外科学考试重点 - 图文

第一章 绪论

外科疾病按病因可分为7类：

损伤、感染、肿瘤、畸形、内分泌功能失调、寄生虫病、其他（器官梗阻、血液循环障碍、结石、大出血）

第二章 无菌术 一、总论

1.灭菌：指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。

2.消毒：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。

二、手术器械、物品的灭菌、消毒法 （一）高压蒸汽灭菌法

（二）化学气体消毒法

适用范围：不耐高温、湿热的医疗材料 1.环氧乙烷气体法

气体有效浓度：450～1200mg/L；灭菌温度：37～63℃；灭菌时间：1～6h 灭菌有效期：半年 2.过氧化氢等离子体低温法

有效浓度：＞6㎎/L；温度：45～65℃；时间：28～75分钟 灭菌前物品应充分干燥 3.低温甲醛蒸汽法

有效浓度：3～11㎎/L；温度50～80℃；时间：30～60分钟

（三）煮沸法

水中煮沸至100℃并持续15～20分钟，一般细菌即可杀灭，但带芽胞的细菌至少煮1小时才能被杀灭。 （四）药液浸泡法

2％中性戊二醛，30分钟消毒，10小时灭菌。其他还有10％甲醛、70%乙醇、1:1000苯扎溴铵和1:1000氯己定 （五）干热灭菌法

适用范围：耐热不耐湿，蒸气或气体不能穿透的物品，如玻璃、粉剂、油剂等 160℃时最短灭菌时间为2小时，170℃为1小时，180℃为30分钟 （六）电离辐射法

第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调 一、概述

1.体液的主要成分：水、电解质

2.影响体液量的因素：性别（男60%、女50%）、年龄、胖瘦（脂肪细胞不含水分，肌肉组织含水75%～80%） 3.体液的分类

细胞内液：35%～40%，钾离子、镁离子、磷酸氢根

细胞外液：20％，包括血浆5％和组织间液15％,钠离子、氯离子、碳酸氢根

无功能性细胞外液：一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚小，故可称其为无功能性细胞外液，如结缔组织液、脑脊液、关节液和消化液等。 4.动脉血浆pH：7.35～7.45

5.人体对酸碱的调节方式：体液的缓冲系统（碳酸氢根和碳酸）、肺的呼吸、肾的排泄、细胞本身的缓冲作用（如细胞内外的氢钾交换）

二、等渗性缺水

1.特点：又称急性缺水或混合性缺水。最常见，水钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压可正

常，但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。

2.代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内钠离子的减少，从而引起肾素—醛固酮系统的兴奋，醛固酮分泌增加，促进水钠的重吸收，使细胞外液量回升。

3.常见病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐；②体液丧失在感染区内或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤

4.临床表现：症状：恶心、厌食、乏力、少尿等，但口不渴。体征：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛等。短期内丧失25%的细胞外液，会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。休克的微循环障碍导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。

5.诊断：①消化液或其他体液大量丧失病史；②临床表现；③实验室检查：血液浓缩——红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显升高，尿比重升高

6.治疗：①治疗原发病；②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水：已经损失量＋生理需要量（2000ml水、4.5g氯化钠）＋继续丢失量；③纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清钾离子浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应预防低钾血症。

三、低渗性缺水

1.特点：又称慢性缺水或继发性缺水。失钠多于失水，血钠低于正常，细胞外液呈低渗状态。 2.代偿机制：①低钠刺激下丘脑垂体，使抗利尿激素分泌减少，尿量（以水为主）排除增多，从而提高细胞外液的渗透压。②但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，部分补偿血容量。为避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。③肾素—醛固酮系统兴奋，肾减少排钠，增加水氯的重吸收。④血容量下降又会刺激神经垂体，使抗利尿激素分泌增加，水再吸收增加，出现少尿。

3.主要病因：①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，致大量钠随消化液排出；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等时，未注意补给适量钠盐；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。 4.临床表现

①轻度缺钠（130mmol/L≤血钠＜135mmol/L）:疲乏、头晕、手足麻木，尿钠减少 ②中度缺钠（120mmol/L≤血钠＜130mmol/L）：除上述症状外，还有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。少尿，尿中几乎不含

钠和氯

③重度缺钠（血钠＜120mmol/L）：病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷，常发生休克

5.①有上述特点的体液丢失病史和临床表现，可初步诊断；②尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿钠和尿氯明显减少③血钠测定：＜135mmol/L，表明有低钠血症，浓度越低，病情越重；④红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮均有升高

6.治疗：①积极处理致病病因；②静脉输注含盐溶液或高渗盐水（先快后慢，分次完成） 需补充的钠量（mmol）＝ [血钠的正常值（mmol/L） －血钠测得值（mmol/L） ] ×体重（㎏）×0.6（女性为0.5） 17mmol钠离子≈1g钠盐

静脉滴注高渗盐水速度≤100～150ml/h

四、低渗性缺水

1.特点：又称原发性缺水。缺水多于缺钠，血钠升高，细胞外液渗透压升高。严重缺水使细胞内液移向细胞外，导致细胞内外液量都减少。

2.代偿机制：①高渗状态刺激视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，以降低细胞外液渗透压；②细胞外液的高渗状态也可引起抗利尿激素分泌增多，尿量减少，而使细胞外液的渗透压降低和恢复血容量。

3.主要病因：①摄入水分不足，如食管癌致吞咽困难，重危病人给水不足；②水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出 4.临床表现

①轻度缺水：缺水量为体重的2％～4％，口渴；

②中度缺水：缺水量为体重的4％～6％，极度口渴，乏力，少尿，尿比重增高，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁不安；

③重度缺水：缺水量超过体重的6％，除上述症状外，还有躁狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷。 5.诊断：①病史和临床表现；②实验室检查：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度＞150mmol/L

6.治疗：①解除病因；②静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液（每丧失体重的1%补液400～500ml，加上每天生理需要量2000ml，分在两天内补完）

五、低钾血症（血钾浓度低于3.5mmol/L）

1.病因①长期进食不足；②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素（醛固酮）过多使肾排出钾过多；③补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足；④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失；⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。 2.临床表现

①肌无力：最早出现，先是四肢软弱无力，然后延及躯干和呼吸肌，可致呼吸困难或窒息，还可有软瘫、腱反射减退或消失；②肠麻痹：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失；③心脏受累：传导阻滞和节律异常。典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。④当伴有严重的细胞外液减少时，临床主要表现为缺水、缺钠所致的症状。当缺水纠正后，由于钾浓度被进一步稀释，此时就会出现低钾血症的症状；⑤低钾血症可致代谢性碱中毒，一方面由于细胞外钾离子浓度降低，细胞内钾离子代偿性向细胞外移出增多，与钠离子、氢离子交换增加（每移出3个钾离子，就有2个钠离子和1个氢离子移入细胞内），使细胞外液的氢离子浓度降低；另一方面，远曲小管钠钾交换减少，钠氢交换增多，使氢离子排出增多，从而发生低钾性碱中毒，但尿却呈酸性，及反常性酸性尿。

3.诊断：病史加临床表现，确诊：血钾浓度＜3.5mmol/L；辅助检查：心电图

4.治疗：①积极处理病因；②补钾：见尿补钾（尿量＞40ml/h）；静脉滴注，40～80mmol/天（按13.4mmol钾≈1g氯化钾算，约每天补钾3～6g）；输入浓度≤40mmol（约3g氯化钾）/每升溶液，输入速度＜20mmol/h；休克病人应先补充血容量；分次给完

六、高钾血症（血钾浓度超过5.5mmol/L）

1.病因：①进入体内（或血液内）的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库存血；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶等；盐皮质激素不足等③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等

2.临床表现：①无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等；②有微循环障碍者可表现为皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等；③常有心动过缓或心律不齐，严重者可致心搏骤停；④心电图：早期T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。 3.诊断：血钾测定，血钾浓度＞5.5mmol/L，即可确诊；辅助诊断：心电图

4.治疗

1）立即停用一切含钾的药物和溶液 2）降低血钾浓度

（1）促使钾离子转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml，再继续静脉滴注100～200ml。高渗碱液输入可使血容量增加，不仅稀释了血钾，又能使钾离子移入细胞内或由尿排出。同时还有助于酸中毒的治疗。注入的钠离子可使远曲小管的钠钾交换增加，使钾离子从尿中排出；②输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注；③肾功能不全不能过多输液者，可用10%葡萄糖酸钙100ml＋11.2%乳酸钠溶液50ml＋25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24h缓慢静脉滴入。

（2）阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4次，可从消化道带走钾离子排出。 （3）透析疗法：腹膜透析和血液透析

3）对抗心律失常：静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml，能缓解钾离子对心肌的毒性作用。

七、代谢性酸中毒（最常见） 1.病因

（1）碱性物质丢失过多：①腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液丢失的碳酸氢根超过血浆中的含量；②应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺），可使肾小管排出氢离子及重吸收碳酸氢根减少，导致酸中毒。

（2）酸性物质产生过多：①失血性及感染性休克导致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒；②糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮体酸中毒；③抽搐、心搏骤停也能引起体内有机酸的过多形成；④某些治疗应用过多的氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸，以致血中氯离子增多，碳酸氢根减少 （3）肾功能不全：肾小管功能障碍，内生性氢离子不能排出体外，或碳酸氢根吸收减少 2.代偿机制：氢离子浓度升高刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，加速二氧化碳的排出，使二氧化碳分压降低，碳酸氢根与碳酸的比值重新接近20:1而保持pH在正常范围，此即为代偿性代谢性酸中毒。

3.临床表现：①轻者无明显症状，重者可有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁；②库斯莫尔呼吸：呼吸加深加快（70～50次/分），呼吸肌收缩明显，呼出气有酮味（烂苹果味）；③面颊潮红，心率加快，心律不齐，血压常偏低；④腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷；⑤

常伴有缺水症状

4.诊断：①怀疑：严重腹泻、肠瘘或休克病史＋深大呼吸；②确诊：血气分析，无条件的可进行二氧化碳结合力（正常值为25mmol/L）测定。 5.治疗

①首先进行病因治疗，辅以补液，纠正缺水，轻者（血浆碳酸氢根为16～18mmol/L）常可自行纠正。

②使用碱剂：重症酸中毒（血浆碳酸氢根＜10mmol/L）病人应立即输液和用碱剂进行治疗。常用碳酸氢钠溶液，该溶液进入体液后即离解为钠离子和碳酸氢根。碳酸氢根与体液中的氢离子化合成碳酸，再分解为水和二氧化碳，二氧化碳自肺部排出。钠离子留于体内则可提高细胞外液渗透压和增加血容量。

③酸中毒纠正后，离子化的钙离子减少，病人会发生手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙以控制症状。

第二章 输血 一、作用

补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白含量，增进机体免疫力和凝血功能

二、适应证

1.大量失血 手术、严重创伤。超过机体总血容量的20%（1000ml）时，输入适当浓缩红细胞（CRBC）。原则上失血量＜30%时，不输全血；超过30%时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体、胶体液及血浆补充血容量。

2.贫血或低蛋白血症 慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足。前者输入CRBC，后者输入血浆或白蛋白。

3.重症感染 全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以控制感染。 4.凝血异常 输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。

2000年卫生部输血指南建议：Hb＞100g/L不需要输血；Hb＜70g/L可输入浓缩红细胞；70g/L≤Hb≤100g/L时，应根据病人的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的病人应尽量不输。

三、注意事项

1.八对：输血前仔细核对病人和供血者的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血单、血袋号、血液种类和血量

2.三查：检查血袋是否渗漏、血液颜色有无异常及保存时间

3.配伍：除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免发生溶血或凝血 4.输血时要严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等 5.输血完毕后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应；输血后血袋应保留一天，以便必要时化验检查。

四、输血的并发症及其防治

（一）发热反应 最常见的早期并发症之一，多发生于输血开始后15分钟～2小时内。 1.临床表现：畏寒、寒战和高热，体温可上升至39～40℃，伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。持续30分钟～2小时后逐渐缓解。严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。全身麻醉时很少出现发热反应。

2.原因：①免疫反应：常见于经产妇和多次接受输血者；②致热原：输血器具或血制品被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物等）污染，随血输入体内后引起发热，已少见；③细菌污染和溶血

3.治疗：①首先分析可能病因；②轻者可减慢输血速度，重者则应停止输血；③畏寒与寒战时应注意保暖，发热时可服用阿司匹林，寒战者可肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。 4.预防：①输血器具严格消毒、控制致热原；②多次输血或经产妇应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）

（二）过敏反应 多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生。

1.临床表现：皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。 2.原因：过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血浆将其体内的某种抗体转移给病人，当病人再次接触该过敏原时，即可触发过敏反应。抗体常为IgE型。②病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。 3.治疗：①病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，严密观察；②重者应立即停止输血，皮下注射1：1000肾上腺素0.5～1ml

和（或）糖皮质激素（氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水）；③合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息。

4.预防：①有过敏史的病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。②对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血制品，如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞。③有过敏史者不宜献血。④献血员在采血前4小时应禁食。 （三）溶血反应 是最严重的并发症，很少发生，但后果严重，死亡率高。

1.临床表现：差异较大，典型为输血后立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。严重可继发少尿、无尿及急性肾衰竭。

2.原因：①绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起。或一次大量输入或短期内输入不同供血者的血液；②少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血，如血液贮存、运输不当，输入前预热过度等；③受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。

3.治疗：怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者的姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。①抗休克：补液、补血浆扩容，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，控制溶血性贫血。②保护肾功能：静脉滴注5%碳酸氢钠溶液，碱化尿液，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。当血容量已基本补足，尿量基本正常时，应使用甘露醇等利尿以加速游离血红蛋白排出。若有少尿、无尿，或氮质血症、高钾血症时，应考虑血液透析。③若DIC明显，应考虑肝素抗凝治疗。④血浆交换治疗：以彻底清楚病人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物。

4.预防：①加强输血、配血过程中的核查工作；②严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度；③尽量行同型输血。

（四）细菌污染反应 很少发生，后果严重。病人反应依细菌污染的种类、毒力大小和输入数量而异。

1.临床表现：烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克。也可出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，短期死亡。

2.原因：采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，多为格兰氏阴性菌污染，可产生内毒素。

3.治疗：①立即停止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别进行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。②采用有效的抗感染和抗休克治疗。

4.预防：①严格无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血；②血液在保存期内和输血前定期按规定检查，发现任何有受污染的可能时都不得使用。

（五）循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人。

1.临床表现：可引起急性心衰和肺水肿，表现为输血后或输血中突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音。胸片可见肺水肿

2.原因：①输血过量或速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力。②原有心功能不全，对血容量增加承受能力小。③原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。 3.治疗：立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。

4.预防：有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。 （六）疾病传播

病毒：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒Ⅰ、Ⅱ型等；细菌：布氏杆菌病；其他：梅毒、疟疾等。以输血后肝炎和疟疾多见。

预防：①严格掌握输血适应证；②严格进行献血员体检；③在血制品生产过程中采用有效的手段灭活病毒；④自体输血

五、自体输血

1.定义：又称自身输血，是收集病人自身血液后在需要时进行回输。

2.优点：节约库存血，减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。 3.常用方法

（1）回收式自体输血：是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破解等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。 （2）预存式自体输血：适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容（HCT）≥30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每3～4天一次，每次300～400ml，直到术前3天为止。术前自体血预存者必须每日补充铁剂、维生素C、叶酸和给予营养支持。

（3）稀释式自体输血：指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3～4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。每次可采800～1000ml，一般以血细胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白100g/L左右为限，采血速度约为每5

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