2015年农民工工资支付情况专项检查在建建设项目自查（检查）表

附件2-1

2015年农民工工资支付情况专项检查

在建建设项目自查（检查）表

一、项目情况 项目名称 项目地址 设计单位 建设单位 （业主） 总承包单位 青菱街园艺场“城中村”改造还建工程 是否办理施工许可证：√□是 □否 建设项目 武汉市洪山区青菱街园艺新村北侧 名称 武汉市鼎盛园艺有限责任公司 武汉三星建工集团有限公司 东芝电梯（中国）有限公司 武汉鹏宇建设工程有限公司 专业承包单位（多个单位应逐一填写） 武汉三星建工集团劳务有限公司 劳务分包单位（多个单位应逐一填写） 地址 武汉市青菱街园艺场 武昌区秦园路84号 上海市宝山区蕴川路685号 洪山区下番息村45号 武汉市武昌区和平大道778号 是否缴纳工资支付保障金：□是 □否 法定代表人 （负责人） 张定国 刘桂球 幡野一尋 陈亮 黄应发 联系人及电话 邓小兵13986224324 陈金方13296650661 曾令松13476086238 （转下一页）

二、用工情况 签订劳动合同情况 其中与农民工签订劳动合同人数（人） 使用农民工人数（人） 工资计算方式 工资发放形式 工资发放方法 是否存在欠薪隐患 支付 工资 情况 是否拖欠工资 □ 包工，约定每日固定工资额，按出勤日计酬 □ 按月计酬，加班加点记发加班工资 □ 计件或按完成工作量计酬 □ 其他 □ 现金 □ 银行代发 □ 直接发给农民工本人 □ 由“包工头”或班组长代发 □ 无隐患 □ 有隐患，原因： □ 无拖欠 □ 有拖欠 拖欠工资人数（人） 拖欠工资金额（人） 拖欠原因 欠薪单位名称 支付工程款情况 自纠措施 承诺内容 □ 无拖欠 □ 有拖欠，涉及金额： 万元；原因： 存在的问题 检查结果 补发工资人数（人） 补发工资金额（元） 备注 1、 自查表由建设项目总承包单位填写，并签字盖章； 2、 自查表一式两份，一份单位留存，一份交劳动保障监察机构； 3、 检查表由检查人员填写并签字。 用人单位（签章）： 检查人：

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