层级管理对基础护理质量影响的研究

中华护理杂志２００９年２月第４４卷第２期ＣｈｉｎＪＮｕｍ，Ｆｅｂｍａｒｙ２００９，Ｖｏｌ４４，Ｎｏ．２

护＝ｌｚｆｒｙ层级管理专题

【编者按】２００８年５月１２日，卫生部马晓伟部长在庆祝５ １２护士节的电视电话会议的讲话中，要求加强护士分层级管理。２００８年６月１２日，卫生部医政司郭燕红处长主持召开了关于临床护士分层级管理专家座谈会，会议讨论了在我国建立护士分层级管理的可行性、必要性，以及划分临床护士级另ｑ的有关问题。本栏目将就此热点问题为护理人员搭建学术交流的平台。本期刊登了《实施护士分层级管理对基础护理质量影响的研究》（论著）、《连续性排班模式有助于推动护士分层级管理》（论著）等上海市、广东省、浙江省分层级管理的经验，以及澳大利亚不同医疗机构的护理人力资源配置及对应资质的情况。希望广大护理同仁参与讨论，发表观点，共同推进护士分层级管理的进程。

实施护士分层级管理对基础护理质量影响的研究

方芳程云周剑英景琦

【摘要】目的测量并比较实施护士分层级管理前后基础护理终末质量。方法选择上海交通大学附属第一人民医院松江分

院２００７年７Ｂ至２００８年６月在职的综合性重症监护病房（ＧＩＣＵ）的全体护士，根据卫生部１９８５年试行的专业技术职务聘任制对专业技术职务的岗位设置和配备比例规定，以及《上海市卫生局关于护士分层分级管理的初步研究报告》的相关规定，实施护士分层级管理。比较实施护士分层级管理前、后６个月，ＧＩＣＵ病区基础护理终末质量及护士满意度。结果ＧＩＣＵ病区患者对护理工

作的满意度差别有统计学意义（胜０．００１）；健康教育覆盖率差别有统计学意义（Ｐ－－０．０００）；医院感染发生率差别无统计学意义

（Ｐ＞０．０５）；预报褥疮发生率差别无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；护理差错、护惠纠纷差别无统计学意义，发生率均为Ｏ。结论二级综合性医院ＩＣＵ实施护士分层级管理有利于提高出院患者满意度、健康教育覆盖率，对其他基础护理终末质量指标的影响则有待进一步证实。【关键词】护士；

护理质量审核；

ｎｕｉ＇ｓｅ

护理管理研究

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社会经济的发展、人民群众的健康需求不断增长、医学模式的转变对护理工作在医疗卫生事业中的作用与功能、护

作者单位：２０００８０上海交通大学附属第一人民医院（方芳）；上海复旦大学附属华东医院（程云）；上海交通大学附属第一人民医院松江分院（周剑英，景琦）

通讯作者：程云。Ｅ－ｍａｉｈｙｕｎ９ｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ

方芳：女，本科，副主任护师，护理部副主任，Ｅ－ｍａｉｌ：ｆａｎｇ＿ｆａｎ９０６０４＠ｙａ－

ｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃａ

理服务理念、工作内涵、服务模式。以及护理专业人员素质、能力和技术水平等诸多方面产生了深远的影响。目前我国护理编制不合理，由此引起一系列的管理问题，如：使护士处于以完成治疗操作任务为中心，难以做到以患者为中心，影响了患者的满意度…；护士长期处于超负荷工作量的恶性循环工作环境中，身心疲惫，影响了护理队伍的稳定【ｌ‘２１。２００１年美国卫生人事部门公布了有关医院中护士人力配置与患者终末结果的研究资料和结果显示：护士人力资源配置与泌尿系

２００８ １０－０９收稿

万方数据

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统感染、医院感染肺炎、休克、上消化道出血和住院天数高度相关，随着注册护士的增加，影响护理质量指标的发生率随之降低［３】。周咏梅等川认为等级护士的编配既要发挥资历深、经验多、知识广的专家型学科带头人的作用，又要注重培养、扶持、使用高学历年轻人才，使科室护理队伍保持老、中、青合理的年龄、知识比例，以保证护理队伍建设的持续性和稳定性。因此，在现有条件下，护理管理者应创造人力资源的合理利用环境，重点是改革不合时宜的护理人力管理模式和制度，改善护理工作秩序，提高工作效率，从规范护理职位分类与护理职业标准人手瞪１，根据ＩＩ缶床护理岗位的工作职责和技术水平要求，将护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层次管理有机结合，充分发挥不同层次护士的作用，构建护士能级对应的等级制度和相应的竞争、评价、激励机制。我国专业技术职务分类已经历了２０多年的历程，但尚未有与之相符的能级标准，因此根据医院现有情况实施护士分层级使用，建立既具有中国护理事业发展的普遍性，又具有上海地区实际特征的护理岗位工作内容，对于适应需求，充分发挥各层次护理人员的积极性和能动性有着重要意义。本项研究立足于二级综合性医院综合性重症监护病房（ＧＩＣＵ）护理人力资源管理的现状，运用《上海市卫生局关于护士分层分级管理的初步研究报告》（以下简称上海报告）设置各级别护士岗位工作内容，同时配以相应的绩效考核制度、激励制度等，以期达到在现有的护士编制情况下，改善护理服务质量和稳定护理队伍。

ｌ对象与方法

１．１对象

研究对象为上海交通大学附属第一人民医院松江分院（二级甲等综合性疾院）的２００７年７月至２００８年６月在ＧＩＣＵ的全体护士。比较实施护士分层级管理前、后护士的一般情况，包括年龄、工龄、职称、学历，差别均无统计学意义，Ｐ＞０．０５。

１．２方法

１．２．１根据卫生部１９８５年试行的专业技术职务聘任制中对聘任护师以上专业技术职务的岗位设置哺】及（３ｚ海报告＞中［７１建议的护士分层级准入标准、能力标准、各级别护士岗位工作内容，设置我院ＩＣＵ护士岗位及相应的岗位工作内容。１．２．２参考卫生部１９８５年试行的专业技术职务聘任制中规定的ＩＣＵ及冠心病监护病房（ＣＣＵ）护士床护比配置要求及医院实际ＧＩＣＵ床位数，设置ＧＩＣＵ不同级别的护士岗位数：我院ＧＩＣＵ床位分布为ＩＣＵ床位数１０张，ＣＣＵ床位数１０张，共需护士３５—４０名。我院共配置护士３６名。

？

１．２－３根据医院ＩＣＵ现有情况，结合各级别护士的准入标准和能力标准，合理评聘各层次护士，考核标准为每位ＩＣＵ护士现有职称、上一年度综合素质评分、人事处及相关护理管理人员测评得分合理评聘各层次护士：ＣＩＣＵ应配置主管护师数５名，实际配置４名；应配置护师数２０—４０名，实际配置１１名；应配置护士数２０—６０名，实际配置护士１９名；另外配置助理护士２名（无参考标准）；ＧＩＣＵ中还应配置１名副主任护师，由于本

万方数据

院副－主任护师尚局限于护理部主任岗位，临床一线暂无此职称护士，ＧＩＣＵ缺此职称护士。因此，根据研究要求ＣＩＣＵ各级别护士经考核及人事处认证后聘任比例为：助理护士：护士Ｉ级：护士Ⅱ级：护士Ⅲ级＝２：１９：１１：４。

１．２．４

ＧＩＣＵ实施护士分层级管理，临床各级别护士实施《报

告》中制定的级别护士岗位工作内容，遵循能级对应、动态调整的原则。

（１）ＧＩＣＵ各级别护士岗位分配方法：１３班设临床岗位１３个（包括助理护士岗位２个，护士Ｉ级岗位８个，护士Ⅱ级岗位２个，护士Ⅲ级岗位１个），辅助班及治疗班岗位各１个（由护士Ｉ级或护士Ⅱ级担任），护理管理岗位１个；１３班临床岗位分为２组，每组包括助理护士岗位１个，护士Ｉ级岗位４个，护士Ⅱ级岗位１个，两组共设护士Ⅲ级岗位１个。中、夜班设临床岗位４个（其中护士ｌ级岗位３个：护士Ⅱ级岗位１个），值班长１名（由护士Ⅱ级或护士Ⅲ级担任）；中夜班临床岗位分为２组，每组包括护士Ｉ级岗位１—２个，护士Ⅱ级岗位１—２个，此外共设１名值班长（由护士Ⅱ级或护士Ⅲ级担任）。

（２）ＧＩＣＵ各级别护士岗位工作内容：各级别护士根据岗位工作内容分别承担１０例患者的治疗、护理工作，其工作内容分别为：助理护士承担生活护理和部分基础护理工作；护士Ｉ级承担基础护理和基本护理治疗工作；护士Ⅱ级全面负责对患者的护理及管理，并指导下级护士的工作。护士Ⅲ级主要起协调、监督护理质量，以及处理疑难护理问题等相关工作。其余岗位如辅助班、治疗班等由具有相关资质的护士承担，护士长则承担病区的全面管理工作。

１．３评价指标

基础护理质量指标主要参考吕伟波［８１关于“基础护理终末质景指标”研究结果中涉及的护理工作质量指标，包括健康教育覆盖率、出院患者对医护质量满意度、医院感染发生率、预报褥疮发生率、护理事故差错发生数、护理纠纷发生数。

１．３．１患者满意度：采用冯志英等［９１研制的《住院患者护理工作满意度量表》，该量表的信度（Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｄ系数）０．８６，内容效度（经专家咨询认可）较好；该问卷共有２０个条目，总分１００分。抽取松江中心医院住院患者中拟出院的成人患者１５例，对《住院患者满意度调查表》进行预调查，测得该量表的信度（Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｄ系数）０．９７２，与该量表的报道信度０．９６９３接近。１．３．２患者健康教育覆盖率：可通过住院患者问卷调查（与满意度调查同时进行）而产生结果［６】。本研究的患者健康教育覆盖率在《住院患者护理工作满意度量表＞的“健康教育”因素中体现。

１．４统计分析方法

采用ＳＰｓＳ１３．０，输入实施护士分层级管理前后患者满意度数据及健康教育覆盖率数据，采用两个独立样本ｔ检验；输入实施前后基础护理终末质量指标（院内感染发生率、预报褥疮发生率等）数据，采用卡方检验。

２结果

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２．１住院患者对护理工作的总体满意度

比较实施护士分层级管理前、后６个月ＧＩＣＵ病区患者对护理工作的满意度。实施前、后发放问卷分别为１３５份和１５３份，回收有效问卷分别为１２２份和１４８份，有效回收率分别为９０．３７％和９６．７３％。患者总体满意度结果如表１所示ｔ实施护士分级管理前、后住院患者对护理工作总体满意度差别有统计学意义。

２．２住院患者对护士工作满意度的具体条目分析

住院患者对护理工作满意度具体条目的分析（表２），显示因子“服务与技术”中除“入院介绍”“护士在接待您时服务态度”、“护士认真查对”这３个条目在实施护士分级管理前、后差别无统计学意义（Ｐ＞０．０５）外，其余服务项目差别均有统计学意义；因子“关心与爱护”中“护士关心您的家属及探视人员”“护士提供帮助及时”“护士注意保护您的隐私”实施护士分级管理前、后差别有统计学意义（Ｐ＝０．０００）；因子“环境与指导”中除“保持病区清洁、整齐”“保持病区安静”在实施护士分层级管理前、后差别无统计学意义（Ｐ＞０．０５）外，其余项目差别均有统计学意义。２．３健康教育覆盖率

本研究的患者健康教育在实施护士分层级管理前后的变化（表２），其包含的４个条目“护士服务指导”“护士操作前告知注意事项”“护士介绍手术或检查前注意事项”“出院前介绍”差别均具有统计学意义（Ｐ值＝ｏ．０００）。

２．４医院感染发生率

本研究场所为综合ＩＣＵ，因此将其感染发生率作为评价指标。比较实施护士分层级管理前、后半年综合ＩＣＵ院内感染发生率，其差别无统计学意义（ｘ２值＝Ｏ．２０１，Ｐ值＝Ｏ．６５４）。比较实施护士分层级管理前、后半年ＧＩＣＵ预报褥疮发生率，差别无统计学意义（ｘ２值＝０．６０，尸值＝ｏ．８０７），结果见表３。２．５护理事故差错发生数和护理纠纷发生数

比较实施护士分层级管理、后半年ＧＩＣＵ护理差错事故发生数和护理纠纷发生数均为０。

表１住院患者满意度比较（互．－ｅｓ）

表２住院患者护理工作满意度具体条目得分比较（互蜘）

万方数据

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表３综合ＩＣＵ院内感染和预报褥疮情况比较（例）

３讨论

．

３．１实施护士分层级管理能有效地提高患者对护理工作的

满意度

患者满意度可较客观地表达患者不同时期、不同地区对所接受的护理服务的满意程度，反映护理质量水平，因而成为衡量现代医院质量管理工作的金标准ｍ】。实施护士分层级管理后ＧＩＣＵ住院患者对护理工作的总体满意度较前明显提高，Ｐ＜０．０５（表２）；特别表现在当患者病情变化时护士作出反应的速度、回应信号灯、主动巡视病房及在提供各项服务和教育指导上，Ｐ＜０．００１（表２），较实施护士分层级管理前更令患者满意。其原因在于实施护士分层级管理后，ＧＩＣＵ护理工作安排较前更合理有序，分工更明确，各级护士对本人应承担且能承担的岗位工作内容不断熟悉，对所要求的护理技术逐渐深入和精湛，因此在工作岗位上能得心应手地愉快工作，对患者实施关心照护时间就更多、更真实，比起以往不分岗位和级别，由护士长根据固定岗位轮换排班更易于将岗位工作做好。由此看出，实施护士分层级管理后，护士在服务、关心和指导患者３个方面的改变是患者总体满意度提高的主要因素。其次，医院内部顾客之一护士满意度的提高，也是外部顾客患者满意度提高的前提。

３．２实施护士分层级管理提高了护理工作质量

３．２．１健康教育覆盖率：将患者接受健康教育的程度作为反映医院护理质量的评价内容真正体现了护理终末质量评价以“患者为中心”，强调了患者参与评价医院护理质量的重要性。在实施护士分层级管理后，患者健康教育的满意程度显著提高，从一个侧面反映了护士分层级管理可以提高工作效

率，将护士还给患者，让护士可以有更多的时间与患者沟通和交流。

３．２．２医院感染发生率及预报褥疮发生率：实施护士分级管理前、后，综合ＩＣＵ收治患者的疾病种类不全相等，如收治呼吸衰竭、心力衰竭、脑出血、多发伤患者的绝对数高于实施前，而收治泌尿生殖系统、妇产科疾病、外科胆道结石及阑尾炎患者的绝对数低于实施前，综合ＩＣＵ所承担的抢救和护理工作量较前提高。综合ＩＣＵ在护士人力资源基本不变的情况下，通过实施分级管理，提高了护士的岗位责任性，从而达到保证护理质量的目的。表３、４显示的院内感染发生率、预报褥

万方数据

疮发生率实施护士分层级管理前、后差别无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），从一个侧面反映了基础护理工作质量并未因护理工作量增加而降低。

３．３实施护士分层级管理提高了护理工作效率

综合ＩＣＵ患者的复杂性和疾病的严重程度比实施护士分层级管理前提高，在这种情况下，通过明确定义ＩＣＵ各级别护士的岗位职责，细化工作任务，使其在工作中能清楚地了解自己的工作职责，对所要求的护理技术逐渐深入和精湛，一

方面避免盲目和无头绪的工作，改善了工作秩序，提高了工作效率；另一方面护士分级管理可以防止过度越权操作，从而减少不必要的纠纷和事故的发生，一旦发生缺陷，也可以快速聚焦。有效地进行补救和处理。３．４存在不足

由于本研究实施护士分层级管理时间仅６个月，基础护理中相关的质量指标尚需通过较长时间的研究后进一步证实。

４小结

实施护士分层级管理，明确规定了各级别护士岗位职责，完成了护理岗位描述，有利于规范护理工作，合理、有效地使用护士；体现了“以人为本”的管理理念，有力于提高患者满意度和患者健康教育覆盖率，同时也提高了护理工作效率，从而有效提升护理工作质量。

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（本文编辑谢贞）

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