2009_2010年浙江大学儿童医院肺炎链球菌耐药性和血清分型

2009～2010年浙江大学儿童医院肺炎链球菌耐药性和血清分型

1a1a1b21a*31c1d

李建平，叶青，沈月芳，楼杨方，陈学军，华春珍，尚世强，陈志敏（1.

a.检验浙江大学医学院附属儿童医院，

科；b.药剂科，杭州310003；c.中心实验室；d.呼吸科；2.温州医学院检验系，温州325035；3.杭州师范大学附属医院儿科，杭州310015）

摘要：目的研究2009年度和2010年度浙江大学儿童医院分离的肺炎链球菌的耐药性及其血清分型。方法

2

肺炎链球菌的

test法，鉴定采用奥普托欣试验和乳胶凝集试验，药物敏感试验采用纸片扩散法，其中对青霉素的药敏试验采用E-血清分型采用荚膜肿胀试验，组间率的比较采用χ检验。结果

2009年度分离肺炎链球菌118株，83.9%的菌株对青霉素敏感，12.7%

－1

3.4%耐药，83.3%的菌株对青霉素敏感，中介，青霉素MIC50和MIC90分别为1.5和2.5μg·mL；2010年分离到156株，－12

14.1%中介，2.6%耐药，MIC90为3.0μg·mL－1，青霉素MIC50为1.5μg·mL，两者敏感率无显著性差异（χ=0.14，

P＞0.05）。2010年的菌株对甲所有菌株对万古霉素敏感。菌株对红霉素的耐药率最高，在两个时期分别达95.8%和92.3%，氧苄啶-磺胺异

2

P＜0.05）。2009年度分离的菌株最常见的唑的敏感率为19.9%，高于2009年11.0%的敏感率（χ=3.87，

血清型为19F，共57株，构成比53.8%，其次为19A，共32株占30.2%，常用7价疫苗的覆盖率仅59.4%。结论离的肺炎链球菌对青霉素的敏感率有下降趋势；血清型以19F和19A为主，现有7价疫苗的覆盖率低。关键词：肺炎链球菌；儿童；细菌耐药性；血清型中图分类号：R985

文献标志码：A

文章编号：1001－2494（2012）10－0792－04

鉴定后－70℃保存待用。脊液和分泌物标本，1.2.2

药敏试验

本地区分

肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae，SP）是儿童社区获得性感染最常见的病原菌之一，可引起肺炎、中耳炎、鼻窦败血症和脑膜炎等多种疾病。世界卫生组织（WHO）估炎、

计每年约有160万人死于SP引起的疾病。其中小于5岁的儿童有70～100万，并且90%以上的死亡病例发生在发展中国家

［1］

药敏采用纸片扩散法，青霉素药敏试验

采用Etest法。SPATCC49619作为质量控制株贯穿始终。药敏试验根据2009年美国临床和实验室标准化研究所（CLSIM100-S19）的指南进行试验操作和结果判读，药敏数据统一输入WHONET5.5软件进行处理。1.2.31.3

SP血清分型统计分析

组间率的比较采用χ检验。22.1

结

果

2

。敏感抗生素的应用和有效疫苗的接种是治疗和预防

SP感染的重要手段。随着抗生素的广泛应用，细菌的耐药性日但随着2008年美国临床和实验室标准化研究所（Clini-益增加，

calandLaboratorystandardsinstitute，CLSI）对SP非脑膜炎株青霉素折点值的重大调整，青霉素敏感SP的判读率大幅度提高，几乎颠覆了临床医师对SP耐药性的认识。本试验通过对我院2009～2010年临床分离的SP进行耐药模式和血清分型研究，为本地区儿童SP的临床经验用药和菌苗接种提供科学依据。11

材料与方法试剂材料

含5%脱纤维绵羊血的哥伦比亚琼脂培养皿和Mueller-Hinton琼脂平皿（法国bioMériex公司）；青霉素G的Etest法

－1

浓度梯度条：0.002～32μg·mL（瑞典ABBioDisk公司）；SP

对冻存的菌株进行复苏传代，严格按

采用荚膜肿胀试验进行血清分型。照试剂盒使用说明，

菌株分布

SP共274株，其中2009年共118株，来自痰培养107

株，血培养4株，脑脊液培养4株，阴道分泌物培养2株，胸142株来自呼吸道感染患儿痰或咽水1株；2010年共156株，

6株血培养，4株脑脊液培养，2株阴道分泌物，1拭子培养，

1株为肺泡灌洗液。2010年呼吸道来源的SP株来自胸水，

共144株，占同期呼吸道分离株的6.75%，显著高于2009年SP在呼吸道菌株中5.18%的构成比（χ2=5.15，P＜0.05）。2009和2010年度呼吸道、血液和脑脊液来源SP占同类标本菌株数的构成比见表1。2.2

标本来源为2009年1月～

SP对青霉素的耐药性

Etest法结果分析显示，2009年度分离的118株菌株青

－1

霉素MIC范围为0.012～6.0μg·mL，其中MIC50为1.5

乳胶凝集试剂（法国生物梅里埃公司）。标准抗生素纸片（英国Oxoid公司）。奥普托欣纸片（杭州天和微生物试剂有限公司）。SP分型诊断血清（丹麦STATENS血清研究所）。1.21.2.1

方法

标本接种和菌株鉴定

2010年12月自住院患儿采集的咽拭子、痰液、胸水、血液、脑

2009］74号基金项目：浙江省人口与计划生育委员会基金［男，主管检验师作者简介：李建平，

·研究方向：微生物鉴定与药敏

*

通讯作者：陈学军，男，主任技师研究方向：微生物鉴定与药敏

－1

MIC90为2.5μg·mL－1，μg·mL，对青霉素的敏感率、中介

2.5血清型分布

2009年度分离的106株菌株完成血清分型，最常见的血

12.7%和3.4%；114株非脑膜炎率和耐药率分别为83.9%、

14株对青霉素中介株中98株对青霉素敏感，占85.9%，12.3%，占2株对青霉素耐药，占1.8%；4株脑膜炎株中对1株和2株。2010年青霉素敏感、中介和耐药分别为1株、

－1

度分离的菌株青霉素MIC范围为0.012～6.0μg·mL，其－1

MIC90为3.0μg·mL－1，中MIC50为1.5μg·mL，对青霉素

清型为19F，共57株，构成比53.8%，其次为19A，共32株占30.2%，23F型3其他血清型分别是6A型5株，占4.7%，15B型3株，14型2株，6B株，占2.8%，占2.8%，占1.8%，型1株，占0.9%，未分型2菌株，占2.8%。其中7价菌苗覆6B、9V、14A、18C、19F和23F共63株，盖的4、占59.4%；133、5、6A、7F和价结合疫苗（PCVl3，在7价基础上增加了1、19A型）覆盖的菌株共100株，占94.3%。3

讨

论

14.1%和2.6%；中介率和耐药率分别为83.3%、的敏感率、

152株非脑膜炎株中130株对青霉素敏感，21株占85.5%，1株对青霉素耐药，对青霉素中介，占13.8%，占0.7%；4株脑膜炎株中对青霉素中介和耐药分别为1株和3株。2009年和2010年度分离的SP对青霉素的敏感率无显著性差异（χ2=0.02，P＞0.05）。2009年和2010年SP的MIC浓度分布比较见图1。2.3

SP对其他抗生素的药敏结果

2009年度118株SP中，对头孢噻肟、氯霉素、利福平、甲氧苄啶-磺胺异

唑和红霉素的敏感率分别为100.0%、

94.9%、99.2%、11.0%和2.5%，2010年156株菌株对上述抗95.6%、98.1%、19.6%和3.8%。生素的敏感率分别为99.4%、2010年分离的菌株对甲氧苄啶-磺胺异

唑的敏感率显著高于

2009年度的菌株；所有菌株均对万古霉素敏感。2009年和2010年分离的SP对10种抗生素的敏感性比较见表2。2.4

多重耐药情况分析耐药模式分析

2009年度118株SP中，耐3种以上不同种类抗生素的110多重耐药株共78株，占66.1%；2010年分离的菌株中，株菌株为多重耐药株，占69.6%，两个时段多重耐药率比较

2

P＞0.05）。2009年和2010年分离无显著性差异（χ=0.39，

SP主要分离自痰液和咽拭子等呼吸道本组资料显示，

标本，说明该菌主要引起儿童呼吸道感染。但在2009年和2010年呼吸道标本培养结果阳性的菌株构成中，SP的构成表1

2009和2010年度呼吸道、血液和脑脊液来源肺炎链

2009年/%（株）5.18（108/2085）0.48（4/840）3.88（4/103）

2010年/%（株）6.75（144/2103）0.48（6/947）4.30（4/93）

χ25.150.2080.

02

球菌（SP）占同类标本菌株数的构成比

标本来源呼吸道血液脑脊液

的SP主要耐药模式见表3。表2

图12009年和2010年SPMIC浓度分布

2009年和2010年度浙江大学儿童医院分离的所有SP对抗生素的药敏结果

抗生素

2009年（118株）

P/%敏感83.9100.0100.02.511.094.915.399.2100.0

唑

中介/%12.70.00.01.73.41.71.70.00.0

耐药/%3.40.00.095.885.63.483.10.800

敏感/%83.399.4100.03.819.995.522.498.1100.0

2010年（156株）

中介/%14.10.60.03.83.21.35.10.00.0

耐药2.60.00.092.476.93.272.51.900

%0.020.02_0.363.900.052.220.05_

敏感率比较

χ2＞0.05＞0.05_＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05_

青霉素头孢噻肟头孢曲松红霉素SXT氯霉素四环素利福平万古霉素

注：SXT为甲氧苄啶-磺胺异

表32009年和2010年浙江大学儿童医院分离的所有SP多重耐药模式

多重耐药模式

2009年（118株）菌株数681133278

百分率/%57.60.80.82.52.51.766.1

2010年（156株）菌株数9682130110

百分率/%60.85.11.20.61.90.069.6

红霉素、四环素、甲氧苄啶-磺胺异唑红霉素、四环素、氯霉素红霉素、甲氧苄啶-磺胺异唑、氯霉素红霉素、四环素、利福平红霉素、四环素、甲氧苄啶-磺胺异唑、氯霉素红霉素、四环素、甲氧苄啶-磺胺异唑、青霉素合计

2

比仅5.18%和6.75%，分别列第6位和第5位，与课题组前期对2001～2002年呼吸道标本中SP分离率和构成比占首位的研究报道不相一致

［2］

耐青霉素的SP非脑膜炎株少见，多重耐药与耐青霉素之间似无明显相关。

SP共有90多个血清型，不同时期、不同地区、不同疾病SP的主流血清型分布可存在较大差异。Rodgers等［9］对引3，6A，6B，9V，起中耳炎的所有SP进行血清分型研究发现，

14，19A，19F和23F是最常见的血清型。2000年我国北京地区上呼吸道感染儿分离到的190株SP中，排在前6位的23F，6B，19F和14，11.1%，7.4%，是6A，分别占13.2%，7价菌苗的覆盖率仅33.9%［10］。姚开虎7.4%和5.3%，等

［11］

，分析原因，可能与检测手段的变

化使别的病原菌易被检出，社会卫生经济条件的变化导致病原菌菌种日益多样化、广谱抗生素的广泛使用影响链球菌的检出等因素有关。

治疗SP感染，历史沿袭的首选药物是青霉素G，以前的SP对青霉素耐药已到了非常严重的程度研究一直认为，

［3］

。

2008年美国CLSI对SP的青霉素折点值进行了重大调整，由原来青霉素最低抑菌浓度（Minimalinhibitoryconcentration，MIC）≤0.06μg·mL

－1

研究2000至2002年北京、上海、广州3家儿童医院625

［12］

0.12～1μg·mL敏感，

－1

中介，≥2I6群、14型和15株SP中，最常见的为19群，其次是23群、7价菌苗的覆盖率57.6%。刘春林等群，

对全国15个地

区2005年至2008年分离的148株来自血液、脑脊液等侵袭19F、3和23F最为常见，以19A、性感染部位的SP进行研究，

16.9%，7.4%，7价疫苗在2岁以分别占22.3%，和6.8%，下儿童中的覆盖率为33.3%。肖素坤等

［13］

－1－1－1μg·mL耐药，改为MIC≤2μg·mL为敏感；4μg·mL－1

2006～2007为中介，≥8μg·mL耐药。按照新的判读标准，

年美国分离的非脑膜炎菌株对青霉素的敏感、中介和耐药率15.0%和10.3%改变为93.2%、5.6%分别从原来的74.7%、和1.2%

［4］

，而西班牙在1996～2007年间，各大医院分离的对北京、广东和

2559株菌株中，99.8%的菌株对青霉素敏感［5］；本组SP对青霉素的敏感率达83.3%～83.9%，耐药率2.6%～3.4%，耐药情况较美国和西班牙等国家严重，但敏感率仍明显高于2009年中国CHINET细菌耐药性监测中儿童菌株68.9%的研究报道

［6］

浙江来源的共580株菌株进行血清分型研究，发现362株成19A占12.7%，人株中常见的血清型依次为19F占15.2%，

23F占6.6%，15型占6.4%和17型占3.0%；218株儿童株19A占14.2%，23F中常见的血清型依次为19F占32.6%，

15型占5.5%，14型占5.O%和6B占4.6%，5岁占6.0%，

以下儿童7价和13价疫苗的覆盖率分别为55.7%和77.9%。本组最常见的血清型为19F，构成比占53.8%，其6B、19F和23F等菌型少见。次为19A，构成比占30.2%，

目前可用于预防SP感染性疾病的疫苗有两种：7价SP结ValentPneumococcalConjugateVaccine，PCV7）和23合疫苗（7-ValentPneumococcalPolysaccharidesVac-价SP多糖疫苗（23-cine，PPV23）。PPV23由23个不同血清型的荚膜多糖组成，不含载体蛋白，由于2岁以下婴幼儿的免疫系统尚未发育成熟，对单纯的荚膜多糖抗原不能产生有效的免疫应答，因此PPV23主要用于老年人和2岁以上的高危人群［14］。PCV7由7种常见致病血清型4、6B、9V、14、18C、19F、23F7种荚膜多糖，分别与白喉类毒素载体蛋白CRM197结合构成。SP荚膜多糖与载体蛋白结合后能诱发与免疫记忆有关的T细胞依赖的免疫反应，因此可在2岁以下的婴幼儿产生有效的免疫应答，并且产生免疫回忆反应，广泛应用于婴幼儿

［15］

，提示青霉素G可用于本地区该菌感染的常规治疗。需

要指出的是，当前临床实验室对SP的药敏报告，改变的是结果的判读，而整体耐药程度上升趋势并未改变。本试验中，青MIC90为2.5和3.0μg·mL，霉素MIC50为1.5μg·mL，较

－1

本院10年前MIC50为0.064μg·mL和MIC90为1.5μg·

－1

－1

mL－1的耐药程度［7］相比，有较大幅度提高，与国内CHINET细菌耐药性监测报道耐药性上升迅速的结果一致

［6-8］

，提示SP

对青霉素的耐药程度有逐年加重的趋势，临床应合理用药。本试验2009年和2010年分离的SP对青霉素的耐药率无明显差异，与研究年份较接近，耐药程度变迁未能反应出来有关。SP对其他抗生素的药敏结果显示，菌株对头孢曲松的敏感率达100%，对头孢噻肟的敏感率为99.4%～100%，提示对SP引起的重症感染，第三代头孢菌素是有效的药物。研究中未万古霉素作为治疗阳性球菌感发现对万古霉素耐药的菌株，

染的最后一道抗生素屏障，而对于SP感染应严格控制该药的应用，除非是威胁生命的化脓性脑膜炎等重症感染。本组SP对甲氧苄啶-磺胺异恶唑的耐药率维持在高水平，但2010年菌株的敏感率明显高于2009年，四环素的敏感率也有增高趋势，分析原因，可能与这些药在临床少用甚至不用有关。菌株

［5］对红霉素的耐药率高达92.4%～95.8%，高于国外水平，但

。本组血清分型

7价菌苗覆盖的型别占59.4%，显示，与北京、上海和广州市儿童鼻咽部携带SP的疫苗的覆盖率监测结果（57.6%）相接近坤

［11］

，3、5、6A、7F和19A型的13价而在7价基础上增加了1、和与刘春林等

［12］

结合疫苗（PCVl3）覆盖的菌株共100株，占94.3%。高于肖素

［13］

与国内研究报道和课题组既往的研究结果一致

［6-8］

。的报道，与姚开虎等

［11］

的结果较为一

2010年度菌株的多重耐药率为联合耐药情况分析显示，

69.6%，稍高于2009年66.1%的多重耐药率，但差异无显著性。最常见的多重耐药模式为同时耐红霉素、四环素和甲氧苄啶-磺胺异恶唑，本组较10年前本地区SP69.1%的多重耐药率相比，无显著增加，其原因与主要和四环素等代表性抗生素的耐药率下降抵有关。既往研究中曾认为耐青霉素SP

·［7］

致，提示地域、疾病种类和年龄差别均可影响SP的菌型分布，13价疫苗的接种价值明显优于而对儿童SP感染的疫苗预防，

7价菌苗，研制并推广PCVl3的接种是今后的方向。

值得一提的是，随着SP疫苗的广泛接种，会产生血清型替代现象，即疫苗覆盖的菌型会日益减少，非疫苗覆盖的菌型罹患SP19A型比例的快速增加就是典型代表，率会逐渐升高，在本试验中19A型SP，

致

［16］

。因此今后采用PCVl3疫苗虽然能增加菌苗的覆盖效果，

［9］

B细胞表位为保但从长期发展看，寻找菌型非特异的以有效T、护性抗原研制多抗原肽疫苗可能是今后研究的方向。REFERENCES

［1］MAHONEYRT，KRATTIGERA，CLEMENSJD，etal.Thein-troductionofnewvaccinesintodevelopingcountriesIV：Global

AccessStrategies［J］.Vaccine，2007，25（20）：4003-4011.

［2］LIYW，XIEXP，LIY，etal.Pathogendistributionandantibiotic

resistancein279childrenwithlowerrespiratorytractinfection［J］．JMedSciCentralSouthChina（中南医学科学杂志），2011，39（5）：544-546.

［3］DONGW，JIDD，BAOYY，etal.Aanalysisofbacterialresist-ancetoantibioticsinourhospitalduring1996to1999［J］.Chin

2001，36（1）：61-63.PharmJ（中国药学杂志），

［4］CentersforDiseaseControlandPrevention（CDC）.Effectsofnew

penicillinsusceptibilitybreakpointsforStreptococcuspneumoniae-UnitedStates，2006-2007［J］.MorbMortalWklyRep，2008，57（50）：1353-1355.

［5］PREZ-TRALLEROE，MARTN-HERREROJE，MAZNA，et

al.AntimicrobialresistanceamongrespiratorypathogensinSpain：latestdataandchangesover11years（1996-1997to2006-2007）

［J］.AntimicrobAgentsChemother，2010，54（7）：2953-2959.

［6］WANGF，ZHUDM，HUFP，etal.CHINET2009surveillance

ofbacterialresistanceinchina［J］.ChinJInfectChemother（中

2010，10（5）：325-334.国感染与化疗杂志），

［7］HUACZ，SHANGSQ，SUNXF，etal.Antibioticsresistance

patternandgenetictypeofStreptococcuspneumoniaeisolatedfromchildreninHangzhou［J］.ChinJPediatr（中华儿科杂

2004，42（1）：16-19.志），

［8］WANGF，ZHUDM，HUFP，etal.CHINET2008surveillance

［10］

［11］

［12］

［13］

［14］

［15］

［16］

ofbacterialresistanceinchina［J］.ChinJInfectChemother（中国

2009，9（5）：321-329.感染与化疗杂志），

RODGERSGL，ARGUEDASA，COHENR，etal.Globalsero-typedistributionamongStreptococcuspneumoniaeisolatescausingotitismediainchildren：potentialimplicationsforpneumococcalconjugatevaccines［J］.Vaccine，2009，27（29）：3802-3810.YUAJ，WANGJF，LIJ，etal.Resistance，serotypesand“hiddenresistantclones”ofStreptococcupneumoniaeamongchildreninBei-jing［J］.ChinJPediatr（中华儿科杂志），2000，38（7）：424-427.YAOKH，SHENX，YULS，etal.AntimicrobialresistanceandserotypesofnasopharyngealstrainsofStreptococcuspneumoniaeinChinesechildrenwithacuterespiratoryinfections［J］.JIntMedRes，2007，35（2）：253-267.

LIUCL，ZHAOCJ，LIULD，etal.Studyofserotypedistribu-tion，antimicrobialresitancepatternsandmolecularepidemiologyin148isolatesofinvasivestreptococcuspneumoniae［J］.MedJ

2010，90（22）：1565-1570.Chin（中华医学杂志），

XIAOSK，ZHAOCJ，LIUCL，etal.ResistanceandserotypedistributionofStreptococcuspneumoniaeamongadultsandchil-dreninChina［J］.ChinJTuberRespirDis（中华结核和呼吸杂

2010，33（8）：601-607.志），

O＇BRIENKL，HOCHMANM，binedsched-ulesofpneumococcalconjugateandpolysaccharidevaccines：ishyporesponsivenessanissue？［J］.LancetInfectDis，2007，7（9）：597-606.

WorldHealthOrgnization.Pneumococcalconjugatevaccineforchildhoodimmunization-WHOpositionpaper［J］.WklyEpidemiol

Rec，2007，82（12）：93-104.CHOIEH，KIMSH，EUNBW，etal.Streptococcuspneumoni-aeserotype19Ainchildren，SouthKorea［J］.EmergInfectDis，2008，14（2）：275-281.

（收稿日期：2012-01-20）

儿童地高辛血药浓度监测结果与影响因素分析

李琴，黄钺，曹迪，龚妍，李智平

摘要：目的

*

（复旦大学附属儿科医院药剂科，上海201102）

通过对地高辛血药浓度监测结果与影响因素分析，为儿科临床合理用药提供参考。方法荧光偏振免疫法检测地高辛血药浓度个体

558例地高辛血药浓度并进行回顾性分析。结果－1

低于有效浓度（＜0.8ng·mL）的患儿占32.4%，在有效浓度范围内

－1

（0.8～2.0ng·mL－1）的患儿占60.6%，高于有效浓度范围（＞2.0ng·mL）的患儿占6.8%。结论

差异大，影响因素多，血药浓度监测对儿童合理用药，减少药物中毒起着重要作用。关键词：地高辛；治疗药物监测；儿童中图分类号：R969

文献标志码：A

文章编号：1001－2494（2012）10－0795－03

监测结果及其影响因素和相关临床资料进行回顾性分析，以期为临床合理用药提供参考。11.1

对象与方法对象

本研究回顾性分析我院2008年1月～2011年12月间

通讯作者：李智平，女，副主任药师，硕士生导师

研究方向：儿科临床

地高辛是临床常用的强心苷类药物，主要用于治疗各种病因所致的收缩性心功能不全及室上性心动过速的终止及预防复发，疗效肯定。由于安全范围小，治疗指数低，治疗量与中毒量接近，药动学与药效学的个体差异较大，因此，监测地高辛血药浓度并进行影响因素分析对指导临床安全用药具有重要意义

［1-4］

。研究通过对我院4年来地高辛血药浓度

研究方向：儿科临床药理学

*

作者简介：李琴，女，硕士研究生

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/rd71.html