技术）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，1．医技科室人员、项目、设备配臵符合三级医院基本标准，能够满足 项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫临床科室需求； 生行政部门规定的三级标准；重点科室专业2．重点科室专业技术水平与质量处于全国或自治区前列。 技术水平与质量处于全国或自治区前列。 二、科（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 学规（二）按照规范开展住院医师规范化培训工范的作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 医院（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单内部病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 管理（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与机 制 流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 （六）控制公立医院特需服务规模。 查验医院有无公益性服务内容和项目，是否认真落实。 1．查验是否规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实； 2．是否为住院医师规范化培训基地。 1．查阅病历，考核医院诊疗行为是否规范； 2．查阅病历，考核医院是否按照卫生部相关文件规范开展临床路径和单病种质量控制。 1．现场查验医疗服务系统与流程是否科学、规范； 2．现场查验患者诊疗过程是否存在“三长一短”现象。 3．调阅相关资料，查验患者平均住院日情况。 抽查处方（医嘱），考核医师处方是否规范及基本药物是否得到优先合理使用。 检查医院特需服务项目及床位数，考核其规模及规范性。 2

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评审 标准 评价要点 考核要素 1. 将对口支援县医院工作纳入院长目标责任制与年度工作计划； 2. 切实提高受援医院的技术水平与专科建设，8O%的临床科室与医技科室具备为二级医院提供技术项目服务的能力； 3. 医院应按下级医院功能任务，制定提高支援医院适宜技术能力的三年建设工作计划，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持； 4. 将对下级医院援助情况纳入考评范围； 5. 医院有专门部门和人员负责对下级医院支援工作； 6. 有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。 1.对受援医院的管理人员进行培训；指导和培训下级医院卫生技术人员提高 诊疗水平，推广适宜卫生技术。 2. 支持受援医院整章建制，重点是建立与完善医疗质量与患者安全管理的制度与流程。 4. 根据需要，建立与实施院际会诊与转诊制度。 1. 医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助 的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。 2. 目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。 1. 医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建 设规划、工作计划和具体实施方案，并有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调体制。 2. 医院有各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供连续、高质医疗服务。 3. 建立规范的急性冠脉综合征、重创伤、脑血管意外及群体性（3 人以上）伤、病、中毒“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。 备注 将对口支援县医院和乡镇卫生三、承（一）院（以下简称受援医院）和支援社区担公立卫生服务工作纳入院长目标责任制医院与与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 基层医疗机构对口协（二）承担政府分配的为社区、农村制定相关的作等政培养人才的指令性任务，制度、培训方案，并有具体措施予以府指令保障。 性任（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 （四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 务。 3

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评审 标准 承担 公立 医院 与基 层医 疗机 构对 口协 作等 政府 指令 任务 评价要点 考核要素 明确抢救小组人员的联络方式和到位时间，有定期演练和记录。4. 考 核医院年度绿色通道就诊的各种危重症患者的数量、病种、预后质量等情况。 5．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人医疗资料（转交接诊疗记录）的完整性、连续性、可查阅性。 1. 针对本地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询 及救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果评价。 2. 医院接受各级行政部门指派的公益活动项目、参与人员数量及服务人数的相关记录资料；是否受到各种嘉奖； 3. 医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等记录； 4. 设计问卷：为本地区公众、各级政府部门、福利部门等所提供公益活动的满意度调查。 1. 根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，建 立与对应社区的双向转诊协作机制，有具体实施方案。 2. 医院有双向转诊病人的接洽、诊治资料及传送工作制度与流程。 3. 建立健全实施双向转诊病人信息库。能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况。 1. 医院建立向卫生行政部门报送数据与其它信息的制度与流程，相 关人员知晓并能认真执行； 2. 医院有核查具体措施保证信息的真实性、可靠性，相关人员知晓 并能认真执行； 3. 医院对报送虚假数据与信息有承担责任的规定，相关人员知晓。 备注 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （六）在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 （七）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 4

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评审 标准 评价要点 考核要素 根据各级政府要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 备注 四、 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发应 公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 急 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小管 组及医院应急指挥系统，明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立制定和完善各类理 应急预案，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制，提高快速反应能力。。 （三）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 （四）进行应急物资和设备的合理储备。 1.编制医院突发事件应急预案，单项应急处置流程； 2.建立医院应急工作领导组织体系和管理机制； 3.明确负责应急管理日常工作的部门； 4.相关记录、资料完整。 1.定期开展应急培训、应急演练，有培训、演练记录； 2.医院进行全员应急管理再教育，再培训；有相关记录 1.应急物资储备； 2.有应急车辆； 3.配置应急救治设备，救治器材； 4. 配置应急防护用品； 5.配备应急药品； 6.有检伤分类标识。 （五）建立医院应急管理的评估与持续改进1.医院制定应急处置评价制度； 机制。 2.查阅医院应急管理评估与持续改进相关记录。 （六）建立医院应急管理评估与持续改进机查阅医院制定应急处置评价相关文件、记录。 制。

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评审 标准 评价要点 考核要素 备注 医学院校教育、毕业后教育和继2.满足教学要求的设施；设备（符合医学院校教育、毕业后教育、继续教育的要求）； 临 续医学教育的要求。 3.定期组织医务人员进行培训：短期技术培训、临床进修培训，相关证明材料； 4.本院的培训经费；占医院业务支出的比例。 床 （二）承担本科及以上医学生的查阅承担本科及以上医学生临床教学和实习任务的相关文件、记录等。 医 临床教学和实习任务。 （三）开展继续医学教育工作情1.建立继续教育管理制度；设继续教育管理人员 学 况。 2.建立年度继续教育花名册、继教学分完成情况登记表，并纳入技术档案 教 3.年度获准的自治区级继续教育项目学科（二级学科）覆盖率达90%以上4.年度全院继续教育对象学分达标率达到90%以上； 育 5.有年度全院继续教育对象学分登记和继续教育证书审验； 6.年度组织全院继续教育对象进行重大公共卫生事件专项内容的继教培训，有记录、教案及参加人员花名册； 7.主任医师及返聘人员评审周期内继续教育学分达标。 六、 （一）有鼓励医务人员参与科研1. 建立科研工作的制度和管理办法； 科 工作的制度和办法，并提供适当2.建立科研激励机制、激励政策文件，并认真落实； 研 的经费、条件与设施。 3.提供科研的设施设备。 及 （二）承担各级各类科研项目，1.科研经费投入：占医院业务支出的比例. 其 获得院内外经费，开展临床与基2.统计承担国家级科研课题的数量；科研技术档案 成 础相结合的研究工作，并取得成3.统计承担省部级科研课题的数量；科研技术档案 果 效。 4.统计承担盟市级科研课题的数量； 5.建立科研技术方案； 6. 临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。 五、 （一）教学师资、设备设施符合1.考核组织机构、工作制度、原始档案及其完整性； 6

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评审 标准 评价要点 考核要素 备注 （三）医院有将研究成果转化实践1.建立将科研成果转化实践应用的激励机制，并认真落实； 应用的激励政策，并取得成效。 2.获得国家级科研一等奖、二等奖、三等奖项目数； 3.获得省部级科研一等奖、二等奖、三等奖项目数； 4.获得盟市级科研一等奖、二等奖、三等奖项目数； 5. 发表论文：SCI、CA收录篇数；核心期刊篇数；统计源期刊篇数；主任医师每年至少发表一篇统计源期刊论文。 （四）依法取得相关资质，并按药1.查验相关资质证明； 物临床试验管理规范（GCP）要求2.查验开展开展临床试验情况。 开展临床试验。 （一）新技术、新业务准入管理 1.新技术、新业务开展的法律法规依据 七、 2.建立新技术、新业务准入管理制度或规定、规范； 新 3.新技术、新业务安全；有效；适宜 技 （二）新技术、新业务审核评估 1.建立新技术、新业务专门审核组织，人员组成合理 术 2.对新技术、新业务进行风险评估，有评估记录 新 3.对新技术、新业务进行效果评估，有评估记录 业 （三）科室开展新技术、新业务必1.拟开展的新技术、新业务与医院功能相适应 务 备条件 2.开展新技术、新业务相应的专业技术人员、设施、设备； 3.制定保障病人安全的应急预案； （四）新技术、新业务管理 1.医院建立新技术新业务报批程序； 2.科室提出开展新技术、新业务申请，有论证材料； 3.医院对申请开展的新技术、新业务进行论证，有记录 4.对开展的新技术、新业务的安全、疗效、费用进行全程追踪管理和评价； 5.科研性新技术、新业务履行患者知情同意程序； 6.建立新技术、新业务创新激励机制，有相关文件、创新项目和实施记录。 7

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第二章 医院服务

评审 评价要点 标准 一、 （一）预约诊疗服务。 预约诊疗服务与管（二）预约诊疗管理。 理 考核要素 1．医院至少有2种以上形式的预约服务； 2．门诊实行分时段的预约诊疗和出院复诊患者实行中长期预约； 3．建立与挂钩合作的基层医疗机构协作，实行预约双向转诊服务； 4. 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完。 1．有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程； 2．有逐步提高患者预约就诊比例的措施； 3．医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量挂钩；鼓励医务人员从事夜间门诊、节假日门诊。 1．门诊流程合理、有序、连贯、便捷； 2. 有缩短患者等候时间的措施，挂号、划价、收费、取药、采血等患者等待时间≤分钟； 3．门诊有就医咨询、导诊和便民服务举措；有保证急危重症患者优先处臵的制度与程序。 1．有完善的门诊管理制度； 2．有医务人员出诊时间变更提前告知患者的措施； 3．公开门诊信息、提供有缩短患者等候时间的措施咨询服务，帮助患者及时预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。 1. 有门诊流量实时监测手段； 2. 有可行的调配医疗资源方案； 3. 有门诊与医技科室协调机制 设立独立规范的发热门诊，有规章制度、患者就诊路线及流程。 备注 二、 门 诊 流 程 管 理 （一）门诊布局合理、流程优化、环节简化，改善就医体验。 （二）门诊管理制度。 （三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 （四）发热门诊的管理。 （五）开展多学科综合门诊。 积极探索开展多学科综合门诊，逐步完善多学科制度与流程。 8

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评审 标准 评价要点 考核要素 备注 急诊科的合理配臵。 合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和三、 （一）药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 急 （二）落实首诊负责制，1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行； 诊 与挂钩合作的基层医疗机2.有急诊与120急救中心联动协调机制； 构建立急诊、急救转接服3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制； 绿 务制度。 4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救； 5.有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。 色 通 （三）加强急诊检诊、分1．有急诊检诊、分诊制度并落实； 道 诊，及时救治急危重症患2．有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治； 者，有效分流非急危重症3．对急需抢救的急危重症患者有“先抢救后付费”的措施。 管 患者。 实施急诊分区救治。 1．急诊科应分区设臵，有明确的急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室和重症监护理 （四）室）； 2．建立急诊急危重患者急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室间紧密协作、流程顺畅。 （五）建立重点病种服务建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，并流程与规范。 上墙公示。 （六）开展急救技术操作1．有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度； 规程的全员培训,实行合2. 有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实； 格上岗制度。 3. 有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实； 4. 急诊医师具备独立常见危重抢救能力，熟练掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿 刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。

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评审 标准 评价要点 考核要素 备注 （一）完善患者入院、出1.有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊出院、健康指导就诊服 四、 院、转科服务管理工作制务流程和相关制度； 度和标准，改进服务流程，2.有急危重症患者入院直接进入科室抢救与办理入院同步进行的相关制度并落实； 住 方便患者。 3.有对员工进行服务流程培训的相关制度，当服务流程变更时对相关人员进行再培训； 院 4.职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施。 转 （二）为急诊患者入院制并入第一条 诊 定合理、便捷的收入院制转 度与程序。危重患者应先科 抢救并及时办理入院手服 续。 （三）加强转诊、转科患1.转诊、转科前向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果； 务 者的交接管理，及时传递2.根据病情和程序，选择适宜时机转科或转院，保障患者安全； 流 患者病历与相关信息，为3.有明确的转科或转院的流程； 程 患者提供连续医疗服务。 4.有明确的病情和病历等资料交接相关制度，保障诊疗的连续性； 管 5.各相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循； 6.职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施。 理 （四）加强出院患者健康1.有患者健康教育相关制度并落实； 教育和随访预约管理，提2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实； 高患者健康知识水平和出3.医务人员熟知出院管理相关制度； 院后医疗、护理及康复措4.患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施； 施的知晓度。 5.出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访。

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