抗菌素应用

合理应用的含义：指在有明确指征前提下选用适宜的抗生素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和（或）控制感染的目的；同时采取各种措施以增强患者的机体抵抗力防止各种不良反应的发生。

编写“指导原则”目的:1规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用

避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生

药事委员会职责:制订本院抗菌药物处方集 监查本院抗菌药物使用情况

教育和培训，提高各级医师合理用药水平

感染病领域动向

?社区获得感染日益受到重视

发病率高 CAP每年11.6人次/1000人(美、加，1996) 病死率高，高危人群(年龄两端、糖尿病等)中20－40％ ?难治感染增多

免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染 ?细菌耐药性日趋严重抗感染药应用基本原则 1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药

2.尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药 3.按患者病理、生理情况用药

4.按药物体内、外药效和体内过程特点用药

1

综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药抗菌药物的不合理应用

?非治疗用药适应证 ?非预防用药适应证 ?药物选用不当

耐药金葡菌－第三代头孢菌素 铜绿假单胞菌－氨苄西林 肾功能减退－氨基糖苷类

肝功能减退－红霉素酯化物?剂量用法不当 头孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日 两种氨基糖苷类合用，疗程过长 给药方法：青霉素类一日一次 无指征 二联、三联、多联用药 频繁换药、加药(种类、剂量)

药物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷类同瓶静滴

口服药：空腹、进餐不合理用药后果?不良反应发生率上升 过敏反应严重者致命、肾衰

耳毒性(先天、后天)、二重感染 ?耐药菌增多

大肠埃希菌 氟喹诺酮类 R>50％， 氨苄西林 R80%

金葡菌 苯唑西林 R>60％(上海地区细菌耐药监测，2003年)

2

?医疗费用大幅增长 抗菌药物的分级管理： 非限制类 限制类 排除类

医院细菌实验室进行药敏试验所采用药物应与之相配合

各医院应根据本院专科设置，收治对象及医院等级，制定本院应用抗菌药物的处方集

非限制类抗菌药 ?疗效确切

?使用安全，不良反应较少 ?价格相对较低

?医师可根据病情需要开处方限制类抗菌药?较易引起耐药菌产生 ?价格较贵 ?有某种安全性原因

?临床应用时可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或适应证、处方量限制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等

排除类抗菌药?新上市药 ?与现有药物相比无优点

?在特殊情况下可采购并使用，暂不列入处方集

1、有无指征应用抗菌药物；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。

3

剂量：较大、重症（败血症、心内膜炎），不易到达部位（中枢神经系统）；偏小：单纯下尿路感染。 选用抗生素的原则：

1、细菌：嗜麦芽黄胞菌 泰能 2、部位：脑膜炎 泰能

3、副作用：新生儿 耳聋 泰能

4、 药物的耐药性：对酶的稳定性、诱酶能力大小 5、 给药方案的制定：药物的后效作用，药代动力学。

时间依赖性药物：β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类），克林和大环（红、克），四环，链，万古。杀菌范围主要依赖于接触时间。达力新q12h（重症）。浓度依赖性药物：氨基糖甙类，喹诺酮类，甲硝唑类。投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大。与时间有关，但抗菌持续活性时间长。时间依赖且PAE较长，阿齐霉素、碳青霉烯类、唑类抗真菌药。

6、其他：药物应用与内毒素的产生、对免疫系统的影响、药物相互作用等。 7、与其它药物的关系：庆大霉素+红霉素 耳毒性增加

泰力特+氨茶碱 增加氨茶碱的毒性

8、药物剂量：特别是肝肾功能疾患 9、药源与药价：

10、机体情况：健康 是否经常用抗生素

11、注意外科情况及时引流：外科引流、内科导尿 导管败血症拔管 菌痢的灌肠，肺脓疡及吸入性肺炎的引流。

4

治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)治疗指数低、毒性大的药

物，如氨基糖苷类

2、 某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠 3、 有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者

4、 可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者 5、 在常用剂量下患者无治疗反应者 6、 需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者

7、 联合用药时可发生相互作用者，如红霉素联合氨苯碱 8、 确定患者是否按医嘱服药

9、 提供治疗上的医学法律依据需进行TDM的抗菌药物1、氨基糖苷类 万古霉素及去甲万古霉素 2、氯霉素(新生儿)

3、氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(肾功能减退者) 4、某些特殊部位感染：如测定CSF中青霉素浓度

抗菌药物作用细胞的部位

5

细胞蛋白质

细胞壁 合成

细胞膜

合成

渗透性

（丧失生长繁

（使细菌不能（破坏其屏障

殖的物质基

生长繁殖） β-内酰胺类 万古霉素 磷霉素 环丝氨酸

作用）

础）

多粘菌素E 多粘菌素 两性霉素B 制霉菌类 咪康唑 酮康唑 杆菌肽

氯霉素 四环素类 红霉素 林可霉素 氨基糖甙类 夫西地酸 莫比罗星

利福平 灰黄霉素类 喹喏酮类 甲硝唑 呋喃类 新生霉素 香豆霉素 息的复制） （阻碍遗传信

合成 核酸

叶酸 合成 （丧失生长繁殖的物质基础） 磺胺药 TMP

抗生素与中性粒细胞的吞噬和杀菌功能关系：

增强：头孢地嗪，亚胺培南，美罗培南，大环内酯类，多肽类，两性霉素B，克林类，喹诺酮。

抑制：氨基糖甙类，四环素类，咪康唑，酮康唑。 不影响：氟康唑。

头孢地嗪可以增强NK细胞的活力，增强淋巴细胞亚群中CD4细胞数和CD4/ CD8的比例。

夫西地酸（褐霉素）：1、G+好，G-耐药。2、脂溶，csf含量少。3、胃肠道反应。4、易产生耐药。

6

1、L菌感染：需各种不同作用机制的药物轮转式治疗，首选作用细菌细胞膜或影响蛋白质合成药物；可返祖，又需作用于细胞壁药物进行清扫。 2、贫血时选用抗生素

3、霉菌感染发生：广谱及窄谱抗生素、年龄、病情、激素； 表现：肠炎、肺炎、皮肤黏膜。 治疗：停抗生素，用抗霉菌药物。

4、抗生素相关性腹泻：广谱抗生素；禁食；腹部手术；病重。 临床表现：（1）、使用抗生素，万古除外。

（2）、潜伏期：用抗生素后1-10天，或停抗生素后2-6天。 （3）、水泻90-95%，血性5-10%。 （4）、腹痛：腹部有压痛或反跳痛。

（5）、80%患者体温增高>38度，血液中白细胞增多。

（6）、粪便：水样便、血便、脓血便、粘液便或大便中有斑块条索

伪膜。

（7）、大便涂片：有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 （8）、大便培养无菌痢等特异性感染的致病菌。及除外功能性腹泻。 （9）、应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染原因所

致腹泻。

（10）、如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血

或见到2-20mm灰黄（白）色斑块伪膜。（个别患者可有肠穿孔及水电解质紊乱）

治疗： （1）、停抗生素。

7

（2）、可口服含有乳酸杆菌的酸奶。 （3）、口服双岐杆菌、丽珠肠乐。 （4）、用正常大便过滤后灌肠。 （5）、口服甲硝唑。 （6）、口服万古霉素。

5、药 1、2、3、

物 热

潜伏期一般为7—12天，短则仅1天，长者达数周。热型大多为弛张热或稽留热。

多先发热后出皮疹，停药后2—3天内大多可以退热。8

4、 嗜酸白细胞多。

5、 应用抗生素感染得到控制、体温下降后又再上升。

6、 原来感染所致的发热未被控制，应用抗菌药物后体温反较未用药前

高。

7、 发热或热度增高不能用原有感染解释，而且也无继发感染的证据。 8、 患者虽有高热，但一般情况良好。 9、 停用抗菌药物后热度迅速下降或消退。

肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响 ?肾脏血供丰富，药物在肾组织中浓度高

?药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为高

?肾脏内皮细胞表面积大，易有抗原抗体复合物沉积

9

?肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代谢物易在体内积聚，加重肾损害或其他系统的毒性

肾功能减退时剂量的调整依据 ?肾功能损害程度 ?抗菌药物肾毒性的大小 ?药物的药代动力学特点 ?药物经血透或腹透清除的程度

肾功能减退时抗菌药物的选用1、用正常剂量或剂量略减

大环内酯类－(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 2、剂量须适当调整者

青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。

3、剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多粘(少用)

4、不宜应用－四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸

肾功能减退时给药方案的调整

1.根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量 2.根据内生肌酐清除率调整剂量 3.根据血药浓度监测结果调整

10

根据内生肌酐清除率调整－查表也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率：(140－年龄)×标准体重(kg)

------------------------------- =内生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) ×72

内生肌酐清除率(男) ×0.85＝内生肌酐清除率（女）

根据内生肌酐清除率调整1、老年人血肌酐值可能假性减低，可能导致药物剂量过大

2、孕妇、腹水及其他原因导致体液增加者，肾小球滤过率增高，按常规剂量给药可能剂量偏小

3、产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算

4、无尿减少尿患者可假定内生肌酐清除率5-8ml/min计算

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肾功能减退时的应用

11

红霉素、阿氨苄西头孢哌酮 奇霉素林

头孢曲松

氨苄西林/舒氯霉素 巴坦

两性霉

可应用，按原治疗量或略减量

等大环阿莫西头孢噻肟 内酯类 利福平 克林霉素 多西环素

林

阿莫西林/克素B

异烟肼

头孢哌酮/舒拉维酸

哌拉西巴坦 林 美洛西林 苯唑西林

替卡西林/克甲硝唑 拉维酸

伊曲康

哌拉西林/三唑口 唑巴坦

服液

青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩

头孢氨头孢唑肟 苄

头孢吡肟

氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星

磺胺甲可应用，治疗量噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺

需减少

头孢拉氨曲南 定

亚胺培南/西环丙沙星

头孢呋司他丁 辛 头孢西丁 头孢他啶

美罗培南

12

庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 四环素 土霉素

万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 呋喃妥因 萘啶酸

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

特比萘 芬

不宜选用

肝功能不全病人选用β-内酰胺类、碳烯类、氨基糖甙类、氟奎诺酮类、多肽类。减量使用：甲硝唑和替硝唑。林可、大环内酯、四环素类、异烟肼。

肝病对于抗菌药物体内过程的影响

1、肝脏对于药物代谢和清除能力的降低-严重肝炎伴肝实质明显损害 2、肝硬化门脉高压和侧支循环建立，减少肝脏对药物的代谢和解毒作用 3、肝病时药物与蛋白质的亲和力减低，血浆蛋白合少减少→药物游离部分增

13

多

4、肝硬化腹水→细胞外液增加→药物分布容积增大 5、肝硬化门脉高压→胃肠道郁血，影响口服药的吸收

6、某些药物对肝脏药酶有诱导作用或抑制作用，因此可影响血药浓度肝功能减退时抗菌药物的应用1.主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。

处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林

2.主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除或代谢物形成减少导致毒性反应。

处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等3.经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。

处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) 4.主要经肾排泄

处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘。

肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肝功能减退时的应用

14

青霉素 头孢唑啉 头孢他啶

庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 按原治疗量应用

妥布霉素 去甲万古霉左氧氟沙星 阿米卡星素 等氨基糖多粘菌素 苷类

环丙沙星 诺氟沙星

哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林

头孢噻吩 红霉素 头孢噻肟 克林霉素 头孢曲松 头孢哌酮

甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑

严重肝病时减量慎用

林可霉素 培氟沙星 异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯两性霉素磺胺药 化物 四环素类 氯霉素 利福平

B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬

肝病时避免应用

注： * 活动性肝病时避免应用。

妊娠期抗感染药物的选用：β-内酰胺类、磷霉素、林可霉素。

15

3、血浆蛋白与药物结合能力弱 4、肾功能发育不全

5、防御免疫功能差－单核－吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力不强 6、皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差 抗菌药物在新生儿患者中的应用

1、药物的给药间期通常较成人或年长儿为长

2、主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测

3、不可用氟喹诺酮类 4、不宜肌注给药

5、需按日龄而调整给药方案

新生儿不宜选用的抗菌药物

抗菌药物

不良反应

发生机制

肝酶不足，肾功能发育不全，影响氯

氯霉素

灰婴综合症 霉素的释解，与排泄使游离氯霉素浓

度高

磺胺药 喹喏酮类

脑性核黄疸 软骨损坏

磺胺替代胆红素与蛋白结合位置

不明

21

齿及骨骼发

四环素类

育不良牙黄

肾清除能力差药物浓度个体差异致

氨基糖甙类 万古霉素 磺胺与呋喃

溶血性黄疸

类

氢酶

小儿尽量少用氨基糖甙和多肽类；林可和克林新生儿不用，氟康唑和伊曲康唑（斯皮仁诺）6个月以下禁用。利福平5岁以下禁用；四环素8岁以下禁用；乙胺丁醇13岁以下禁用；喹喏酮18岁以下禁用；氟胞嘧啶（抗真菌）儿童慎用；他唑巴坦钠+哌拉西林钠（邦达）不推荐儿童应用。

青霉素G：A/B族溶血性链球菌，肺炎球菌（有10%耐药），脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌，破伤风杆菌，炭疽杆菌，白喉杆菌，消化链球菌。

不宜用于MRSA及G-杆菌。

临床应用的主要青霉素分类

抗菌作用类型 应用的主要品种

22

药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

耳、肾毒性

血药浓度升高

耳、肾毒性

同氨基糖甙类

新生儿细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱

主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素

注射用 青霉素G 口服用 青霉素V 耐青霉素酶的青霉素

注射用 甲氧西林

注射用 苯唑西林、氯唑西林、

双氯西林、氟氯西林、奈夫西林

广谱青霉素

原药型 氨苄西林 阿莫西林 主要抗革兰阴性菌的青霉素

脒型原药 美西林

甲氧基型 替莫西林（temocillin） 对绿脓杆菌有效的广谱青霉素

原药型 羧苄西林、磺苄西林、

替卡西林、阿朴西林

酰脲型 呋苄西林 与β-内酰胺酶抑制的复合剂

克拉维酸型 奥格门汀（安灭菌）、泰门汀

舒巴坦型 优立新、舒他西林 金葡软组织感染不首选青，溶血链引起的软组织感染首选青。

1、 普鲁卡因青霉素抗菌谱同青霉素，肌注有效浓度24小时。

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适用敏感菌轻症感染。

2、 苄星青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，肌注对敏感菌有效

浓度可持续4周。

3、 青霉素Ⅴ对酸稳定，可口服，抗菌作用较青霉素差，适于阳

性菌轻症感染。

耐青霉素酶的新型青霉素

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1、首选：产酶对青霉素耐药的金葡菌及G+球菌。抗菌作用较差对链球菌、表皮葡萄球菌等不如青G，耐药：MRSA、MRSE、肠球菌及G-杆菌。

苯唑 金葡首选 耐药40% 氯唑 血浓度>苯唑 半衰期>苯唑 骨髓关节腔多 均衡 氟氯唑 双氯唑 骨、关节、胎盘 体液（除腹水、痰、胸水、骨、关节、胎胎盘） 盘、乳汁 以上均不易进入csf、和眼玻璃体液。

β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、（他）三唑巴坦钠。（抑制酶作用强于前二者，仅它对染色体的头孢菌素酶有效）

他唑西林：九十年代上市的新β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦（tazobactam）

4、 抑酶的广度与强度均优于克拉维酸与舒巴坦。

5、 他唑巴坦与哌拉西林1:8组成的制剂他唑西（tazocilnh）,

可使产酶性耐药菌由对哌拉西林耐药转变为敏感。 广谱青霉素：对G-杆菌好，对少数G+菌也有效，但不如青G。1、主要对G-杆菌。2、对肝肾不好，可以减量。

一、 氨苄1、G+菌不如青G；

25

2、 对G-菌=氯。 3、 对流感嗜血杆菌好。

4、 CSF浓度高，腹水、支气管达到有效浓度，凯兰欣；舒

氨西林：优立新；舒嘉青（氨苄青霉素钠加舒巴坦钠）。 5、 一周皮疹。

二、阿莫西林：（羟氨苄青霉素）耐药<氨苄；

1、 对肠球菌、沙门强氨苄2-4倍；流感嗜血、厌氧<氨苄。 2、 胆囊浓度高，可治疗胆囊炎，特别是中度感染。还可以治疗

老慢支。慢性肾盂肾炎，慢性胆囊炎。 3、 耐药<氨苄，口服有一部分残留肠道，容易耐药

三、哌拉、阿洛和美洛西林对G-菌抗菌谱较氨苄为广，抗菌作用也增强，适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌引起的感染。

弗莱莫星（羟氨苄）元欣；安美汀；诺可；威奇达（阿莫西林钠加舒巴坦钠）。

安灭菌：（阿莫西林克拉维酸钾）①同羟氨苄。防止耐药，②对绿脓杆菌好。③G-菌和G+：羧苄<氨苄。

比奇尔；安奇（羟氨苄加克拉维酸钾），对普通变形杆菌好。 羧苄：羧苄西林钠

1、 用于绿脓和变形杆菌。16-20g/日。 2、 败血症患者肾功能好，可用到30g/日。 3、 对肝脏有一定损害。有水钠潴留。 4、 用于经济情况差的绿脓杆菌感染。

26

5、 本类药物可为细菌产生的青霉素酶水解失活。 抗假单孢菌青霉素（对β-内酰胺酶不稳定） 替卡西林比羧苄大四倍。

1、 对β-内酰胺酶稳定，主要用于普通变形杆菌及其他肠杆

菌科细菌引起的感染，还可以治疗绿脓杆菌所致严重全身感染。特美汀（替卡西林钠加克拉维酸钾） 2、 肺、胆汁浓度高

3、 12-24g/日，多用于治疗尿路感染和女性生殖器感染。 哌拉西林钠（邦达、特治星）：比替卡西林广谱、作用强。 1、

G+、中度偏重G-菌感染，对厌氧菌、铜绿、肠杆菌、沙雷菌有效。

2、 3、 4、

胆道、皮肤浓度高，可用于烧伤，胆道，前列腺感染。 对氨基糖甙类有协同作用。 现已有耐药

邦达：他唑巴坦钠+哌拉西林钠。对绿脓-引起的VAP（呼吸机相关肺炎）有效（比泰能好）。

主要作用于G-菌青霉素 美西林（氮卓脒青霉素）： 1、

对大肠比氨苄强10倍。对变形、绿脓、沙雷不好。主要用于大肠杆菌感染，

2、 3、

尿中浓度高，可治疗泌尿系感染。

穿透血脑屏障能力弱，不选治疗中枢神经系统感染。

27

4、

与头孢、磷霉素有协同作用，与氨基糖甙类无协同作用。

青霉素的不良反应： 1、 毒性反应：

（1） 青霉素脑病：当日量>500万u CSF8u/ml即可发生，

全身大剂量应用。不宜静注，应静脉滴注。表现为腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷，多见于老人及肾衰者。

（2） 精神病：焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、

幻觉、抽搐、昏迷等。

（3） 肌注损伤坐骨神经，注射普鲁卡因青或苄星青有出

现截瘫。

（4） 大剂量4000万u/日或尿毒症患者1000万u/日，

可影响血小板功能，干扰纤维蛋白原变成纤维蛋白和抗凝血酶Ⅲ活性增强，因而凝血障碍。

（5） 静推可造成腹痛。急腹症慎用，外科不利于急腹症

的诊断。

青霉素钾盐不可快速静脉注射，在碱性溶液中易失活。 2、 变态反应：过敏性休克、溶血性贫血、药疹、药热、间质

性肾炎、哮喘、嗜酸粒细胞增多症和肺部浸润，以及过敏

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性血管炎引起的颅内压增高。β-内酰胺酶类交叉过敏，在新β-内酰胺（氨曲南、亚胺培南等）使用时几乎不发生。

3、 赫氏反应：治梅毒6-8小时症状加剧，全身不适、寒战、

发热、咽痛、肌痛、心跳加快，同时梅毒病变加重，12-24小时消失。晚期心血管及神经梅毒可危及生命。也可发生在青霉素治疗钩端螺旋体、雅司、鼠咬热、炭疽、流脑。但较少见。

4、 二重感染：耐药金葡、G-杆菌或白色念珠菌感染。 5、 治疗时用硫酸铜法查尿糖可假阳性，采用葡萄糖酶法不受

影响。 大环内酯类抗生素

红霉素,交沙霉素，克拉仙（克拉霉素），白霉素，螺旋霉素、麦迪霉素，罗力得，罗迈新，罗红霉素（罗红霉素）利君沙（琥乙红霉素），泰力特，希舒美，派奇，阿奇霉素，阿奇霉素磷酸二氢钠（阿奇霉素）。

红霉素的新一代：红霉素、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、麦迪霉素。

特点：1、保留红霉素特点，特别适用于对氨基糖甙类耐药G+菌。

2、有效血浓度比红霉素大大增加。 3、消化道副作用比红霉素减少。

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4、耐酸性强，不需肠衣片直接口服。 5、半衰期增多。

大环内酯类?广谱抗微生物作用 ? G+c肺球、溶链、葡球、肠球

G+b白喉、破伤风等

以上感染为青霉素替代选用药

非典型病原：肺炎支原体、衣原体、军团菌 厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌等 ?肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高 ?酯化物肝毒性，红霉素口服后胃肠道反应多见 ?妊娠期、肝功能损害者避免用

罗红 地红 罗他 支原体肺炎 90%以上有效

血浓度高 组织浓度高 胞内浓度高 （治败血症） （组织炎症）

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红霉素在下列疾病中首选

肺炎支原体肺炎；军团菌肺炎；沙眼衣原体肺炎；百日咳；弯曲杆菌感染；白喉杆菌感染；溶血棒状杆菌感染；不产霉葡萄球菌、溶血链球菌、非结核分支杆菌；L菌；螺旋体。克拉霉素与其他药物联合可用于幽门螺旋杆菌感染。

部位：呼吸道、皮肤软组织、耳鼻喉、口眼、泌尿生殖道。 不能：血及csf感染；不与β-内酰胺类抗生素合用；不与氯霉素、林可霉素合用；与氨茶碱合用，注意氨茶碱的中毒，哺乳期用克拉霉素调整药物剂量。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起

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心脏不良反应。

下列情况可作为对青霉素过敏者的替代药物

上呼吸道中的链球菌感染；肺炎链球菌性上、下呼吸道感染；预防牙科手术所致的细菌性心内膜炎；预防风湿热的发作；皮肤表层葡萄球菌性小脓肿

新大环内酯类特点1.抗微生物作用范围扩大或增强

流感杆菌－阿奇、肺球、溶链－克拉支 原体、衣原体、分枝杆菌、弓形虫作用 增强－克拉、阿奇 2.对胃酸稳定、口服吸收↑罗红

3.不良反应，主要胃肠道反应减少新大环内酯类临床适应证 1.院外获得的上、下呼吸道感染

由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生 物所致者

2.皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌 3.泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等 4.免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等 5.其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lyme dis)

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红霉素的新效用

1、 支气管哮喘：类固醇样作用，抑制茶碱清除或直接作用于白

细胞所导致。

2、 疟疾：对耐氯喹恶性疟增殖有肯定的抑制作用。

3、 银屑病：鉴于感染是该病发生的主要诱因。特发性慢性荨麻

疹；放射性皮肤湿性反应；酒渣鼻；过敏性紫癜；痤疮；血管神经性水肿；硬皮病（幽门螺旋杆菌）。 4、 抗肿瘤（降低脂多糖加速癌细胞凋亡）

5、 缺血性脑卒中；无Q波冠状动脉综合症；原发雷诺现象；偏

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头痛。 6、 缺血性贫血。 7、 餐后低血糖。

8、 肺炎衣原体性神经损害。

9、 免疫性疾病：类风湿；干燥综合症；自身免疫性血小板减少

性紫癜。

10、 预防新生儿猝死综合症（SIDS） 11、 宫内生长迟缓（IGR） 12、 儿童再发性腹痛。

13、 泌尿生殖系统疾病：老年性阴道炎；血精症；男性不育症；

预防早产；宫颈糜烂；小儿尿频。 14、 肾移植后环孢素致牙龈增生

15、 其他未成熟儿肺损伤；节段性肠炎；缺血再灌注性肺损伤；

脑血管病性便秘

（国外医学抗生素分册2004.9.第五期） 16、 牙周病：联合甲硝唑。

17、 绿脓杆菌感染：抑制绿脓杆菌产生弹性蛋白，不影响菌群失

调，少量长期应用抑制绿脓杆菌引起气管炎。

18、 促进胃排空：增加胃肠蠕动，治疗反射性肠梗阻和糖尿病性

胃轻瘫有效。 19、 痔疮。

毒副作用：肝（无味红霉素）、耳毒性：耳聋；皮疹。

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头孢：所有头孢对MRSA及肠球菌都差，不能应用。中度以上肾功能不全调整剂量。 第一代头孢：

第一代头孢菌素特点：

1.对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效

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2.对β－内酰胺酶的稳定性较差 3.具有不同程度肾毒性 4.对血脑屏障穿透性差 第一代头孢菌素品种比较 抗菌作用

头孢噻吩 头孢唑啉强，头孢噻啶最强 头孢氨苄 头孢拉定较弱 对β内酰胺酶的稳定性

头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定 肾毒性

头孢噻啶最高(已淘汰) 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢拉定 头孢氨苄均较其明显为低 临床应用

轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定 重症感染：头孢唑啉、头孢噻吩 第一代头孢菌素适应证

1、甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等 2、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等

3、头孢唑啉常用于术后切口感染的预防

（1）抗菌谱与广谱青霉素同，抑制细菌细胞壁合成，具有杀菌作用

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（2）对产生青霉素酶的金葡菌、大肠杆菌、肺炎杆菌活性比广谱青霉素强

（3）抗溶血性链球菌、肺炎球菌、肠球菌、流感杆菌的活性不如广谱青霉素

（4）对吲噌阳性变形杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌、沙雷菌无效 （5）对青霉素酶稳定，但易被头孢菌素酶分解失效

主要用于产青霉素酶的金葡菌、其它敏感G+球菌和某些G-杆菌感染。今多新，赛锋、欧意、头孢羟氨苄胶囊（抗菌谱头孢羟氨卞同头孢拉定、头孢氨苄）注射剂有头孢唑林、噻吩、拉定。

第二代头孢：

第二代头孢菌素特点

1、对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代 2、对β内酰胺酶稳定性增高 3、肾毒性低

4、部分品种可穿透进入炎症CSF中

第二代头孢菌素品种比较 1、抗菌作用

头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性

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2、对β内酰胺酶稳定性 头孢孟多相对不稳定，其他稳定 3、血脑屏障穿透性

头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁，头孢孟多低 头孢呋辛可用于小儿化脑第二代头孢菌素适应证 1、治疗适应证同第一代头孢菌素

2、头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗 3、头孢呋辛可用于术后切口感染的预防 （1）抗革兰阳氏菌活性与第一代相似或削弱

（2）抗革兰阴性菌如流感杆菌、吲噌阳性变形杆菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌活性较第一代有所改善，但对绿脓、沙雷、不动杆菌效果还不理想，主要用于治疗肠杆菌科细菌所致感染。

（3）头孢孟多、头孢替安对青霉素酶稳定，但可被头孢菌素酶分解；头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑对青霉素酶与头孢菌素酶都稳定 （4）对多数β-内酰胺酶较稳定，其抗菌谱较第一代广，对G-菌的作用较一代强。但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性较差。

第二代药物有头孢孟多（已少应用）、头孢替安、头孢美唑和头孢呋新。西力欣、新福欣、伏乐新，达力欣（头孢呋辛钠），希刻劳，克赛福，恒运，头孢克洛胶囊（头孢克洛）。

头孢呋新（cefuroxime）

对染色体或质粒介导的β- 内酰胺酶均稳定，是1-3代头孢菌素

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中最稳定者，

1、 对G+ G-菌都具有活性，对金葡萄的抗菌活性比头孢唑啉（5）差，

对表皮葡萄球菌、厌氧球菌及产气荚膜杆菌均具有抗菌活性，但肠球菌对之耐药。除绿脓杆菌、弯曲杆菌、脆弱类杆菌以外的G-杆菌均对之敏感，

2、 在脑膜炎时，CSF中能达到有效浓度。皮肤脓疱液和羊水中的

浓度和血药浓度相等。痰中和胆汁中较高。 3、 对肾无损害，SGPT升高者仅5%。

4、 临床常用于肺部感染、脑膜炎、败血症治疗和围术期预防用药。

头孢替胺（cefotiam）

1、 对G+菌作用同头孢唑啉，对G-菌则比之广而强。对金葡萄作用

强于一代的4号。对表皮葡萄球菌稍差。对绿脓、不动杆菌以外的G-菌均有较强活性，除脆弱类杆菌以外的厌氧菌也有效。 2、 血和胆汁中浓度高，为同等头孢唑啉量的10倍，在肾和前列腺

中浓度也高。

3、 不通过血脑屏障。肝酶升高者约1.8%。

头孢美唑（cefmetazole）、头孢西丁

属头霉素类，一般放入第二代头孢菌素中介绍。

1、 对G+、G-菌产生的酶稳定，对金葡萄、厌氧菌有较强的作用，

血浓度高。

2、 临床用于肠杆菌与厌氧菌的混合感染，如腹腔感染、盆腔感染。

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第三代头孢：

第三代头孢菌素特点1、对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用

对革兰阳性菌作用差于第一、二代

2、对广谱β内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定 3、无肾毒性 4、可渗入炎症CSF中

第三代头孢菌素品种比较1、抗菌作用 铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢哌酮，其他差 肠杆菌科：头孢哌酮略差，其他均强

2、酶稳定性：对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定 3、蛋白结合率：头孢他啶17％，曲松83－96％， 哌酮87－90％

4、血浓度 头孢曲松、哌酮高 半衰期 头孢曲松7－8h，其他1-2h

排出 头孢哌酮80％胆汁，曲松40％胆汁、 头孢噻肟体内代谢

头孢他啶、噻肟主要经肾排出第三代头孢菌素 1、肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染

2、头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染

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（1）抗金葡菌等革兰阳性菌活性不如第一、二代，但头孢唑南、氟氧头孢除外。

（2）对革兰阴性菌作用优于第二代：①抗一般革兰阴性菌的活性有所增强；②抗菌谱扩展到对吲噌阳性变形性杆菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷菌、拟杆菌等革兰阴性菌有效；③头孢哌酮、头孢他啶、头孢咪唑、头孢匹胺对绿脓杆菌有效。④口服制剂不能用于铜绿假单胞菌和其它非发酵菌的感染。

（3）对β-内酰胺酶（包括青霉素酶与头孢菌素酶）高度稳定。

罗塞秦，安塞隆，果复每，头孢曲松钠，托洛赛福，赛福欣，菌必治，罗氏芬（头孢曲松钠）。达诺欣，先锋必（头孢哌酮钠）。铃兰欣，舒普深，瑞普欣，新瑞普欣，头孢哌酮钠舒巴坦钠。海舒必，利君酮舒（头孢哌酮钠舒巴坦钠）。凯福定，新天欣，头孢他啶，泰得欣，复达欣（头孢他啶）。

世福素（头孢克肟）。莫敌（头孢地嗪）。先福吡兰（头孢匹胺钠）。凯福隆，头孢塞肟钠（头孢塞肟钠）,倍司特克（盐酸氨噻肟唑头孢）。先力腾（头孢布烯）

抗绿脓好，对金葡差；头孢他啶、哌酮、磺啶。 抗绿脓差，对金葡强：头孢噻肟、曲松、匹罗（四代）。

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三 代 头 孢 比 较

三代头孢：

共同：1、对绿脓杆菌明显有效，对沙雷不动好，对G+≤I代。 2、肾毒性非常小。

复达菌必治 噻肟

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噻肟钠 益保四铃蓝欣

欣 新天欣 他啶

罗氏芬 噻吗灵 三嗪

凯福隆

灵 头孢唑肟

海舒必 （哌酮钠

+ 舒巴坦钠） 新瑞普欣 必素 哌酮

曲松钠 拉氧头

孢

一般G- 绿脓杆

1 1

2 3

1 3

1 4

1 4

3 2

菌 不动杆

√

菌 沙雷不

1

动 G+ 厌氧杆

菌

CSF

骨胆

肝、胆

分布

腹腔

皮肤和

皮肤

腹水

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其他都不行

2 3

2 1 √

4 1

3 2

3 4 √

4

血 CSF 骨

血

乳骨

CSF（新

胆

生儿）

付鼻窦 胆子宫

三 代 头 孢 比 较

毒付VitK1产生少侧链甲硫四唑影响VitK1代谢及血小板的动能易出血。

益保四

噻肟

复达欣 菌必治

他啶

三嗪

孢

肟

出血 耐药

+ ++

+++ ++

+++ +

± +

+

+++ +++

拉氧头

凯福隆

头孢唑

哌酮

氨噻肟

灵

必素

诱酶（疗程不长剂量不太大） N惊厥 影响肠

+++

杆菌群

其他：菌必治：蛋白结合高，胆汁高，可形成假胆石，引起新

生儿黄疸。

防止出血：静脉注射VitK1 20mgBid或输新鲜血小板。 复达欣：危重病人，绿脓杆菌首选。

中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、曲松需要调整剂量。 舒普森抗菌作用

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+ - +

- ±

-

±

- +

（一）当头孢哌酮对质粒介导对青霉素耐药的金葡菌、对产染色体介导酶的铜绿假单胞菌耐药时，加上舒巴坦后恢复抗菌活性。 （二）舒普森对类杆菌和不动杆菌有抗菌活性。 （三）舒巴坦对头孢哌酮抗菌活力的影响 四代头孢

第四代头孢菌素

1、对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌 2、对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定

对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素 3、对革兰阳性菌作用增强 4、对细菌外膜通透性增加 5、血半衰期约2h，主要经肾排出

6、头孢吡肟、头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶者

治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积经验中第四代头孢菌素1、同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染

2、对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染

3、头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 需注意

1、各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染

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2、各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染 3、各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染 4、禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休克史者

①对细菌膜的穿透性更强；②对β- 内酰胺酶的稳定性更强；③对金葡菌等的抗菌作用增强，特别对链球菌、肺炎链球菌等很强活性。④与第三代无交叉耐药。⑤对Ampc酶亲和力低。抗菌谱广。可用于三代耐药的；沙雷、阴沟、产气肠杆菌、柠檬酸菌属感染。对绿脓同他啶，对金葡优于三代。

头孢吡肟（马斯平）：抗菌谱更广，对G+球菌作用增强，对细菌细胞膜的穿透力更强。对金葡菌、肺炎球菌、流感杆菌、化脓链球菌>头孢他啶。对肺炎杆菌、阴沟杆菌>他啶、噻肟。对绿脓杆菌也好。对黄杆菌、厌氧菌耐药。

新上市的第四代头孢菌素 匹 罗 吡 肟 唑兰 瑟 利 立 定 Cefopirone cefepime cefozopran cefoselin cefclidin G+ 等于第一代（唑啉） 强于头孢他定 对粪链球菌 对MRSA有活性 对肠球菌有

与万古或氧氟沙星联 对MRSA、肠 有较强作用 一定作用

用可治MRSA，且对 球菌无效 粪肠球菌中有高度作用

G- 肠杆菌>噻肟对耐药 >他定（4倍） 沙雷、阴沟强他定2 ~4倍

铜绿=哌酮，对不动 等于他定 等于他定 等于他定 目前头胞菌素中最

差 强（强他定4~16倍）

厌氧 等于噻肟 无

常用 呼吸、泌尿系 化脑、腹腔、呼

吸、泌尿系等

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口服头孢菌素

第一代 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢曲秦 头孢沙定

第二代 头孢呋新酯（新菌灵） 头孢丙烯 头孢替胺酯 氨碳头孢 第三代 头孢克肟 头孢特仓酯 头孢地尼 头孢布烯 头孢帕肟

酯 头孢他美酯 头孢卡品酯

头孢菌素研究方向

（1）提高抗革兰阳性菌、铜绿假单胞菌与厌氧菌活性，寻找新一代头孢菌素：

（2）大力发展口服头孢菌素：

（3）探索具有双重作用的头孢菌素：连接头孢菌素与作用机制不同的喹诺酮类抗菌药，以期扩展抗菌谱，增强抗菌活性和改善药代动力学性能，报告的化合有10余种。

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产生菌 代

链霉菌 卡星

卡星

小单胞米星

菌素类米星

氨基糖苷类抗生素的分类

化学分类 第一代 第二代 链霉素类 链霉素 新霉素类 新霉素 巴龙霉素 核糖霉素

卡那霉素类 卡那霉素 妥布霉素 地贝卡星 庆大霉素类 庆大霉素 小诺米星 西索米星

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第三阿米阿贝异帕奈替 福提霉素类型 阿司米星

达地米星 特性

水溶性好，性质稳定；

在硷性环境中抗菌活性 但PH>8.4则 抗菌谱广：G+ G- 结核杆菌； 与人血清蛋白结合率低，血浓度高；

胃肠吸收差；不同品种间有交叉耐药；有不同程度耳、肾、神经毒性。 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用都差。门诊上、下呼吸道感染及单纯上、下尿路感染初发病例不宜应用。新生儿、婴幼儿、老年人、妊娠不能应用，哺乳妇女应用时应停止哺乳。不能和强利尿剂和一代头孢注射剂一起应用。

氨基糖苷类?杀菌剂 对g-b具高度抗菌活性，对葡萄球菌具抗菌作用，对肺炎链球菌、溶链等作用差 ?耳肾毒性

?革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等g+c感染，常为联合用药，不宜作为门急诊一线用药

新霉素 毒性大，只作局部用

链霉素 抗结核治疗联合用药，心内膜炎、布

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氏杆菌病联合用药(现少用) 卡那霉素 毒性大，耐药菌多，现少用

以上药物对铜绿假单胞菌均无效庆大霉素 细菌耐药严重，大肠46％，铜绿33％，克雷伯36％ Gentamicin

妥布霉素 抗菌作用与庆大霉素相仿，基本呈交叉耐药 Tobramycin

奈替米星 对g-b作用，包括铜绿假单胞较庆大、阿米卡星为差；对

Netilmicin 金葡菌作用相对较强，动物实验中耳肾毒性较低 阿米卡星 抗菌活性高，宜作二线药 Amikacin

异帕米星 抗菌活性高，动物实验耳肾毒性较低对部分AMK某些MRSA

Isepamicin 可对其敏感 注意事项 ?监测耳肾毒性

?肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻

?新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/rbqa.html