中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析 - 图文

中国组织工程研究 第20卷 第20期 2016–05–13出版

Chinese Journal of Tissue Engineering Research May 13, 2016 Vol.20, No.20

www.CRTER.org

·循证医学·

中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析 刘 羽，艾金伟

1

1，2

，刘 盈，李德胜，裴 斌

211，2

(湖北医药学院附属襄阳医院，整形外科，循证医学中心，湖北省襄阳市 441000)

12

引用本文：刘羽，艾金伟，刘盈，李德胜，裴斌.中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析[J].中国组织工程研究，2016，20(20):3000-3011.

DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.20.016 ORCID: 0000-0002-4380-4266(刘羽)

文章快速阅读： 网状Meta分析全面比较中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎的有效性 纳入59个RCT，Meta分析结果： 合计6 155例膝(1)中医综合疗法均优于单一 骨性关节炎患疗法和透明质酸； 者，涉及12种治(2)单一疗法中小针刀优于透疗措施。 明质酸； (3)小针刀+针刺疗效最佳。 12种干预措施治疗膝骨性关节炎有效性证据网络图 文题释义：

网状Meta分析：是传统Meta分析的扩展，可以同时比较3个或者3个以上的干预措施的疗效。但是目前对网状Meta分析的定义相对混乱，按照“国际药物经济学和结果研究协会”的报告，网状Meta分析包括调整间接比较和混合治疗分析。混合治疗分析是在直接比较的基础上合并间接比较的证据，从而提高分析结果的精确性，但是这种方法主要是应用于干预措施可以形成具有闭合环路(loop)时。网状Meta分析的最大优势就是可以对治疗同类疾病的不同干预措施进行量化比较，并按照某一结果指标效果好坏进行排序，进而选择最优治疗方案。

透明质酸：D-葡萄糖醛酸及N-乙酰葡糖胺组成的双糖单位玻尿酸，又称糖醛酸、透明质酸，基本结构是由两个双糖单位D-葡萄糖醛酸及N-乙酰葡糖胺组成的大型多糖类。与其他黏多糖不同，它不含硫。它的透明质分子能携带500倍以上的水分，为当今所公认的最佳保湿成分，广泛应用在保养品和化妆品中。

摘要

背景：中医疗法之间及它们与标准西医疗法之间比较治疗膝骨性关节有效性的研究结论存在争议，现有的原始研究和Meta分析多为中医疗法与西医疗法间的比较，缺乏中医疗法间的直接比较，使人们难以对中医疗效有较清晰、全面的认识。

目的：采用网状Meta分析的方法，以关节腔内注射透明质酸为共同参照，全面比较各中医疗法、透明质酸治疗膝骨性关节炎的有效性。

方法：检索PubMed、The Cochrane Library(2015年第10期)、EMbase、CNKI、CBM、VIP、Wan-Fang数据库中有关中医疗法与透明质酸比较治疗膝骨性关节炎有效性的随机对照试验，检索时限为各数据库建库至2015年10月20日。由2名研究者根据纳入排除标准独立筛选文献、提取数据，并行文献质量评价。运用Stata12.0和WinBUGS1.4.3软件进行统计分析，以比值比及95%可信区间为效应指标，比较各治疗措施疗效差异 ，并进行疗效排疗。

结果与结论：纳入59个RCT，合计6 155例膝骨性关节炎患者，涉及12种治疗措施。Meta分析结果显示中医综合疗法均优于单一疗法和透明质酸，单一疗法中小针刀优于透明质酸。在所纳入的治疗措施中，小针刀+针刺疗效最佳。对Kellgren-Lawrence Ⅱ-Ⅲ级患者可优先选择中医综合疗法。基于现有研究的缺陷，研究结论尚需大量高质量RCT予以证实。

3000

P.O. Box 10002, Shenyang 刘羽，女，1969年生，湖北省襄阳市人，汉族，副主任医师，主要从事自体脂肪组织移植研究。

并列第一作者简介：艾金伟，男，1984年生，湖北省十堰市人，汉族，硕士，医师，主要从事循证医学、骨关节病防治研究。

通讯作者：裴斌，硕士，主任医师，教授，硕士生导师，湖北医药学院附属襄阳医院，整形外科，循证医学中心，湖北省襄阳市 441000

中图分类号:R318 文献标识码:B 文章编号:2095-4344 (2016)20-03000-12 稿件接受：2016-02-19 http://WWW.crter.org

www.CRTER.org

110180

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析

Liu Yu, Associate chief physician, Department of Plastic Surgery, Xiangyang Hospital, Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000, Hubei Province, China

Ai Jin-wei, Master, Department of Plastic Surgery; Evidence-Based Medicine Center,

Xiangyang Hospital, Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000, Hubei Province, China

Liu Yu and Ai Jin-wei equally contributed to this work.

Corresponding author: Pei Bin, Master, Professor, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Plastic Surgery, Xiangyang Hospital, Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000, Hubei Province, China; Evidence-Based Medicine Center,

Xiangyang Hospital, Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000, Hubei Province, China

关键词：

组织构建；骨组织工程；骨性关节炎；关节；中医疗法；中医；透明质酸；玻璃酸纳；疗效；循证医学；网状Meta分析

主题词：

骨关节炎，膝；中医疗法；透明质酸；组织工程

基金资助：

湖北省卫生计生西医类2015-2016年度一般项目(WJ2015MB187)

Efficacy of traditional Chinese medicine therapy and hyaluronic acid for knee osteoarthritis: a network Meta-analysis

Liu Yu1, Ai Jin-wei1, 2, Liu Ying2, Li De-sheng1, Pei Bin1, 2 (1Department of Plastic Surgery; 2

Evidence-Based Medicine Center, Xiangyang Hospital, Hubei University of Medicine, Xiangyang 441000, Hubei Province, China)

Abstract

BACKGROUND: Comparative study results between the efficacies of traditional Chinese medicine (TCM) therapy with Western medicine therapy in the treatment of knee osteoarthritis remain controversial.

Currently, meta-analysis studies mainly focus on comparison of the efficacy between TCM and Western medicine, but lack investigations among TCM therapies. It makes us difficult to fully understand the efficacy of TCM therapy for knee osteoarthritis.

OBJECTIVE: To compare the efficacies of TCM therapy with intra-articular injection of hyaluronic acid for knee osteoarthritis using a network Meta-analysis method.

METHODS: PubMed, The Cochrane Library (tissue 10, 2015), EMbase, CNKI, CBM, VIP, Wangfang

databases were searched up to October 20, 2015 for relevant randomized controlled trials addressing the efficacies of TCM therapy versus intra-articular injection of hyaluronic acid for knee osteoarthritis. Two reviewers independently selected the studies, extracted information, and assessed the quality of included trials. Data extraction from eligible studies was pooled and meta-analyzed using Stata12.0 and

WinBUGS1.4.3 softwares. Odd ratios with their 95% confidence interval were estimated as effect size between treatments.

RESULTS AND CONCLUSION: A total of 59 randomized controlled trials involving 6 155 patients with knee osteoarthritis and 12 treatment strategies were included. The results of network meta-analysis showed that TCM comprehensive therapy was superior to the TCM monotherapy and intra-articular injection of hyaluronic acid. Among these therapies, the efficacy of needle scalpel combined with

acupuncture is optimal. TCM comprehensive therapies may be the best choice to treat patients with knee osteoarthritis of Kellgren-Lawrence II-III. More large-scale and well-designed randomized controlled trials are still warranted due to the limitation of the present study.

Subject headings: Osteoarthritis, Knee; Medicine, Chinese Traditional; Hyaluronic Acid; Tissue Engineering

Funding: 2015-2016 Research Project of Hubei Provincial Health and Family Planning Commission, No. WJ2015MB187

Cite this article: Liu Y, Ai JW, Liu Y, Li DS, Pei B. Efficacy of traditional Chinese medicine therapy and hyaluronic acid for knee osteoarthritis: a network Meta-analysis. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(20):3000-3011.

0 引言 Introduction

膝骨性关节炎是一种常见的退行性疾病，又称膝关节骨性关节病、退行性骨关节病或增生性关节炎。病理改变通常为关节软骨破坏、软骨下硬化或囊性变、软骨内骨质增生及骨赘形成，临床症状主要表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，给患者造成了极大的痛苦。该病在中老年人群很常见，随年龄的增加，其发病率逐渐上升。据统计60岁以上人群患病率达50%，75岁以上

ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH

[1]

人群则达80%，女性患病率明显高于男性，绝经后女性患病率更高。随着世界人口老龄化的来临，膝骨性关节炎成为威胁中老年人健康、影响生活质量的重大公众健康问题，并已成为仅次于心血管疾病的第二大致残性疾病。当前膝骨性关节炎治疗措施主要包括运动疗法、物理治疗、药物治疗及终末期的关节置换。这些治疗方法均不能改变膝骨性关节炎的病情进展，运动疗法和物理治疗对部分早中期膝骨性关节炎有一定疗效，除终末

3001

[1]

[2]

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析

期患者行关节置换外，大多数患者主要采用药物治疗[3]

。

2014年欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床经济学会循证医学指南推荐分步治疗措施[4]

，将健康宣教、自我管理、功能锻炼、减轻体质量(若肥胖)等列为非药物的基础治疗，贯穿于膝骨性关节炎治疗始终。基础治疗无效情况下，采用药物治疗。主要推荐的药物有非类固醇类抗炎药(NSAIDs)、氨基葡萄糖(GS)、透明质酸(hyaluronic acid，HA)等[4]

。

透明质酸是由B型滑膜细胞和滑膜成纤维细胞产生和分泌到关节的高分子黏多糖，是关节软骨和滑液的主要成分，在关节内起到润滑、减震、细胞外基质支架、促进软骨细胞的营养和抑制炎症的作用。膝骨性关节炎发病及症状与透明质酸分泌减少，滑液中透明质酸数量和浓度下降有关[5]

。大量临床试验表明膝骨性关节炎患者关节腔内补充外源性透明质酸可以减少关节摩擦、减轻症状、缓解疼痛、增加关节活动度，近期疗效确切，未见全身性不良反应的报道，局部反应发生率仅为1%-2%，安全性良好，已被广泛运用于膝骨性关节炎的临床治疗

[5-6]

。

膝骨性关节炎属中医痹证、骨痹范畴[7]

，其病机主要为本虚标实、本痿标痹，常见的证型有：瘀血阻滞型、寒凝血瘀型、肾虚血瘀型、气滞血瘀型等。早中期主要以实证为主，可分为风湿寒证和风湿热证，晚期则为虚实夹杂证[8]

。传统的中医疗法主要有中药内治、外治、针刺、灸法、推拿、熏洗、小针刀等以及它们之间组合的综合疗法。按照中医辨证论治的观点，根据患者证型采用相应的治疗方法，标本兼治，以达到缓解疼痛、延缓病情的目的

[7，9]

。

多项研究表明中医疗法对膝骨性关节炎疗效显著，并优于透明质酸，但其结论存在争议

[10-11]

。现有的原始

研究多为中医疗法与西医疗法的比较，缺乏中医疗法之间的直接比较。虽有多项关于中医疗法的Meta分析，但大多为中医单一疗法、中医综合疗法或中西医结合疗法与西医疗法的比较[12-15]

，极少为中医疗法之间比较的Meta

分析

[16-17]

。传统的Meta分析也仅能实现两两之间的比较，

不能实现多种治疗措施的比较

[18]

。这使研究者不能全面、

系统地评价中医疗法，不利于最佳治疗方案的选择及中医的推广。在临床工作中，对Kellgren-Lawrence Ⅱ-Ⅲ级的膝骨性关节炎患者，经常采用中医或中西医结合的方式治疗，但都建立在个人经验的基础上，缺少科学依据和证据支持，也未被纳入国际指南，这种现状不利于患者的治疗，也不利于医疗质量的规范管理

[8，10]

。因此，

3002

www.CRTER.org

作者首次在该领域采用网状Meta分析的方法，直接或间接比较各中医疗法和透明质酸的疗效，并进行治疗措施疗效排序，以期为膝骨性关节炎临床治疗提供更全面、更可靠的循证医学证据。

1 资料和方法 Data and methods

文章遵照《英国国家卫生与临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)网状meta分析报告规范》进行报告[19]

。

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 中医疗法与透明质酸比较或不同中医疗法比较治疗膝骨性关节炎有效性的临床随机对照试验(randomized clinical trial，RCT)。

1.1.2 研究对象 膝骨性关节炎患者：①近1个月内反复膝关节疼痛。②X射线片显示关节间隙变窄，软骨下硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成。③关节液(至少2次)清亮，白细胞数< 2 000个/mL。④中老年患者(年龄≥ 40岁)。⑤晨僵≤ 3 min。⑥活动时有骨擦音。需同时满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥条。Kellgren- Lawrence Ⅱ-Ⅲ级。同一研究不同治疗措施组患者在年龄、性别、病程及病情严重程度上无明显基线失衡，要具有可比性。

1.1.3 干预措施 至少包含中医治疗法和透明质酸治疗组，或至少包含2种不同的中医疗法。在治疗期间除研究的干予措施外，停用其他有关辅助药物。 1.1.4 结局指标 不同治疗方法对膝骨性关节炎的有效率。且文献有明确的有效性评价标准。

1.1.5 排除标准 ①重复发表的文献。②会议论文、信件。③中医疗法描述不清或治疗期间加用激素、NSAIDs等其他药物的研究。④数据资料不全或错误，联系作者无果的研究。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library(2015年第10期)、EMbase、CNKI、CBM、VIP、Wan-Fang 数据库中相关的RCT。英文检索词主要包括“Osteoarthritis， Knee”、“Osteoarthritides， Knee”、“Knee Osteoarthritis”、“Knee Osteoarthritides”、“Osteoarthritis Of Knee”、“Osteoarthritis Of Knees”、“Knee OA”、“KOA”、“Medicine，Chinese Traditional”、“Chinese Medicine，Traditional”、“Traditional Medicine，Chinese”、“Chinese Traditional Medicine”、“Traditional Chinese medicine”、“TCM”、“Hyaluronic acid”、“Hyaluronan”

P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析

“Sodium hyaluronate”“HA”等，中文检索词主要包括“骨性关节，膝”、“膝骨性关节炎”、“膝骨关节炎”、“中医疗法”、“中医”、“内治”、“内服”、“外治”、“外敷”、“针刀”、“针刺”、“灸法”、“推拿”、“ 熏洗”、“透明质酸”、“玻璃酸纳”等。采用主题词与自由词搭配，运用相应布尔逻辑运算符连接进行检索。未进行语种限定，检索时限为各数据库建库至2015年10月20日。

为最大限度纳入符合标准的研究，同时手工检索《中国组织工程研究》、《中华中医杂志》、《实用中医药杂志》、《新中医》等杂志，并对所获文献的参考文献逐一进行排查。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名研究者独立地按照纳入和排除标准筛选文献，按预先设定好的数据提取表提取数据资料，并交叉核对，若遇分歧，通过双方讨论达成一致或交由第3位研究者裁决。数据取内容包括文献基本信息(文献编号、文献标题、第一作者、发表年份等)、研究相关信息(患者平均年龄、性别组成、病情分级、诊断标准、干预措施、干预频率、疗程、随访时间、疗效评价标准、结局指标数据)及偏倚风险评价的相关要素。

1.4 文献质量评价 由2名研究者独立地按照改良 Jadad 量表评价纳入文献的研究方法学质量。改良 Jadad 量表主要从随机序列产生、分配隐藏、盲法、退出或失访等4个方面评价，分别赋予2，2，2，1分，满分7分，小于4分为低质量、大于等于4分为高质量研究。评价结束后进行交叉核对，若遇分歧，通过双方讨论达成一致或交由第3位研究者裁决。

1.5 统计学分析 先将三臂及三臂以上试验拆分成所有可能组合的两臂，绘制各治疗措施比较的证据网络图

[20]

。制作比较-校正漏斗图，评价干预措施是否存

在小样本效应或发表偏倚。计算不一致因子(Inconsistency factors，IF)及其95%可信区间(Confidence interval，CI)评价各闭环的一致性，95%CI下限等于0视为一致性较好，否则认为该闭环存在明显不一致性

[21]

。运用贝叶斯马尔科夫链-蒙特卡罗(Markov Chain Monte Carlo， MCMC)随机效应模型，采用3条链进行模拟，迭代次数设置为50 000次，前20 000次用于退火，以消除初始值的影响，后30 000次用于抽样，计算各治疗措施有效性比较的比值比(Odd ratio，OR)值及95%CI，95%CI不包含1，P < 0.05视为有统计学意义

[22]

。运用MCMC固定效应模型进行敏感性分析，评价

研究结果的稳定性，参数设置同随机效应模型。绘制

ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH

SUCRA曲线图，预测各治疗措施疗效排序，曲线下面积(0%-100%)越大，表明治疗措施越好[23]

。以上图形绘制

运用Stata 12.0，统计分析运用WinBugs 1.4.3软件进行。

2 结果 Results

2.1 文献检索结果 各数据库初检出文献2 620篇，NoteExpress3.1软件排重后获文献1 527篇，经标题、摘要初筛及阅读全文复筛，最终纳入59个RCT[24-82]

，均

为中文文献。文献筛选流程图见图1。 通过数据库检索获得文献(n=2 620): CNKI(n=483)、CBM(n=660)、VIP(n=102)、 通过其他资源WanFang(n=1124)、PubMed(n=137)、补充获得相关 Embase(n=114) 文献 (n=0) 剔重后获得文献(n=1 527) 排除(n=1 295) 阅读文题和摘要初筛(n=1 527) 与主题不相关(n=883) 综述等二次研究(n=103) 动物试验(n=157) 会议及学位论文(n=152) 阅读全文复筛(n=232 ) 排除(n=173) 研究类型不符(n=128) 诊断、疗效标准不明(n=34) 纳入定性全成的文献(n=59) 数据错误(n=4) 重复发表(n=7) 纳入定量合成(网状meta分析)的文献(n=59 ) 图1 文献筛选流程图 Figure 1 Flow chart of article screening and selection process 2.2 纳入文献基本特征 59个研究共计经临床确诊的膝骨性关节炎患者6 155例，平均年龄均大于50岁，均报告组间患者在年龄、性别、病程及病情严重程度上相当或差异无显著性意义，样本量界于40-320例[27，31]

。5个研究

为三臂试验[78-82]

，其他均为两臂试验。1个研究地点在非

洲

[59]

，其他均在内陆。共涉及透明质酸、小针刀、推拿、

针刺、内治及其之间组合的综合疗法共计12种。透明质酸关节腔内注射均为1周/次，5次/疗程，结局指标观测时间大多为5周至3个月，最短为治疗后10 d[68]

，最长为

随访至1年

[52，76]

。纳入文献基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法质量学评价 所纳入的研究均描述为“随机分组”，19个研究具体描述了通过“计算机随机”、“随机数字表法”、“抽签”等方式产生随机序 列

[29-31，36，44，46，48， 50-52，55，57，59-60，62，66，76，81-82]

，其他

3003

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析

均未阐述。3个研究报告了治疗过程中有失访[50， 62，77]

，并交待了失访例数及原因，其他研究招募人数和结局指标检测人数相同。1个研究描述了通过“密闭信封”进行分配隐藏[62]

，1个研究实施了“单盲”

[60]

，其他研究

均未提及分配隐藏和盲法。得分5分的研究2个[60，62]

，4分17个

[29-31，36，44，46，48，50-52，55，57，59-60，62，66， 76，81-82]

，

其余低于4分。纳入文献质量评价即改良Jadad量表评分见表1。

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 证据网络图 12种治疗措施，可形成66个不同的两两比较。纳入的59个研究共存在21个直接比较，剩余45个比较无直接研究证据，其疗效比较结果将由网状Meta分析间接比较产生。图2显示纳入的59个RCT12种治疗措施证据网络图。图中，点与点间有连线，表明两干预措施有直接比较证据，无连线表明无直接比较证据。 推拿

推拿+透明质酸

内治+针刺

推拿+针刺

内治

小针刀 透明质酸

小针刀+透明质酸

针刺 小针刀+针刺

小针刀+内治

小针刀+推拿

图2 治疗膝骨性关节炎12种干预措施有效性证据网络图

Figure 2

A network Meta-analysis of the efficacy of 12 interventional strategies for the treatment of knee osteoarthritis

图注：点与点间有连线，表明两干预措施有直接比较证据，无连

线表明无直接比较证据

2.4.2 不一致性检测 此次研究治疗措施间形成了7个三边形环(如：内治→内治+针刺→针刺)和10个四边形环(如：透明质酸→内治→小针刀→针刺)。以上述三边形环为例，说明59个原始研究的比较措施中，即有内治 vs. 内治+针刺，又有内治+针刺vs.针刺，以及针刺 vs. 内治，故形成三边形环，四边形环形成原理与此相同。对各闭环研究结论的一致性进行检测，结果显示不一致因子IF界于0.04-2.96，95%CI下限均为0，说明各闭环一

3004

www.CRTER.org

致性较好，图3。

图3 不一致性检测图 Figure 3 Inconsistency test results

2.4.3 小样本效应检测 对纳入的研究绘制比较-校正漏斗图，图4。该漏斗图中不同颜色点表示不同的两两直接比较，相同颜色点个数表示原始研究中该两两比较的个数。若漏斗图对称，说明不存在明显小样本效应或发表偏倚。从图4可看出漏斗图基本对称，说明研究存在小样本效应或发表偏倚的可能性小。

图4 比较-校正漏斗图

Figure 4 A comparison-adjusted funnel plot

2.4.4 网状Meta分析结果 基于贝叶斯理论的MCMC法随机效应模型网状Meta分析结果显示，11种中医疗法与透明质酸比较：除小针刀、内治、针刺3种单一疗法与透明质酸疗效差异无统计学意义外[小针刀 vs. 透明质酸：OR=1.41，95%CI(0.85，2.41)；内治 vs. 透明质酸：OR=0.70，95%CI(0.28，1.68)；针刺 vs. 透明质酸：OR=0.69，95%CI(0.39，1.23)]，其余均有统计学意义。在有统计学意义的治疗措施比较中，除推拿劣于透明质酸外，其他治疗措施疗效均优于透明质酸[推拿 vs.透明质酸：OR=0.33，95%CI(0.16，0.66)]。

P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析

Cumulative Probabilities 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

透明质酸(24.7%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

小针刀(36.1%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

内治(15.2%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

推拿(0.4%)

1 2 3 456789101112

针刺(16.1%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

小针刀+透明质酸(74.6%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

小针刀+内治(62.7%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

小针刀+推拿(82.7%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

小针刀+针刺(93.8%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

推拿+针刺(49.0%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

推拿+透明质酸(67.3%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

内治+针刺(77.3%)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0

1 2 3 456789101112

Graphs by Treatment

Rank

治疗膝骨性关节炎的12种干预措施SUCRA疗效排序图 图5

Figure 5 Plots for the surface under the cumulative ranking curves of 12 interventional strategies for the treatment of knee osteoarthritis 图注：图中括号前为治疗措施名称，括号内数字表示SUCRA曲线下面积，面积越大，治疗效果越好。

表1 纳入文献基本特征及研究方法质量学评价

Table 1 General characteristics and quality assessment of the studies included in this network meta-analysis

纳入研究

治疗方法1 干预措施 内治

小针刀+透明质酸 小针刀+内治 小针刀+透明质酸 小针刀+透明质酸 小针刀+透明质酸 小针刀+针刺 推拿+透明质酸 推拿+透明质酸 推拿+透明质酸 推拿+针刺 小针刀 小针刀 小针刀+针刺 小针刀+推拿 小针刀+推拿 针刺 推拿+针刺

样本量(男/女) 100 40(22/18) 60(28/32) 20 30(4/26) 53(40/13) 160(73/87) 30 44 30(11/19) 30(16/14) 30(18/12) 40 80 31 64 28(13/15) 80(30/50)

年龄※(岁) 53(47-73) 51.3±7.21 56±6 56.2(45-80) 61.5(45-80) 55.4±1.2 62.15±5.25 65.7±1.5 51-78 59.23±7.23 55-63 62(40-76) 40-85 60±4.5 62.5±1.9 56.5±13.5 44-74 61.5(25-78)

治疗方法2 干预措施 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 透明质酸 小针刀 小针刀+推拿

样本量(男/女) 100 40(24/16) 60(27/33) 20 30(5/25) 53(42/11) 160(71/89) 30 45 30(13/17) 30(15/15) 30(17/13) 40 80 31 64 28(12/16) 100(38/62)

年龄※(岁) 53(47-73) 52.73±8.72 54±6 56.2(45-80) 62.1(46-83) 55.3±1.4 62.81±5.76 65.7±1.5 51-78 58.77±8.82 54-62 61(43-74) 40-85 60±4.5 62.5±1.9 56.5±13.5 45-72 62(49-75)

Jadad 评分 2 2 2 2 2 4 4 4 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2

赵建锋 2014[24]

杨小平 2008[25]

龚 龙 2014[26] 徐富清 2014[27]

张奋耿 2008[28]

张志文 2012[29] 詹龙祥 2014

[30][31][32]

黄珏炜 2015

谢广中 2008

徐振文 2013[33]

才文涛 2013[34]

[35]陈 红 2015

牛时季 2014

[36][37][38]

高兴中 2012

徐 波 2013 刘广宇 2014[39]

熊 峻 2004

[40][41]

邓严西 2007

ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH

3005

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析 www.CRTER.org

续表1

纳入研究

治疗方法1 干预措施 推拿+透明质酸 小针刀+透明质酸 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 小针刀+推拿 小针刀+透明质酸 推拿+针刺 小针刀+针刺 小针刀+内治 小针刀+内治 针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 小针刀+透明质酸 针刺 小针刀+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 针刺 针刺 内治+针刺 针刺 针刺 内治+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 推拿+针刺 小针刀+透明质酸 小针刀+透明质酸 小针刀+透明质酸

[79]

治疗方法2

样本量(男/女) 30(12/18) 30 30(14/16) 60(24/36) - 64(20/44) 75(41/34) 70(31/39) 82(38/44) 30(11/19) 58(26/32) 45(19/26) 76(34/42) 40(18/22) 60(11/49) 60(18/42) 34(13/21) 39(13/26) 46(19/27) 112(47/65) 80(34/56) 76(32/44) 40(14/26) 30(12/18) 50(15/35) 34 20(4/16) 34(13/21) 304(171/133) 34(12/22) 35(8/27) 64(20/44) 62 105 30(7/23) 40(17/23) 30(13/17) 58 20

20(10/10)

25(10/15)

年龄※(岁) 54.5(40-72) -

56.47±2.24 44-70 - 40-76 63.26±3.09 19-55 57.21±12.77 49.23±1.05 56.1±4.8 56.53±9.03 51.30±8.72 41-72 59.5(38-85) 60.46±14.9 61.94±5.84 54.8±13.4 65.23±11.58 59.4±4.8 59.92±10.15 60.2(39-75) 60.31±9.86 60.5±7.4 36-76 - 60-70 52.06±2.64 50.00±11.51 51.5±5.7 69.2.3±2.3 40-76 57.2±16.4 55.4 51.33±1.21 56.5±8.1 64.1±10.9

50.23±22.64 -

62.40±7.85

55.5±10.41

干预措施 透明质酸 小针刀 推拿 针刺 推拿 针刺 推拿 针刺 小针刀+推拿 透明质酸 透明质酸 小针刀+推拿 透明质酸 内治 小针刀 小针刀 针刺 针刺 针刺 针刺 小针刀 针刺 推拿 针刺 针刺 推拿 推拿 内治 推拿 推拿 针刺 针刺 针刺 推拿 透明质酸 透明质酸 小针刀 透明质酸 小针刀 透明质酸 小针刀 透明质酸 针刺 内治 针刺 推拿

样本量(男/女) 30(13/17) 30 30(13/17) 40(15/25) - 64(22/42) 75(42/33) 70(32/38) 83(37/46) 30(10/20) 58(28/30) 45(16/29) 73(33/40) 40(17/23) 60(8/52) 60(14/46) 26(10/16) 38(13/25) 45(21/24) 108(41/47) 80(28/62) 74(35/39) 40(17/23) 30(13/17) 50(18/32) 30 20(3/17) 34(14/20) 152(75/77) 34(11/23) 35(5/30) 64(22/42) 59 105 30(10/20) 40(18/22) 30(10/20) 30(11/19) 53 56 20 20 20(8/12) 20(10/10) 25(9/16) 25(11/14)

年龄※(岁) 54.0(40-70) -

53.90±2.16 41-76 - 42-75 64.20±3.79 18-52 58.62±13.46 50.11±1.78 55.0±4.6 57.49±8.02 50.90±8.77 43-78 57.3(40-85) 61.5±10.7 60.23±6.35 54.3±13.0 64.72±12.47 57.4±4.3 60.26±9.36 61.5(35-72) 59.02±9.57 58.7±7.1 35-75 - 60-70 51.34±2.51 47.00±10.78 52.2±5.3 65.8±4.7 42-75 57.2±16.4 105 51.11±1.65 58.4±8.1 62.2±10.7 63.8±9.8 50.23±22.64 50.23±22.64 - -

60.83±12.92 63.40±7.15 59.6±9.52 57.4±12.21

Jadad 评分 2 2 4 1 4 2 4 2 4 4 4 2 2 4 2 4 2 4 5 2 5 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 1 2 2 4 2 2 2 2 4 4

郑 肖 2014[42]

赵建强 2013

[43]

周运峰 2015[44] 罗仁瀚 2007[45]

黄 科 2013[46] 朱天兵 2012

[47][48]

李 竟 2015

陈 莹2012[49] 陆开旭 2014

孙志强 2004

[50][51]

陈 莹 2015[52]

王 忠 2015[53]

龚志贤 2011[54]

伍 星 2007雷庆良 2010

[55][56][57][58]

常 英 2014

张彦峰 2014

[59]

王 泽 2014

熊学琼 2014[60]

杨仕彬 2013[61]

郭长青 2012[62]

宋素艳 2013

廖春红 2015

[63][64][65]

黄潘吟 2007

何彩云 2009[66] 马军虎 2012

[67]

王圣立 2006[68]

俞壮武 2015[69] 陈燕坤 2007[70]

陈云建 2013

朱劲松 2015

薛利凤 2011

[71][72]

[73][74]

吴青青 2011

康艳新 2013

[75]

余志勇 2010[76]

石 捷 2006[77] 任小刚 2015§[78] 闫正青 2015§

小针刀+透明质酸

小针刀+透明质酸

内治+针刺

推拿+针刺

杨 敏 2011§

[80]

谭福柱 2015§[81]

李 冰 2012§[82]

表注：§：三臂试验；※：平均年龄(最小值-最大值)或均数±标准差；-：文献未报告，但均描述为具有可比性。

3006

P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析 www.CRTER.org

表2 各治疗措施治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析结果

Table 2 Network meta-analysis results of the efficacy for knee osteoarthritis in different treatments

1.41 (0.85，2.41) B 0.70 (0.28，1.68) 0.49 (0.19，1.21) 2.05 (0.83， 5.28) 4.36 (2.15， 9.17) 2.05 (1.20， 3.65) 0.28 (0.14， 0.52) 0.41 (0.15， 1.03) 0.26 (0.11， 0.59) 0.16 (0.07， 0.40) 0.64 (0.35， 1.24) 0.38 (0.11，1.16) 0.28 (0.08，0.84) 2.16 (0.82，5.45) 1.00 (0.42，2.43) 0.14 (0.05，0.37) 0.20 (0.06，0.62) 0.13 (0.05，0.35) 0.08 (0.03，0.24) 0.31 (0.13，0.82) 0.18 (0.05，0.68) 0.14 (0.04，0.38) 0.47 (0.29，0.75) 0.06 (0.03，0.14) 0.09 (0.03，0.30) 0.06 (0.03，0.13) 0.04 (0.01，0.10) 0.15 (0.09，0.24) 0.08 (0.02， 0.30) 0.06 (0.02， 0.19) 0.14 (0.07，0.26) 0.20 (0.07，0.56) 0.13 (0.06，0.25) 0.08 (0.03，0.19) 0.31 (0.21，0.47) 0.18 (0.06，0.59) 0.14 (0.04，0.36) 1.48 (0.48，4.37) 0.94 (0.35，2.23) 0.59 (0.25，1.59) 2.34 (1.11，5.03) 1.37 (0.39，4.38) 1.02 (0.26，3.22) 0.64 (0.19，2.09) 0.41 (0.12，1.50) 1.61 (0.53，4.67) 0.91 (0.22，3.88) 0.67 (0.17，2.66) 0.63 (0.24，1.69) 2.48 (1.34，4.68) 1.44 (0.42，4.96) 1.10 (0.27，3.28) 3.85 (1.60，10.49) 2.27 (0.67，7.85) 1.69 (0.40，5.54) 0.58 (0.18，1.93) 0.43 (0.12，1.25) 0.76 (0.14，3.07) C 0.33 (0.16，0.66) 0.23 (0.11，0.46) 0.46 (0.18，1.22) D 0.69 (0.39，1.23) 0.49 (0.27，0.84) 1.00 (0.41，2.35) 2.13 (1.33，3.44) E 5.07 (2.97，9.45) 3.55 (1.93，7.07) 7.37 3.49 (1.33，9.98) 2.44 (0.97，6.46) 4.96 5.43 8.53 2.21 3.74 4.93 A 0.71 (0.42，1.17) 1.43 (0.60，3.57) 3.06 (1.51，6.27) (2.80，10.87) (3.96，17.96) (1.19，3.98) 3.89 (1.69，8.81) 7.98 6.09 1.56 (1.40， 10.28) (1.78，18.82) 2.65 (0.86，8.93) 5.51 3.56 (1.19，12.48) 7.09 (2.49，14.97) (0.81，2.89) 12.33 3.22 (2.71，20.39) (1.62，15.46) (2.87，20.73) (4.24，36.72) (1.22，7.93) 15.79 10.91 16.88 26.00 6.73 (4.19，11.29) 3.18 (1.47，21.43) (2.62，27.63) 11.87 15.45 (6.95，36.95) (3.31，33.19) (7.72，35.69) (10.2370.4) 7.37 5.11 7.83 12.26 (3.36，41.02) (5.37，60.44) 5.49 7.29 1.44 (0.82，2.58) 0.20 (0.11，0.34) 0.29 (0.10，0.75) 0.18 (3.83，15.12) (1.78，14.60) (3.99，15.64) (5.37，30.46) (2.12，4.74) F 0.67 (0.23，2.08) G 1.06 (0.45，2.87) 1.56 (0.48，5.15) H 1.69 (0.63，3.97) 2.43 (0.67，8.41) 1.58 (0.59，4.11) I 0.43 (0.20，0.90) 0.62 (0.21，1.87) 0.40 (0.21，0.75) 0.26 (0.10，0.62) J (1.70，17.95) (2.75，25.24) 0.73 (0.23，2.54) 1.10 (0.26，4.55) 0.69 (0.20，2.39) 0.44 (0.13，1.49) 1.74 (0.52，5.69) K 0.99 (0.31，3.84) 1.50 (0.38，5.83) 0.91 (0.31，3.77) 0.59 (0.18，2.48) 2.30 (0.80，8.06) 1.32 (0.33，7.23) L (0.09，0.36) 0.12 (0.06，0.25) 0.45 (0.25，0.84) 0.27 (0.10，0.71) 0.20 (0.05，0.56)

表注：A：HA(透明质酸)；B：小针刀；C：内治；D：推拿；E：针刺；F：小针刀+HA；G：小针刀+内治；H：小针刀+推拿；I：小针刀+针刺；J：推拿+针刺；K：推拿+HA；L：内治+针刺；代码以下单元格内数据代表对应列：行治疗措施疗效比较的OR(95%CI)；95%CI不包含1表明有统计学意义，OR值大于1，表明列治疗措施疗效优于行治疗措施；OR值小于1，表明列治疗措施疗效劣于行治疗措施；

95%CI包含1表明无统计学意义，尚不能认为两种治疗措施疗效有差异。

ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH

3007

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析 中医综合疗法与单一疗比较：纳入的7种综合疗法(小针刀+透明质酸、小针刀+内治、小针刀+推拿、小针刀+针刺、推拿+针刺、推拿+透明质酸、内治+针刺)与3种中医单一疗法(内治、推拿、针刺)比较疗效差异均有统计学意义，显示出7种综合疗法优于3种单一疗法。小针刀+透明质酸、小针刀+推拿、小针刀+针刺、内治+针刺与小针刀比较，疗效差异有统计学意义[小针刀+透明质酸vs.小针刀：OR=3.55，95%CI(1.93，7.07)；小针刀+推拿vs.小针刀：OR=3.89，95%CI(1.69，8.81)；小针刀+针刺vs.小针刀：OR=6.09，95%CI(2.49，14.97)；内治+针刺vs.小针刀：OR=3.56，95%CI(1.19，12.48)]，表明这4种综合疗法优于小针刀。其他3种综合疗法与小针刀比较疗效差异无统计学意义。

中医单一疗比较：小针刀与推拿和针刺比较疗效差异有统计学意义[小针刀vs.推拿：OR=4.36，95%%CI(2.15，9.71)；小针刀vs.针刺：OR=2.05，95%%CI(1.20，3.65)]，与内治比较疗效差异无统计学意义，表明小针刀优于推拿和针刺。而推拿和针刺比较，针刺疗效优于推拿[针刺vs.推拿：OR=2.13，95%CI(1.33，3.44)]。中医综合疗法之间比较：小针刀+透明质酸、小针刀+推拿、小针刀+针刺与推拿+针刺比较疗效差异有统计学意义[小针刀+透明质酸vs.推拿+针刺：OR=2.34，95%CI(1.11，5.03)；小针刀+推拿vs.推拿+针刺：OR=2.48，95%CI(1.34，4.68)；小针刀+针刺vs.推拿+针刺：OR=3.58，95%CI(1.60，10.49)]，说明这3种综合治疗措施优于推拿+针刺。其他综合疗法比较疗效差异均无统计学意义。各治疗措施治疗膝骨性关节炎疗效比较结果见表2。

2.4.5 治疗措施疗效排序 根据MCMC法随机效应模型比较结果绘制SUCRA曲线图，以曲线下面积预测疗效排序，见图5。从图中可以看出，小针刀+针刺曲线下面积为93.8%位居第一，透明质酸为24.7%位于第9。12种治疗措施排序结果为：小针刀+针刺>小针刀+推拿>内治+针刺>小针刀+透明质酸>推拿+透明质酸>小针刀+内治>推拿+针刺>小针刀>透明质酸>针刺>内治>推拿。从排序中亦反应出中医结合疗法优于单一疗法，单一疗法中小针刀优于透明质酸，其他单一疗法排名均靠后于透明质酸。

2.4.6 敏感性分析 运用MCMC法固定效应模型重新对数据进行统计分析，并绘制SUCRA曲线图，其排序结果与随机效应模型相同，说明本研究结果稳定性较好。

3008

www.

CRTER.org

3 讨论 Discussion

在膝骨性关节炎药物治疗中，透明质酸的疗效确切，不良反应少，安全性良好，是国际公认的膝骨性关节炎重要治疗措施，近年来被多个临床指南推荐

[4， 83]

。

作者在该领域首次以透明质酸为共同参照进行网状Meta分析，即比了较不同中医疗法与透明质酸的疗效差异，以公认的西医治疗手段为标准评价中医疗法疗效，又能进行中医疗法之间的比较，解决了原始研究缺乏中医疗法间直接比较，难以判断不同中医疗法疗效差异的问题。因此作者此次研究为更全面认识和客观评价中医疗法提供了更可靠的循证医学证据。研究纳入了数据库中现有的中医疗法与透明质酸比较及中医疗法之间比较的59个RCT，合计样本量6 155例，包含了12种治疗措施。结果显示在所有中医疗法中，7种中医综疗法均优于透明质酸，单一疗法中小针刀优于透明质酸，中医综合疗均优于单一疗法，在纳入的治疗方法中，小针刀+针刺疗效最佳。

研究表明，小针刀具有痛点止痛，松解组织粘连、瘢痕，恢复关节周围生物力学平衡的作用[84]

；内治则根

据患者证型，选用不同方剂，以达散寒化瘀、祛风除湿、

补益肝肾、调整阴阳的目的[85]

；推拿有舒筋通络、行气

活血、放松肌肉的功效

[86]

；针刺刺激关节周围穴位，具

有提高痛阈、调整气血、疏通经络的作用

[10]

。但是，在

这些中医单一疗法中，小针刀、内治和针刺与透明质酸比较疗效均无明显差异，推拿疗效不及透明质酸。然而，这些中医综合疗法疗效都优于透明质酸。不仅如此，中医综合疗法也比中医单一疗法疗效好，如内治+针刺、推拿+针刺明显优于单用内治、推拿和针刺。因此，认为在临床实践过程中，对Kellgren-Lawrence Ⅱ-Ⅲ级患者，可结合病情，优先选用中医综合疗法。

由于缺少与纳入的12种治疗方法的直接比较，其他中医重要治疗措施如：中药外治、熏洗、灸法等，未被纳入，这影响了对中医疗法疗效评价的全面性。在临床实际运用中，这些治疗方法疗效可能优于此次研究纳入的治疗措施。因此，有必要开展更全面的临床研究，为中医治疗膝骨性关节炎提供更可靠的证据。在纳入的11种中医治疗措施中，有5项与小针刀有关，原始研究中也以小针刀、小针刀+透明质酸与透明质酸疗效比较居多，其他中医综合疗法仅有2种，这可能是本研究显示小针刀综合疗法疗效较好的原因之一。然而，研究比较-校正漏斗图未发现明显不对称，提示不存在明显小样本效应或发表偏倚，不一致性检验提示各闭环一致性

P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析

较好，敏感性分析中随机效应模型疗效排序与固定效应模型相同，说明了对这11种中医治疗措施的研究结果是稳定的。

多种中医疗法已被广泛运用于膝骨性关节炎的临床治疗，其疗效也被多数患者和医生认可。但中医疗法并未进入膝骨性关节炎国际临床实践指南，未得到国际认同。这可能与缺少高质量RCT研究，缺少相关的Meta分析和系统评价，缺乏循证医学证据支持有关。本研究纳入中医疗法不全面，但结果表明中医综合疗法优于中医单一疗法，也优于西医指南推荐的透明质酸关节腔内注射疗法，这与医师临床经验基本相符。

纳入的59个RCT研究方法质量存在一些问题。虽均描述为“随机分组”， 但仅19个(占32.2%)具体描述了随机方法且方法正确，1个研究(占1.7%)运用了分配隐藏，1个采取了盲法。按改良Jadad量表评分标准，评定为高质量的研究(评分≥ 4分)仅占32.2%。在临床随机对照试验中，即使是随机分组，若未运用分配隐藏和盲法，可能会对研究结论产生较大影响

[87-88]

。基于此，虽然此次

研究结果稳定性较好，但可能存在偏倚风险，结论需设计合理、方法得当的高质量RCT进一步证实。

2013年，胡洪波等

[12]

中医疗法与透明质酸比较治

疗膝骨性关节炎有效性的Meta分析认为中医疗法优于透明质酸。2015年，袁华锋等

[13]

中医疗法+透明质酸与

单用透明质酸比较治疗膝骨性关节炎有效性的Meta分析认为中医疗法+透明质酸疗效更好。2014年赵军等[15]

，2015年王文献等

[14]

分别对小针刀联合透明质酸与透明

质酸比较治疗膝骨性关节炎疗效进行了Meta分析，也均认为小针刀联合透明质酸治疗效果更好。2012年，刘福水等[16]

对小针刀和针刺对膝骨性关节炎疗效进了

Meta分析，认为小针刀疗效优于针刺。2015年，汪丽

伟等

[17]

对针灸加推拿与单一推拿治疗膝骨性关节炎的

疗效进行了Meta分析得出结论针灸加推拿的疗效优于单一推拿疗法。这些Meta分析的结论都支持本研究结果，但这些传统的Meta分析仅能进行两两治疗措施的比较，不能实现多种治疗措施的比较

[18]

。最重的是，当

原始研究中不存在直接比较的证据时，传统的Meta分析不能对其疗效差异进行比较，而网状Meta分析能提供可靠的间接比较结果

[89]

。此次研究通过网状Meta分

析，纳入了更多的研究，以国际公认的西医治疗方法为共同参照，比较了更多的中医疗法对膝骨性关节炎的疗效，解决了原始研究中中医疗法间缺少直接比较的问题，对中医疗法治疗膝骨性关节炎有效性有了更全面、

ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH

更系统的认识。为膝骨性关节炎最佳治疗方案的选择提供了更可靠的循证医学证据，也为中医疗法的推广及中西医结合治疗膝骨性关节炎提供了重要的科学依据。

此次研究主要存在以下不足：①原始研究均未报告中医疗法不良反应例数，因此研究未能评价其安全性。②由于部分中医疗法未被纳入，可能影响此次研究对中医疗法评价的全面性。③纳入研究的方法学质量存在一些问题，结果存在偏倚风险，可能影响结论的可靠性。

综上所述，网状Meta分析对中医疗法治疗膝骨性关节炎的有效性进行了较系统、客观的评价，使人们对中医疗法有了更全面、更清晰的认识，有利于膝骨性关节炎最佳治疗方案的选择。结果认为，在纳入的11种中医疗法中，中医综合疗法优于单一疗法，并均优于透明质酸，小针刀+针刺可能是最佳综合治疗方法。在实际工作中，可依据本研究结论结合医师自身诊治经验，对Kellgren- Lawrence Ⅱ-Ⅲ级患者可优先选择中医综合疗法。基于现有研究的缺陷，此次研究结论仍需大量设计合理、方法得当、涵盖多种中医疗法的RCT予以证实。

作者贡献：文章设计为第一作者和通讯作者，资料收集及数据分析为全体作者，第一作者成文，通讯作者审校。

利益冲突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利益冲突。

伦理问题：没有与相关伦理道德冲突的内容。 文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。

文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。

作者声明：第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。

文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。

4 参考文献 References

[1] Silverwood V,Blagojevic-Bucknall M,Jinks C,et al.Current

evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(4): 507-515. [2] Roos E,Arden N.Strategies for the prevention and

management of osteoarthritis of the hip and knee. Nat Rev Rheumatol.2015;21(1): 59-76.

3009

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析 [3] Cutolo M,Berenbaum F,Hochberg M,et al.Commentary

on recent therapeutic guidelines for osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum.2015;44(6): 611-617.

[4] Bruyere O,Cooper C,Pelletier J,et al.An algorithm

recommendation for the management of knee

osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO).Semin Arthritis Rheum.2014;44(3): 253-263. [5] Witteveen A,Hofstad C,Kerkhoffs G.Hyaluronic acid and

other conservative treatment options for osteoarthritis of the ankle. Cochrane Database Syst Rev.2015;10: D10643.

[6] Hunter D.Viscosupplementation for osteoarthritis of the

knee. N Engl J Med.2015;372(11): 1040-1047. [7] 李冉,白岚,李树祝.膝关节骨性关节炎中医治疗模式研究进

展[J].现代中西医结合杂志，2014, 23(1): 104-107. [8] 赵万良,高文香. 血瘀型膝骨关节炎的中医药治疗概况[J].

2015, 13(1): 147-149.

[9] 王锡友,孟祥奇,江浩,等.膝关节骨性关节炎的治疗现状[J].

现代中西医结合杂志,2012, 21(28): 3183-3186. [10] 赵培青,关雪峰. 针灸治疗膝骨性关节炎的临床研究进展

[J].针灸临床杂志,2015, 31(3): 79-82.

[11] 胡杰,李平.膝骨关节炎保守治疗现状[J].中国医药科学,

2015, 5(5): 30-31.

[12] 胡洪波, 张苏斌, 张龙龙,等.中医联合玻璃酸钠膝关节内

注射治疗膝骨关节炎的Meta分析[J].现代中西医结合杂志,2013,22(7): 707-709.

[13] 袁华锋,陈迪,王斌.关节腔注射玻璃酸钠联合中医治疗膝

骨性关节炎临床疗效的meta分析[J].解放军医药杂志, 2015, 27(7): 70-73.

[14] 王文献.小针刀联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的

相关作用机制与Meta分析[J].中国医药科学,2015, 5(7): 201-204.

[15] 赵军,王庆莆,马玉峰,等.针刀联合玻璃酸钠与单纯玻璃酸钠

治疗膝骨关节炎疗效的Ｍeta分析[J]. 2014, 22(2): 15-20. [16] 刘福水,金德忠,吴翔.针刀与针灸治疗膝骨关节炎疗效比

较的Meta分析[J].中国组织工程研究,2012, 16(44): 8235-8239.

[17] 汪丽伟,谢冰,周红海,等.针灸配合手法治疗膝关节骨性关

节炎的Meta分析[J].中国中医急症,2015, 24(7): 1153-1155.

[18] 李伦,田金徽,姚亮,等.网状Meta分析的统计学基础、假设和

证据质量评估[J].循证医学,2015, 15(3):180-183. [19] Ades A,Caldwell D,Reken S,et al.Evidence Synthesis for

Decision Making 7: A Reviewer's Checklist. Med Decis Making.2013;33(5): 679-691.

[20] 张超,徐畅,曾宪涛.网状Meta分析中网状关系图的绘制[J].

中国循证医学杂志,2013,13(11):1382-1386.

[21] 张超,鄢金柱,孙凤,等.网状Meta分析一致性的鉴别与处理

方法[J].中国循证医学杂志,2014, 14(7): 884-888. 3010

www.CRTER.org

[22] 董圣杰,冷卫东,田家祥,等. Meta分析系列之五:贝叶斯Meta

分析与WinBUGS软件[J].中国循证心血管医学杂志, 2012, 4(5): 395-398.

[23] Chaimani A, Higgins J, Mavridis D, et al. Graphical tools

for network meta-analysis in stata. PLoS One. 2013; 8(10): e76654.

[24] 赵建锋.中药治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].新中医. 2014,

46(6): 100-101.

[25] 杨小平.关节腔注射玻璃酸钠配合小针刀治疗膝关节骨性

关节炎40例[J].中国医疗前沿. 2008, 3(13): 76-77. [26] 龚龙,郝明,张立新,等.小针刀结合中药治疗膝关节骨性关

节炎120例临床观察[J].中医临床研究, 2014,6(28): 29-31.

[27] 徐富清.小针刀联合关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎的

疗效观察[J]. 中国保健营养,2014, 24(5): 2497-2498. [28] 张奋耿,梁向坚,张有剑. 小针刀联合玻璃酸钠关节内注射

治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].按摩与导引,2008, 24(7): 10-12.

[29] 张志文,袁洪泽,张志权,等.小针刀联合腔内给药治疗膝骨

性关节炎106例[J]. 颈腰痛杂志,2012, 33(2):155-156. [30] 詹龙祥.小针刀配合针灸辨证治疗膝骨性关节炎160例临床

观察[J]. 现代医药卫生,2014, 30(14): 2207-2208. [31] 黄珏炜,吴晓华.推拿结合玻璃酸钠腔内注射治疗膝关节骨

性关节炎疗效观察[J].实用中医药杂志,2015,31(5): 429. [32] 谢广中,梅林军,刘治军.推拿配合关节腔注射治疗膝骨性关

节炎44例疗效观察[J].新中医,2008, 40(7): 64-65. [33] 徐振文.推拿配合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的临床研究

[J].按摩与康复医学,2013, 4(7): 129-130.

[34] 才文涛, 张海芳,沙里泉.电针配合局部推拿手法治疗膝关

节骨性关节炎的临床观察[J].针灸临床杂志,2013, 29(12): 15-16.

[35] 陈红,朱红坤,瞿群威,等.针刀松解术治疗膝骨性关节炎临

床对照观察[J]. 湖北中医杂志,2015, 37(4): 66-67. [36] 牛时季.小针刀疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].

新疆中医药,2014, 32(4): 43-45.

[37] 高兴中.观察小针刀配合针灸辩证治疗膝骨性关节炎的临

床效果[J].心理医生,2012, 12(9): 70-71.

[38] 徐波.运用小针刀配合手法治疗膝骨关节炎的临床疗效观

察[J].世界最新医学信息文摘,2013, 13(10): 234. [39] 刘广宇.针刀结合手法治疗膝关节骨性关节炎64例临床分

析[J].中国医药指南,2014, 12(15): 287-288.

[40] 熊峻,曾平,林为才.小针刀为主治疗膝关节骨性关节炎疗效

观察[J].针灸临床杂志,2004, 20(6): 24-25.

[41] 邓延西,万鹏.小针刀配合手法治疗膝关节骨性关节炎100

例观察[J]. 实用中医药杂志,2007, 23(5): 315.

[42] 郑肖,朱希法.玻璃酸钠配合推拿治疗退行性膝关节炎临床

疗效观察[J].中华中医药学刊,2014, 32(4): 940-942. [43] 赵建强, 王琛霓. 三联疗法治疗膝关节骨性关节炎30例疗

效观察[J].国医论坛,2013, 28(1): 33-34.

[44] 周运峰, 王建业,闫洁琳.推拿配合电针治疗退行性膝关节

炎临床研究[J]. 中医学报,2015, 30(4): 603-605.

P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org

刘羽，等. 中医疗法与透明质酸治疗膝骨性关节炎有效性的网状Meta分析

[45] 罗仁瀚,源援基.推拿配合温针灸治疗膝关节骨性关节炎60

例临床疗效观察[J]. 按摩与导引,2007, 23(5): 10-11. [46] 黄科.温针灸配合推拿治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

[J].重庆医学,2013, 42(32): 3896-3899.

[47] 朱天兵.温针灸配合推拿治疗膝关节骨性关节炎疗效分析

[J].实用中医药杂志,2012, 28(12):1036-1037.

[48] 李竟.温针灸配合推拿治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J].

新中医,2015, 47(1): 202-203.

[49] 陈莹.温针灸推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎观察与护理

[J].中国实用医药,2012, 7(8):185-186.

[50] 陆开旭,马在培,郭建香,等.小针刀结合手法松解治疗膝骨

关节炎83例[J].中国中医药现代远程教育,2014, 12(19): 66-68.

[51] 孙志强.小针刀结合手法治疗膝关节骨性关节炎30例临床

观察[J]. 湖南中医药导报,2004, 10(11): 41-42.

[52] 陈莹,谢碧玉.小针刀联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎

的近远期疗效观察[J]. 现代医院,2015, 15(7): 74-75. [53] 王忠.小针刀联合手法治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].

实用中医药杂志,2015, 31(3): 229-230.

[54] 龚志贤,谭旭仪,卢敏.小针刀配合针灸辨证治疗膝骨性关节

炎的临床观察[J].湖南中医药大学学报, 2011, 31(11): 69-72.

[55] 伍星,杨明,祁开泽.小针刀配合中药治疗膝关节骨性关节炎

40例临床观察[J].湖南中医科大药大学学报,2007, 27(6): 62-63.

[56] 雷庆良.小针刀配合中药治疗膝关节骨性关节炎肝肾不足

阳虚寒凝证临床观察[J].新中医,2010, 42(3): 45-46. [57] 常英,常红,刘亚彬,等.小针刀治疗膝关节骨性关节炎60例

[J].山东中医杂志,2014, 33(7): 557-558.

[58] 张彦峰,沈明球,王新军.针刺联合推拿并用治疗膝关节骨性

关节炎60例疗效观察[J]. 临床合理用药杂志,2014, 7(5): 128-129.

[59] 王泽. 针刺配合按摩治疗77例膝关节炎临床效果分析[J].

北方医药,2014, 11(3): 94-95.

[60] 熊学琼,李方远,钱俊辉.针刺推拿结合疗法治疗膝骨关节炎

疗效观察[J]. 针灸临床杂志,2014, 30(6): 35-38. [61] 杨仕彬,黄娟,姜伟.针刀结合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节

炎疗效观察[J].实用中医药杂志,2013, 29(9): 737-738. [62] 郭长青,司同,温建民,等.针刀松解法改善膝骨关节炎疼痛

症状的随机对照临床研究[J].天津中医药, 2012, 29(1): 35-38.

[63] 宋素艳,于素静,刘建春,等.针刀松解配合针灸治疗膝骨性

关节炎疗效观察[J].陕西中医,2013, 34(8): 1038-1039. [64] 廖春红.针灸联合推拿治疗膝部骨性关节炎临床观察[J].

亚太传统医药,2015, 11(17): 89-90.

[65] 黄潘吟,庞青民,陈跃.针灸配合推拿治疗膝关节骨性关节炎

30例[J].福建中医学院学报,2007, 17(6): 42-43.

[66] 何彩云.针灸推拿结合治疗膝关节骨性关节炎50例[J].浙江

中医杂志,2009, 44(4): 293.

[67] 马军虎,胡沛铎,牛相来.针灸推拿配合中药热敷治疗膝骨性

关节炎38例[J].云南中医中药杂志,2012, 33(6): 55-56.

ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH

[68] 王圣立.针灸与推拿治疗膝部骨性关节炎临床观察[J].长春

中医药大学学报,2006, 22(4): 26-27.

[69] 俞壮武.中药针灸并用治疗膝骨性关节炎临床观察[J].新中

医,2015, 47(2): 193-194.

[70] 陈燕坤.针刺治疗膝关节骨性关节炎304例疗效对照[J].针

灸临床杂志,2007, 23(8): 19-20.

[71] 陈云建.针灸和手法治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较[J].

按摩与康复医学,2013, 4(12): 76-77.

[72] 朱劲松.针剌联合温化蠲痹方治疗膝骨性关节炎临床观察

[J].新中医,2015, 47(2): 210-212.

[73] 薛利凤,苗玉新.温针灸配合推拿手法治疗膝骨性关节炎临

床观察[J]. 按摩与康复医学,2011, 2(12): 31-33. [74] 吴青青. 膝关节关节炎患者的针灸推拿治疗临床分析[J].

中外医疗,2011, 30(5): 93.

[75] 康艳新,姜布平.针刺加推拿治疗膝关节骨性关节炎疗效分

析[J]. 河北医药,2013, 35(23): 3647.

[76] 余志勇,梁朝,洪军,等.玻璃酸钠结合针刀疗法对早期膝骨

性关节炎软组织张力的影响[J]. 北京中医药大学学报, 2010, 17(6): 29-32.

[77] 石捷,秦世昌,陈柱杰,等.针刀配合玻璃酸钠治疗膝关节骨

性关节炎的临床研究[J]. 广西医学,2006, 28(5): 656-658. [78] 任小刚,屈亚云,苏心境.小针刀联合玻璃酸钠关节腔内注射

治疗膝关节骨性关节炎30例疗效观察[J]. 河北中医,2015, 37(1): 80-83.

[79] 闫正青.软组织松解联合关节腔注射治疗膝骨性关节炎[J].

医学信息,2015, 28(8): 37-38.

[80] 杨敏.小针刀联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨关

节炎疗效观察[J].咸宁学院学报,2011,25(3):209-211. [81] 谭福柱,张乐鑫,任树军.针刺配合口服骨力胶囊治疗膝关节

骨性关节炎的临床研究[J].中医正骨,2015, 27(1): 20-22. [82] 李冰.综合疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察[J].

中国中医基础医学杂志,2012, 18(5): 574-576. [83] Mcalindon T, Bannuru R, Sullivan M, et al. OARSI

guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3): 363-388.

[84] 宋素艳,于素静,刘建春,等.针刀松解配合针灸治疗膝骨性

关节炎疗效观察[J].陕西中医,2013, 34(8): 1038-1039. [85] 苏国龙.中医治疗膝骨关节炎进展[J].亚太传统医药. 2013,

9(3): 69-70.

[86] 谢品辉,陈岗,钟世荣.单纯手法治疗膝骨性关节炎的临床研

究进展[J]. 江西中医药,2011, 42(6): 69-71.

[87] 曾宪涛,沈可,罗杰. Meta分析系列之十二:分配隐藏的评价

[J]. 中国循证心血管医学杂志,2013, 5(3): 219-221. [88] 曾宪涛,熊期,沈可. Meta分析系列之十三:盲法的评价[J].

中国循证心血管医学杂志,2013, 5(4): 331-333.

[89] 曾宪涛,曹世义,孙凤,等. Meta分析系列之六:间接比较及网

状分析[J].中国循证心血管医学杂志,2012, 4(5): 399-402.

3011

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ripo.html