院前急救病情告知记录

120急救中心院前急救记录单

编号：

接诊时间：年月日时分接诊人：

出诊地点：

呼救主诉：

联系电话：联系人：

出诊时间：时分到达时间：时分患者姓名：性别：□男□女年龄：

生命体征意识状况：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 患者情况：

初步诊断：

处理措施：

抢救结果：□成活□死亡（到达时已死亡现场抢救无效死亡途中死亡）返回时间：时分患者去向：□急诊留观□住院

出诊医生：出诊护士：出诊司机：

院前急救病情告知记录

1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

医生签字：

患者（家属）签字：

年月日时分

2、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

医生签字：

患者（家属）签字：

年月日时分

3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？

患者（家属）意见：

患者（家属）签字：

医生签字：

年月日时分

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