难治性肾病综合征的研究进展

难治性肾病综合征的研究进展

Progress of Research on Refractory Nephrotic Syndrome

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西医学对RNS的研究概况 中医药对RNS的研究概况

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难治性肾病综合征Refractory nephrotic syndrome (RNS)

RNS 是指糖皮质激素抵抗、依赖和经常复发

的肾病综合征。[1]

[1] 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志, 2013,14(6):553-555.

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具体分型激素抵抗型 (SRNS)

RNS [2]

激素依赖型 (SDNS) 常复发型 (FRNS)

SRNS 规范使用泼尼松 [1mg/(kg· d)] 治疗8周后不缓解者。 SDNS GC治疗后缓解，减量过程中复发，或停药2周后复发。 FRNS 缓解后，6个月内复发2次，1年内复发3次者。[2] 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.

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流行病学特征国内： RNS 约占 PNS 的 30~50%。[1] 国外： FRNS 41.6%; SDNS 39.5%; SRNS 18.7%。[3]10% RNS → ESRD within 10 years。[4]

[1] 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555. [3] Al Salloum AA,Muthanna A,Bassrawi R.et al.Long-term outcome of the difficult nephrotic syndrome in children. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012; 23(5): 965-72. [4] Mekahli D, Liutkus A, Ranchin B, Yu A, Bessenay L, Girardin E, et al. Long-term outcome of idiopathic steroidresistant nephritic syndrome: a multicenter study. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1525-32.

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常见病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因

RNS 病因

RNS 病理类型 激素治疗不规范

并发症

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足细胞相关基因及编码蛋白肾小球滤过膜图示

研究动态： GBM

Podocyte

肾小球滤过膜最后一道屏障“足细胞及足突裂孔膜” 与蛋白尿产生关系极为密切。Progress of Research on Refractory Nephrotic Syndrome

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足细胞相关基因及编码蛋白研究证实：足细胞相关蛋白编码基因的异常与 RNS 发病相关。[5]

相关基因NPHS1、 NPHS2 ACTN4、CD2AP WT1、 TRPC6

编码蛋白nephrin、 podocin CD2AP、 WT1

α-actinin-4、

[5] Kestila M, Lenkkeri U, Mannikko M, et al. Positionally cloned gene for a novel glomemlar protein-nephrin-is mutated in congenital nephrotic syndrome. Mol Cell, 1998, 1(4): 575-582.

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常见病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因

RNS 病因

RNS 病理类型 激素治疗不规范

并发症

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GC 受体及相关基因

GC 作用过程图

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ephrotic Syndrome

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GC 受体及相关基因已有研究证实 GR 水平与 NS 治疗效果呈正相关。[6]NR3C1突变→GR分子结构和功能异常→GC抵抗或耐药。[7]

P-糖蛋白(P-gp170)表达↑→尚未发挥作用的 GC 转运至细胞外→细胞内 GC 浓度↓→ GC抵抗。[8]

[6] Bray PJ, Du B, Mejia VM, et al. Glucocorticoid resistance caused by reduced expression of the glucocorticoid receptor in cells from human vascular lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999, 19(5): 1180-1189. [7] van Rossum EF, Roks PH, de Jong FH, et al. Characterization of a promoter polymorphism in the glucocorticoid receptor gene and its relationship to three other polymorphisms. Clin Endocrinol, 2004, 61(5): 573-581. [8] Stachowskl J, Zanker CB, Runowski D, et al. Resistance to therapy in primary nephmtic syndrome: Effect of MDR1 gene activity. POL Merkuriusz Lek, 2000, 8(46): 218-221.

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常见病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因

RNS 病因

RNS 病理类型 激素治疗不规范

并发症

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RNS 病理类型

肾脏病理表现为重度系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)、膜增生

性肾炎(MPGN)的 NS 往往对激素反应差，易形成 RNS。[9]

[9] 王超, 罗月中. 成人原发性肾病综合征激素敏感性与病理类型和中医证型关联性研究[J]. 新中医, 2012,44(1):51-53.

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常见病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因

RNS 病因

RNS 病理类型 激素治疗不规范

并发症

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激素治疗不规范

激素剂量不足； 激素减量过快；重度浮肿者→静脉给药； 肝功能不全→甲基泼尼松龙； 注意药物间相互作用。

激素维持时间不够；激素使用方法不当； 患者依从性差。

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常见病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因

RNS 病因

RNS 病理类型 激素治疗不规范

并发症

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并发症各种感染均可导致 NS 患者 对激素不敏感，形成 RNS。 多见于MN, ALB﹤20g/L, 影响肾脏

感染

血液循环，药物到达肾脏组织有限。 深静脉血栓形成 肾脏血液循环急剧下降，药物到达

急性肾损伤

肾脏组织有限。 肾组织局部高度水肿，影响 肾脏血液循环；加重肾组织 损伤，影响肾脏微循环。 导致 GR下降，形成 RNS。

蛋白质及脂质代谢紊乱

继发性甲状腺功能减退

[1] 郝静, 袁伟杰. 难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2013,14(6):553-555.

Progress of Resea

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RNS 的治疗休息、高热量、低盐(2~3g/d)、适当限水，

一般治疗

适量优质蛋白饮食(0.8~1.0g· kg-1· d-1) 。

对症治疗

利尿消肿、控制血压、降脂、抗凝等。

主要药物治疗

GC、CTX、CsA、MMF、FK506等 。

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RNS 治疗指南

2012年6月发表的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)

指南对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型肾病综合征患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择给予了建议。

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RNS 个体化治疗方案

MCNS

MPGN

FSGS

IgAN

MN

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微小病变(MCNS)治疗效果最好的NS,是儿童NS最常 见类型，在成人NS中占10~15%。[10] 儿童：75%完全缓解；(50%于2周内)

10%SRNS;(50%→ESRD)成人：25%于12~16周完全缓解; 10%SRNS; 部分FSGS者因肾活检时未检测到病变部位可被误诊为MCD。[10] Waldman M, Crew RJ, Valeri A et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2(3): 445-453.

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