康复评定表

康复评定表

姓名＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿＿评价时间＿＿＿ 联系人姓名 联系方式＿＿＿＿＿＿ 病人来源＿＿＿利手＿＿＿ 血压＿＿＿＿＿脉搏＿＿＿＿＿ 1. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿

下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿ 躯干：＿＿＿

2、MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿ 4.平衡功能＿＿＿＿＿＿

极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（25-45）□中度功能缺陷（50-70）□ 轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□ 6.运动协调性：正常□ 稍差□ 极差□ 7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿ 9.认知：注意力：正常□稍差□极差□

记忆力：正常□稍差□极差□ 理解力：正常□稍差□极差□

10.感觉： 浅感觉：正常□稍差□极差□

深感觉：正常□稍差□极差□ 复合感觉：正常□稍差□极差□

11.心肺功能：正常□稍差□极差□ 12.言语：失语症□构音障碍□

小结：存在问题及并发症：

近期目标：

远期目标：

治疗方案:PT□ OT□ 中风推拿□ 针灸□ 直立床□ 减重步行训练□ 有氧训练□ 言语训练

□ 吞咽训练□ 认知训练□ 蜡疗□ 气压□ 中频□ 微波□ 痉挛治疗□ 失神经治疗□

评价师＿＿＿治疗师＿

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