消化道CT诊断学笔记

第一节、 食管疾患的CT诊断

一、CT应用解剖

1.食管分段:

①.颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。 ②.胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。

③.胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。

④.胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将腹段包括在胸下段内。 2.食管的毗邻关系

①.颈段食管前面紧贴气管膜部；后方为椎前筋膜、颈长肌和脊柱；在两侧上部甲状腺侧叶、甲状旁腺，下部与颈动脉鞘邻近，且与胸导管毗邻；喉返神经行于食管与气管之间。

②.胸上段食管偏居气管左后方，其左前方部分与左喉返神经和左颈总动脉毗邻；在两侧，左纵隔胸膜与食管右侧壁邻近，左锁骨下动脉和胸导管由后下方斜向前上方，毗邻于食管的左侧壁。 ③.胸中段食管前方自上而下有主动脉弓、气管叉、气管叉淋巴结和左主支气管、心包后部；后方有胸导管、奇静脉；左则有胸主动脉走行；右侧在肺门后方与右纵隔及右迷走神经邻近。

④.食管下段主要位于食管三角内，此三角前为心包，后为主动脉，下为膈，该段食管的右后方有奇静脉和胸导管走行，左侧被左纵隔胸膜覆盖。

3.组织学分类:食管壁由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。CT上显示正常食管壁厚度上限为5mm。 ①.食管黏膜上皮绝大部分为复层鳞状上皮，仅在食管胃贲门交界区突然转变为单层柱状上皮。 ②.食管的肌层上1/4段为骨骼肌，向下则骨骼肌与平滑肌相交织，食管下段为平滑肌。

③.除腹段食管有浆膜覆盖外，颈胸段食管外膜均由疏松结缔组织形成，并与周围的蜂窝组织相连续。

4.淋巴结引流:

①.食管起始段的淋巴管引流至咽后淋巴结。

②.食管上段的淋巴管沿食管两侧上行至沿喉返神经排列的气管旁淋巴结、颈深下淋巴结。 ③.食管中段的淋巴管注入气管叉淋巴结、左右支气管上淋巴结和位于食管和胸主动脉间的纵隔后淋巴结。

④.食管下段淋巴管大部分向下至胃左淋巴结和腹腔淋巴结。

二、食管癌

1.概述:病理学上绝大多数是鳞状细胞癌；腺癌仅占少数，主要发生在食管一胃连接部。 2.食管癌的CT诊断应包括：

①.肿块位置、长度、直径大小； ②.气管支气管的受侵情况； ③.肿块与大血管的关系； ④.心包有无受累； ⑤.有无胃受累；

⑥.是否有胸膜及膈脚浸润；

⑦.纵隔、胃左、腹腔淋巴结有无肿大；

⑧.有无远隔转移，特别是肝和肾上腺的转移。 3.CT表现 ①.管壁增厚

A.当食管壁厚度超过5mm时应视为异常。

B.食管癌引起管壁增厚早期主要表现为偏心性的不对称管壁增厚，进一步可发展为全周性的增厚。 C.一般长度大于2cm，头侧的分界为膨胀的气液面，尾侧的病变范围有时不易确定。

D.值得注意的是，单纯的食管壁增厚也可见于食管静脉曲张、炎症和瘢痕、平滑肌瘤等。 ②.气管、支气管侵犯

正常情况下上纵隔内食管紧贴气管和左主支气管后壁，只有当脂肪层消失，而邻近上下层面仍存脂肪层时才可诊断浸润。

A. 食管肿块侵入气管或支气管，或使之移位，管腔可受压变扁，也可表现为气管或支气管壁的增厚。

B. 吸气像气管受压内凸，需要排除（正常颈段食管常突出于气管的后壁，也可由于食管远端阻塞引起的食管扩张所致）。 C. 肿块造成食管气管瘘。

③．大血管受侵

A.食管癌并不常累及主动脉。

B.在正常人中食管、主动脉、脊柱间存在一个脂肪三角，此三角消失预示着主动脉受侵。

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C.肿瘤与主动脉接触的范围小于45表示主动脉无受侵；大于90提示受侵；45~~90之间为可疑。 D.腔静脉的压力较主动脉低，管壁较薄，受侵时常表现为管壁受压变形和管壁的不规则。 ④．心包与纵隔胸膜受侵

A.如果上下层面可见心包有脂肪间晾存在，而病灶层面没有脂肪间隙，则认为有心包受侵。 B.如所有层面均无脂肪间隙则诊断时应慎重。

C.由于食管走行区临近后纵隔胸膜，当纵隔胸膜明显外突和不光滑时提示纵隔胸膜受侵。 ⑤．纵隔淋巴结肿大

A.由于食管有丰富的淋巴管网，且缺少浆膜，因此食管癌转移至局部淋巴结比转移至远隔器官更为常见。

B.淋巴结大小与转移有很大关系。大部分认为食管周围区域、纵隔及其他部位的淋巴结直径超过lOmm，是转移的标志。

C.增大淋巴结出现的部位，对于诊断有一定的意义。

a. 气管分叉部淋巴结显示肿大者，有不少并非由转移所致，既使超过lOmm以上的增大，也仍有约25%病例无转移。

b. 右上纵隔的淋巴结的转移阳性率很高，既使是未增大的淋巴结，也有很高的转移率。 D.淋巴结的形态与有否转移有密切的关系。

a.形态呈扁平、边缘模糊者转移的可能性较小；

b.而卵圆形或球形、边缘清晰锐利者转移的阳性率较高； c.特别是淋巴结的中心部出现坏死者，首先考虑是转移。 ⑥．膈下转移

A.上腹部淋巴结是食管癌经常转移的部位，好发于肝胃韧带。

B.肝胃韧带CT上表现为由胃小弯向肝内侧面的脂肪密度影。肝胃韧带内大于8mm的软组织肿块，常表示为增大的淋巴结。

a.肝胃轫带外的正常结构可由于CT容积效应而显示位于其内，上腹部的胰腺最易被误认为肝胃韧带内增大的淋巴结；

b.其他肝胃韧带内的不正常结构也可被误诊为增大的淋巴结，如累及冠状静脉的静脉曲张、小的分散的脓肿等。

三、食管平滑肌瘤

1.概述:约占食管良性肿瘤的50%,大多起源于食管壁的平滑肌，偶发于黏膜或血管的平滑肌，胸下段较多，其次为中段。 2.病理:

①.肿瘤为实质性肿块，绝大部分在壁内生长并向腔内、腔外突出，食管平滑肌瘤很少为单纯的腔内型或壁外型。

②.多为单发，肿瘤大小不一，直径多为1~~6cm，形态多呈圆形、卵圆形，少数为螺旋形、环形或哑铃形。

③.肿瘤有包膜，表面光滑，可呈结节状或分叶状，食管平滑肌瘤罕见溃疡或出血。 3.临床表现:

①.病程一般较长，症状多不显著，可有胸骨后不适或咽部异物感及吞咽困难等症状。 ②.吞咽困难的裎度取决于肿瘤环绕管腔的程度。

③.高位巨大的肿瘤可迫气管或上腔静脉，引起呼吸困难或上腔静脉综合征。 4.CT表现：CT可显示平滑肌瘤的范围、大小、生长方式以及肿瘤的内部结构。 ①.肿瘤表现为食管壁偏侧性的肿块，造成食管壁的局限性增厚。

②.肿块为软组织密度，其内密度均匀，边缘光滑，境界清楚，偶可见肿瘤内出血及钙化。 ③.增强后肿块可有均匀强化。

④.当肿块形态不规则、密度不均、中心有坏死时，平滑肌肉瘤的可能性较大。

四、食管囊肿

1.概述：因组织学发生不同，可分为食管重复囊肿、食管支气管囊肿、食管胃囊肿和食管包含囊肿。 2.病理：

①.食管重复囊肿占消化管重复囊肿的第二位。囊肿位于壁内，由两层肌层覆盖，含有鳞状上皮或与在胚胎阶段的食管中见到相一致的内衬。

②.食管支气管囊肿相当少见，当囊肿位于食管壁内且含有软骨时，称为食管支气管囊肿。

③.食管胃囊肿须含有一层或多层肌壁，被覆胃黏膜，由于可产生支气管压迫及分泌胃酸，常被早期发现。

④.食管包含囊肿也位于食管壁内，含有呼吸道类型或鳞状类型上皮，无两层肌肉覆盖，不含有软骨。

⑤.约60%的食道囊肿位于食管下段的偏右侧，囊肿位于食管黏膜内不易穿透黏膜，囊内含类黏液。 ⑥.食管囊肿可发生出血，偶有恶变。由于囊肿存在溃疡和穿孔的可能，一般需手术治疗。 3.临床：

①.大部分食管囊肿没有症状，部分可有吞咽困难、胸痛、返流、降发性咳嗽、呼吸困难、哮喘和反复发作的肺炎等症状。

②.这些症状大多是由于囊肿出血或感染使囊肿增大，导致食管的变形或功能不良所引起。 4.CT表现：

①.圆形或类圆形密度较均匀的低密度肿块，位于后纵隔，病变边缘光滑，不向周围侵犯。 ②.注射对比剂后无增强效应。 ③.应该鉴别气管囊肿和食管囊肿。

五、食管静脉曲张

1.解剖:

①.在食管黏膜下层和食管周围各有一组静脉丛，汇集食管的静脉血，通常上段、中段食管的静脉经甲状腺下静脉、奇静脉和半奇静脉引入上腔静脉；下段食管的静脉经胃冠状静脉流入门静脉。 ②.根据病变发展的部位可分为位于食管下段的上行性食管静脉曲张和位于食管上段的下行性食管静脉曲张两种。上行性食管静脉曲张占绝大多数。 2.原因：

①.肝硬化或其他肝内病变引起的门脉高压是最常见的原因。

②.肝前门脉阻塞、肝后静脉阻塞、脾动静脉分流性病变、脾大等也可引起食管静脉曲张。 ③.纵隔及颈部某些疾病如纵隔纤维化、甲状腺肿瘤等压迫或阻塞上腔静脉或甲状腺下静脉可引起下行性食管静脉曲张。 3.病理：

①.当门静脉或脾静脉压力增高时，胃冠状静脉、食管黏膜下和周围静脉丛及胃短静脉等扩张并在食管下端贲门附近出现侧支循环，门静脉的血流经上述静脉及侧支循环逆流入奇静脉或上腔静脉，导致食管下端和胃底部黏膜下层的静脉曲张，逐渐向上发展至中上段。 ②.食管静脉曲张易发生在食管下端膈裂孔上区，因这段食管黏膜下静脉网丰富而组织结构疏松并直接引流门静脉的分支胃冠状静脉；横膈运动于吸气负压吸引作用也是静脉曲张开始在膈裂孔上段的一个原因。裂孔段食管从不发生静脉曲张。

4.食管静脉曲张的主要CT表现： CT检查能进一步明确静脉曲张的范围和程度及对胃底静脉曲张的显示率。CT诊断食管静脉曲张，通常需要进行增强扫描(动态增强)。

①.正常食管静脉注入造影后，食管壁密度明显均匀强化，因此食管壁显著的增强效应而无异常表现并不说明有食管疾病。

②.黏膜下层静脉曲张平扫时表现：

A.食管壁增厚，管腔轮廓不规则，曲张静脉向管腔内突出。

B.增强后管壁明显均匀强化，强化程度与腔静脉或降主动脉相似，但强化高峰出现相对较晚，持续时间较长，呈延迟性强化。

C.曲张的静脉可呈圆形、类圆形或结节样凸向管腔，使管腔呈锯齿状。 D.这些表现可单独出现或伴随食管旁静脉曲张出现。

③.食管旁静脉曲张可因曲张的程度、多少及分布而多变。一般认为有食管旁静脉曲张的患者均存在黏膜下静脉曲张。食管静脉曲张的患者申，主动脉前食管静脉的显示率很高。此静脉引流食管周围曲张静脉的血液人奇静脉、半奇静脉或椎静脉丛。

A.CT平扫时于食管旁、后纵隔及胃周可见密度增高或分叶状软组织影。

B.增强扫描见食管前方或一侧多数圆条状、分叶状明显强化的扩张静脉，经过食管裂孔与扩张的胃冠状静脉相连。

④.其他侧枝循环扩张的改变，如脾门静脉、小网膜的静脉及脐周静脉的充盈扩张；肝硬化、脾大及腹水的CT表现。

⑤.CT表现正常不能排除食管静脉曲张。 5.食管静脉曲张硬化剂注射后CT表现：

①.增强扫描示食管壁增后，黏膜下被栓塞的曲张静脉不充盈呈低密度，而增强的黏膜层及外侧肌层呈环形高密度，伴有邻近结构的水肿等。

②.CT能发现食管静脉曲张硬化剂注射后的并发症如食管壁的坏死、穿孔、纵隔炎、胸腔积液。 ③.多次的硬化剂注射可造成食管壁的纤维化增厚。

六、食管贲门失弛缓症

1.概述：

①.本症为神经肌肉功能紊乱性疾病，其改变包括食管下端和贲门丧失正常弛缓且张力增高以及食管体部缺乏蠕动功能。

②.病情缓慢，病程较长。食管慢性梗阻主因之一。发病无明显性别差异，女性稍多，以20—40岁较常见。

2.主要症状：吞咽困难、呕吐、反流以及胸骨后胀满疼痛。 3.病理：

①.在疾病的早期阶段，病理上食管下端贲门部无器质性狭窄。

②.因食物不易通过失弛缓的食管下端，使这以上的食管逐步扩张、增宽、延长和纡曲。

③.食管扩张以下半段最明显，至后期扩张可达颈部，极度扩张扭曲的食管可呈“SS”形位于横膈上。

④.由于食管高度扩张，管壁相对较薄，极少数还可合并黏膜膨出，形成膈上膨出型憩室。 ⑤.食管黏膜面可因食物长期潴留发生水肿、糜烂、出血，继而可产生穿孔和纵膈炎。

⑥.扩张的食管下端呈鸟嘴状逐渐变细，其下方不扩张段长约2~~5cm，管腔直径仅为数毫米至lcm左右，该部肌层多属正常，有时可有不同程度增厚，继发炎症之后，也可发生纤维化。 ⑦.长期食物潴留刺激食管黏膜可并发食管癌。

4. CT检查的目的是证实诊断，发现提示有无并发症（食管穿孔、吸人性肺炎、合并良恶性肿瘤）。 5.食管贲门失弛缓症CT表现

①.为狭窄段上方的食管中度到重度扩张，而管壁厚度正常，其内可见潴留的食物、液体及气体； ②.食管下端的狭窄段管腔逐渐变细而管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚，这种表现可能与食管管腔处于收缩状态或伴有治疗后食管返流有关。

③.易发生食管癌，CT检查可发现一般癌肿发生于食管中段，管壁增厚多为不对称。

④.在进行扩张治疗过程中可出现穿孔，当穿孔与纵隔交通时，可显示外渗的程度、纵隔积气的范围或心包积气。

七、硬皮病

1.概述：硬皮病的主要病理改变是成纤维细胞过多地制造和分泌胶原纤维所致。 2.食管的病理改变：要表现为黏膜变薄和黏膜下纤维组织的增生，肌层萎缩。 3.消化道的症状： 常为吞咽困难、反流和吸收不良。

4.CT表现如下，应首先考虑硬皮病：无症状的食管增粗、淋巴结肿大，有时可见食管的扩张，伴有弥漫性肺疾病时。

八、食管破裂

1.病因：可为特发性、肿瘤、医源性及外伤性破裂等。剧烈呕吐、分娩、排便、痉挛发作、食管癌、食管破裂修补术后。

2.临床：呕吐、胸骨后痛和皮下气肿。 3.CT表现主要有：

①局部食管壁增厚，有时由于有周围液体包围而显示不清。

②食管腔外气体，有时还可见到颈部及胸部的皮下气肿。有时可直接显示裂孔。 ③胸腔积液，多为双侧，但左侧占优势。可伴有液气胸及纵隔内积液。 ④心包积液和心包增厚。恶性肿瘤有时可见纵隔淋巴结肿大。

九、食管瘘

1.概述：成人的食管瘘多是继发性的改变，常见于肿瘤、创伤所致的感染、食管手术后和放疗、化疗。

2.食管一气管支气管瘘：

①.由于气管内的气体可以自由出入食管，瘘道的准确位置和范围可通过气体的对比而显示出来。 ②.肺部常伴有吸人性肺炎、肺脓肿等表现。

③.创伤引起的食管气管瘘可被局部的水肿和血块堵塞，在受伤后的l周内CT可显示不出瘘道。 3.食管胸膜瘘：大部分病人可见胸腔积液和气胸；还可见食管壁的增厚、肺炎、肺不张等。口服对比剂可显示穿孔位置；

4.食管心包瘘：心包内积气、积液，心包膜的增厚、心包脂肪层的消失、纵隔积气等，口服造影可显示瘘道的位置。

十、食管异物

1.概述：食管异物多停留在食管的生理狭窄处（食管入口、气管分叉水平和食管下端）。 2.临床：咽部异物感、胸骨后不适、进食疼痛、继发感染、穿孔。 3.CT表现：可显示管壁的增厚、密度降低。当有局部脓肿形成时，可发现边界不清的低密度肿块影。

十一、迷走右锁骨下动脉

1.概述:异位右锁骨下动脉，起源于主动脉弓的左侧，成为第四分支。自主动脉分出后，向右上方走行，逐渐过渡到正常部位。迷走锁骨下动脉70%位于食管后，20%位于食管与气管之间，10%位于气管前。

2.迷走锁骨下动脉的临床症状主要是咽下困难。双对比造影显示食管上段由右下向左上走行的外压性改变。

3.CT表现:食管旁软组织影，并与主动脉弓相连，纵向走行连续.增强后明显、均一的强化。

十二、食管裂孔疝

1.概述: 滑动性的食管裂孔疝较为常见，常与胃食管反流有关。 2.病因:膈食管膜的薄弱使得胃的近侧部分经过食管裂孔疝人胸腔，偶而通过食管裂孔疝人胸腔的胃与远端食管并列，而贲门仍位于膈肌下方，被称为食管旁型疝。随着疝的增大，发生嵌顿、扭转、绞窄、梗死的几率增高。 3.CT表现：

①.正常人位于食管前庭与胃之间的食管远端为一狭窄段，当出现裂孔疝时，此狭窄段消失，为增宽膨大的疝囊所占据。

②.食管远端可见扩张，管腔内有液气平面，通过口服造影剂可与和食管肿块相鉴别。 ③.腹段食管扩张或在中心腱上方出现胃组织，都表明有食管裂孔疝的存在。

第二节 胃 一、CT应用解剖

1.概述：

①.胃是消化管道中最为膨大的部分。

②.胃的位置、形态可随人的体型、体位、胃肌张力、胃腔充盈度及邻近脏器的影响而不同。 ③.正常成人胃的容积平均约为2000ml，随其容纳食物的多寡而变。

④.胃是一个腹膜内位器官，除上、下端分别与食管、十二指肠连接处较固定外，其余部位可塑性极大。

2.横断面CT图像上胃的形态

①.胃的贲门区及胃底部在CT位置较固定，在左侧膈下横断面上可显示胃底的内、后、外侧壁。 ②.食管胃连接（贲门部）远端呈喇叭状，其口位在膈脚外与胃壁相连，此喇叭口通常与肝的静脉韧带裂位在同一层面上。

③.靠近中线者为胃小弯侧，远离躯体中线者则为胃大弯侧。

④.长圆形图像的前缘（靠近前腹壁）为胃前壁，后缘（靠近脊柱）为胃后壁。 3.胃壁的结构与厚度

①.胃壁由四层组织结构组成，依次为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜层。 A.胃黏膜层：

a.胃充盈扩张后，胃皱襞大多被展平消失，或仅在胃体部的横断面上显示为围绕胃腔面排列的车轮状小突起。

b.由于胃黏膜层内血管丰富，增强扫描时，黏膜层强化明显，呈现为高密度影。 B.胃肌层

a.由三层平滑肌组成，自外向内依次为纵行肌、环层肌与斜纤维肌。 b.环层肌较发达，在幽门处特别增强，使该处胃壁较厚。 c.CT增强扫描时，黏膜下层和肌层显现为低密度影。 C.胃的浆膜层较薄而表面光滑，增强时也呈高密度影。 ②. CT上胃壁的正常厚度随胃扩张的程度不同而差别显著。

A. 因此胃体部胃壁厚度> 0.3cm时，胃窦部和胃食管连接区>0.5cm时均呵视为异常。 B. 胃壁的异常增厚是CT检查与诊断胃壁病变的主要指标，但必须综合考虑。 C. 其次除观察胃壁厚度的绝对值外，胃壁厚度的相对增厚更具有临床实际意义。 D. 此外尚须结合增厚胃壁的形态及其周围改变等进行综合分析。

4.胃周韧带 胃周韧带有肝胃韧带、肝十二指肠韧带、胃结肠韧带和胃脾韧带等。

①.肝胃韧带起源于肝静脉韧带，在胃食管连接处向下呈扇形沿胃小弯伸展，右缘止于肝十二指肠韧带。肝胃韧带内有胃左、右动脉及其分支，胃冠状静脉和胃小弯左、右淋巴结。如在CT上在该处显示有>8mm不增强的软组织密度结节应认为是淋巴结肿大，增强者则应考虑为曲张的静脉。

②.肝十二指肠韧带实质是构成了肝胃韧带的游离缘，其内走行着出入肝脏的重要管道。如右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和后方的门静脉，及其周围的淋巴与神经丛。 ③.胃前、后壁的脏层腹膜自胃大弯向下延续至横结肠，构成了大网膜的前叶（又称为胃结肠韧带），其左缘与胃脾韧带合并，大网膜内走行着胃网膜左、右血管及其供应胃大弯的分支与周围的淋巴通道。

④.胃脾韧带是连于胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部连接，使病变可在胃、脾门、胰尾三者之间互相扩展，该韧带内含有胃短血管和胃网膜左血管起始段及淋巴管、淋巴结，胃静脉曲张时显示特别清楚。

5.胃的淋巴结 在胃周韧带中，淋巴结丰富。胃淋巴结分为五个区：

①.位在食管连接区邻近的贲门旁淋巴结区，它还可再分成贲门胃小弯和贲门胃大弯区； ②.在小网膜内的胃左、右动脉邻近的上胃淋巴结； ③.在胃小弯远端的幽门下淋巴结；

④.在大网腆内沿胃大弯分布的下胃淋巴结；

⑤.以及位在脾门、胰尾和沿脾动脉分布的胰淋巴结。

上述淋巴结都进一步引流到腹腔淋巴结，进入乳糜池。在此与后腹膜的淋巴吻合。正常时它们不能在平扫或增强扫描的CT图像上被显示。当胃患有肿瘤（癌）时，则应在这些韧带的附着处仔细地搜寻因癌转移而肿大的淋巴结。

二、胃的CT检查技术

1.检查前准备

①.检查前l周内不服阳性造影剂类药物。 ②.检查前一天，晚饭后开始禁食。

③.检查前30min内口服lOOOml温开水作为对比剂充盈胃腔，上机前再服300ml水。

2扫描体位 仰卧右后斜位时，只要饮水恰当，能正确估计胃壁情况，且不影响胃外其他脏器的观察。

三、胃癌

1.概述:

①.胃癌的发病与许多疾病有关，如胃息肉，胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症等，统称为癌前病变。

②.胃幽门螺旋杆菌也是胃癌发生的重要因素，其感染后产生氨中和胃酸，使分解硝酸盐的细菌在胃内滋生，产生亚硝酸盐类物质导致胃癌的发生。

2.胃癌的大体病理形态按肿瘤的浸润深度可分为早期胃癌和进展期胃癌。

①.早期胃癌：癌组织限于黏膜层和黏膜下层内，不论其是否有淋巴结转移都属于早期癌。早期胃癌又可分为：

A.隆起型（I型）：癌肿组织高出周围黏膜> 5mm。 B.浅表型（Ⅱ型）：癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。Ⅱ型癌又可分为三个亚型 a.浅表隆起型（Ⅱa型）：癌灶较周围黏膜稍隆起≤Smm; b.浅表平坦型（Ⅱb型）：癌灶与周围黏膜相平，无明显隆起或凹陷 c.浅表凹陷型（Ⅱc型）：癌灶较周围黏膜稍凹陷≤5mm。

C.凹陷型（Ⅲ型）癌灶较周围黏膜明显凹陷并有表浅溃疡形成，超过5mm以上者。

备注:早期胃癌中又将肿瘤直径5mm者称为微癌；直径6一lOmm者称为小癌；统称为微小癌。 ②.进展期胃癌：癌组织浸润达肌层以上者称为进展期胃癌。

A.蕈伞型：主要腔内生长，肿块呈结节或息肉样者称为结节簟伞型，中央可有（无）较浅溃疡。肿块边缘高起外翻呈盘状，中央有溃疡者，又称为盘状蕈伞型。 B.溃疡型：以肿瘤内有较大、较深溃疡为特征，其中病变边缘隆起，界限清楚者称为局部溃疡型。向周围浸润范围广泛者称为浸润溃疡型。

C.浸润型：肿瘤向周围扩展呈浸。润性生长，表面可有糜烂或浅溃疡。又可分为局部浸润型及弥漫浸润型（皮革样胃），后者肿瘤累及全部或大部胃。

D.表面扩散型：肿瘤主要在黏膜或黏膜下层浸润，并有小范围肌层，或肌层以下的浸润。病变范围常较大。

备注:国际Bonmann分型法：可分为I型（结节蕈伞型）；Ⅱ型（局部溃疡型）；Ⅲ型（浸润溃疡型）；Ⅳ型（弥漫浸润型）。 3.胃癌的组织病理

①.胃癌绝大部分为腺癌，以其组织形态结构为特征，可分为腺管状或乳头状，如其有黏液分泌，积聚在细胞外者，为黏液腺癌。约有50%的黏液腺癌可出现结节状、粟粒状或针尖状钙化，这一类型腺癌预后较好。

②.如癌细胞内含有大量黏液者，则为黏液细胞癌或印戒细胞癌（印戒细胞癌，癌细胞质内空泡中充满大量黏液，将细胞核推向一边，形成典型的印戒样），这一类型癌有弥漫浸润倾向，常伴有明显纤维化或硬化，如见于皮革样胃中。 4.胃癌的临床表现

①.胃癌早期常无临床症状，不少中晚期临床症状也不明显，可出现程度不同上腹部不适，隐痛、暖气、反酸、黑便等症状；

②.当食欲减退，消瘦，体重减轻，呕吐或进食梗阻感时，病变大多已进入到中、晚期； ③.肝肿大、腹水、贫血等恶病质，腹部或锁骨上淋巴结肿大等远处转移的症状。 5.胃癌的CT优势

CT能直接显示胃癌在胃壁内生长及向腔内、外扩展情况，还能观察肿瘤侵犯邻近器官，淋巴结增大和远处转移的存在。胃癌的早期，胃壁通常不增厚(Ⅱc、Ⅲ型)或增厚不明显（I、Ⅱa型），中、晚期胃癌在CT上表现为病变区胃壁异常增厚，或形成突向胃腔内、外的肿块。 6.胃癌的CT表现： ①.胃壁异常增厚

A.胃癌的最重要CT表现是病变区胃壁的局限性增厚，为病变自黏膜面向深层浸润的结果。 B.病变未侵及浆膜层时则胃壁外缘尚可保持光整的轮廓，反之则外缘多不光整，出现结节样改变。 C.增厚的病变段大多限胃壁的一侧，其胃壁腔面常不规则，有时尚可显示有微凹的溃疡，与邻接的正常胃壁分界不清。

D.浸润性生长呈胃壁环形增厚的胃癌，显示双侧胃壁局限性或广泛性增厚（皮革样胃），胃壁僵硬，胃腔不规则狭窄变形。

E.增强扫描病变段胃壁较正常段胃壁明显强化。 ②.腔内、外肿块

A.肿瘤向腔内、外生长时，CT可清楚显示扩张的胃腔内、胃腔外或腔内外显示不规则形态的软组织肿块，伴有病变附着处胃壁的增厚。

B.癌肿表面有溃疡或坏死腔形成时，CT上可于瘤灶内见腔内对比剂充盈区或低密度区。

C.增强扫描时，由于癌瘤组织的增强，显示更为清楚。但胃癌团块的增强效应不及浸润型和硬性癌显著。

D.胃外生性腺癌，少见，常发生于胃体和胃窦部。主要向胃腔外生长，形成一个巨大的软组织肿块，直径可达5~~15cm。 ③.肿瘤向胃周侵犯

A.胃癌一旦累及浆膜，CT上表现为浆膜面毛糙，胃壁轮廓不清，即提示存在着胃癌向腹腔内扩展的可能。

B.突破浆膜，漫润胃周后则可显示胃周脂肪层模糊，密度略增高，并有不规则条、带状致密影。胃周脂肪层的改变，还可由于非癌性粘连所造成。

C.继而，可直接侵入邻近脏器和组织，大网膜、胰和横结肠等最常受侵犯。CT上表现为脏器间脂肪间隙完全消失，癌块与受侵脏器紧密相接，并在这些器官中出现由癌肿组织所造成的癌性漫润和肿块效应等改变。

D.胃大弯侧癌还可沿着胃结肠韧带直接蔓延至横结肠，贲门或胃小弯癌可顺胃肝韧带直接侵及肝。 E.胃底贲门部癌还可沿着胃壁内黏膜下和浆膜下网状交错的淋巴丛直接累及食管胃连接区和食管胸下段。

④.淋巴结转移

A.淋巴结转移是胃癌扩散方式之一。胃部病变的部位与淋巴回流和淋巴结增大之间关系并不如结、直肠癌那样很具规律。

B.CT较易发现和确认的是肝胃韧带、腹腔动脉根部和肝十二指肠韧带内增大的淋巴结。

a.肝胃韧带内转移的淋巴结为位于肝下面和胃小弯之间脂肪组织内的分叶状软组织密度影；增强扫描不强化，能与胃左动脉和胃冠状静脉的分支作出鉴别。 b.腹腔动脉根部淋巴结则可沿着胃小弯围绕腹腔干周围分布。

c.肝十二指肠韧带内淋巴结则围绕胰头分布酷似胰头肿块； C.幽门下区和胃脾韧带内的淋巴结则较难以发现。

D.CT上发现后腹膜、胰腺后方、肠系膜上动脉根部、腹主动脉旁的淋巴结较易，对该处淋巴结的定性诊断极为重要，因为这是一个无法手术切除的标志。

E.次级淋巴引流部位包括肝门区、肝十二指肠韧带和胰周区的淋巴结转移为N2期，该群淋巴结的受侵犯较为重要。因它们不为常规胃癌手术所清除。

F.CT对胃周淋巴结的检出率，取决于CT设备和检查方法，淋巴结的大小与部位。通常CT难以对被检出的淋巴结定性。 ⑤.远处转移

A.胃癌可通过血行、种植方式转移至远处脏器。血行转移以肝最常见，肺、骨、脑、肾上腺筹处则较少见。

B.脱落的胃癌细胞还可种植于腹膜、大网膜及盆腔内脏器（卵巢、子宫）等处。CT显示腹膜转移的征象有腹水、肠壁增厚、腹膜脂肪成分密度增加、腹膜结节和肾盂积水。腹膜种植的扩散程度分为：轻度：扩散局限在横结肠以上的邻近腹膜；中度：远处腹膜的几个部位种植；重度：远处腹膜的多个部位种植。

C.CT（增强、动态扫描）显示肝转移灶较敏感，特异性也较高。

D.胃癌的肺转移为肺间质组织内淋巴性转移，CT扫描时需采用“肺”窗进行观察。

E.种植性转移灶癌结节多出现于腹水形成后。较为特征CT表现有大网膜被癌浸润、黏连，于腹前壁形成的“网膜饼”。

F.年青女胃癌患者的单或双侧卵巢种植转移的克鲁肯贝格瘤，CT表现为一或两侧性卵巢混合性囊实性或实质性肿块伴有中到大量腹水。 7. 胃复发癌与残胃癌

①.概述：胃复发癌是指手术难以清除的较少转移灶或上、下切端残留的少量癌细胞又重新长大，再次引起症状。胃癌复发多在胃癌术后1~~3年内。残胃癌则是指因非肿瘤性病变而行胃部分切除术5年以后发生于残胃的原发性癌瘤。

②.临床表现：胃癌或非癌手术后如出现腹块、梗阻、消瘦、贫血和肝肿大，应考虑为胃复发癌或残胃癌。

③.CT表现：

A.胃癌复发的形式有胃周局部（原胃床附近）淋巴结复发、脏器转移和吻合口复发，以淋巴结复发最常见。

B.胃癌术后局部复发的CT表现有：

a.沿残胃浆膜面淋巴转移造成的胃床密度增高；

b.腹膜播种转移造成的局部网格状阴影以及腹腔及胰周淋巴群转移形成的肿块等。

C.CT显示术后并发症，如术后脓肿、出血、吻合口梗阻及其原因、输入袢梗阻、吻合口瘘。

四、胃淋巴瘤

1.概述：

①.胃是胃肠道器官中最多发生淋巴瘤的部位，占50%以上，25%的淋巴结外淋巴瘤发生于胃。大多为非霍奇金淋巴瘤。

②.胃恶性淋巴瘤有原发性与继发性之分。病变局限于胃和区域性淋巴结者为胃原发性淋巴瘤(>50%)，而全身淋巴瘤伴有胃受侵者为胃继发性淋巴瘤。 2.黏膜相关性淋巴样组织型淋巴瘤

黏膜相关性淋巴样组织型淋巴瘤I是一种非霍奇金淋巴瘤的亚型。可见于肺、乳房、膀胱、眼结膜、肾、肝、皮肤、唾液腺、甲状腺、胸腺、自体免疫性疾病和慢性感染性疾病患者中。多数发展缓慢，预后较好。其中低度恶性B细胞淋巴瘤好发于老年人且多发生于胃。低度恶性MALT淋巴瘤病变常限于黏膜和黏膜下层，但可穿破肌层，并累及淋巴结。CT上可表现为胃皱襞明显增厚、黏膜下肿块、黏膜息肉样病变和溃疡。 3.胃恶性淋巴瘤 ①.概述：

A. 原发性胃恶性淋巴瘤起自黏膜层，并向黏膜下层和肌层呈浸润性生长。 B. 病变可单发或多发；可局部侵犯，也可侵及全胃。 ②病理分型：

A.浸润性：肿瘤在黏膜下层浸润生长，形成黏膜皱襞局限性或弥漫性增粗、扭曲、结节样改变。通常胃壁仍柔软，能舒张，胃腔不狭窄。但霍奇金淋巴瘤中，胃壁通常有明显的纤维增生反应，

则可出现皮革样胃表现。 B.溃疡型：其特征为胃黏膜出现一个或多个溃疡。周围可由光滑的肿瘤环堤或对称的放射状皱襞，溃疡常不规则，邻近黏膜因淋巴瘤浸润而使皱襞增厚不规则。但也右溃疡较规则，周围围以对称的放射状皱襞，及溃疡巨大类似空腔者。

C.息肉型：表现为一个或多个胃腔内分叶状肿块，通常伴有胃壁浸润或溃疡改变。

D.结节型：多发性黏膜下结节或肿块，从几毫米到几厘米大小，其表面常产生中心溃疡。

③.组织学来源：90~~95%的胃淋巴瘤是组织细胞或B淋巴细胞为主的非霍奇金淋巴瘤，仅5~~ 10%是霍奇金病。

④.临床症状：

A.胃淋巴瘤的发病年龄较胃癌为轻，平均年龄为42岁，男性稍多见于女性。

B.最常见的临床症状和体征有上腹痛、恶心、呕吐、厌食、上胃肠道出血及上腹部扪及肿块，偶见自发性胃穿孔症状；

C.继发性胃淋巴瘤则可出现发热，体重减轻，肝、脾肿大等全身症状。

D.胃淋巴瘤的临床表现并不具有特异性，但通常其症状较轻，出现较晚，病程较长，全身情况相对较好，与其所呈现的病变大小和程度并不相称是其特征。 4.胃淋巴瘤的CT表现

①.局限于胃黏膜或黏膜下层的早期淋巴瘤：其病理形态上大多以凹陷性病变为主，CT检查对这类病变的显示极为困难。 ② 晚期淋巴瘤：

A.病变常较大，大者可直径>lOcm。病变可发生于胃的任何部位，但以胃窦和胃体部多见。

B.根据其大体病理特征，CT检查时可以呈现胃淋巴瘤的浸润、肥大和息肉的特征性改变，表现为胃壁广泛性或节段性浸润增厚。

a.节段性胃壁浸润者较多位于胃近端。

b.而广泛性胃壁增厚者其浸润长度可超过全胃的1/2，胃壁浸润增厚平均可达4.5cm。

C. 胃壁的不规则增厚使胃壁内、外缘均不整齐，内缘受侵使胃腔变形、变小，但在胃不同充盈情况下，其大小、形态可有改变，提示胃壁尚具有一定的柔软性。 D. 胃外缘受侵通常仍能显示其胃周脂肪层，也不常侵犯邻近器官。 E. 增厚的胃壁密度均匀，增强后也常呈一致性增强，其强化程度较胃皮革样癌CT值低10~~20Hu。在胃壁增厚的基础上，CT有时尚可显示增粗肥大的胃皱襞；突向胃腔内的息肉样肿块伴或不伴溃疡，尤其见于伯基特淋巴瘤中。

F. 晚期胃淋巴瘤可经幽门蔓延至十二指肠，CT上显示十二指肠较长范围的浸润增厚，结节样肿块，空腔形成等病变。

G. 继发性胃淋巴瘤CT上还可发现有肠系膜和（或）后腹膜淋巴结肿大，肝、脾肿大等改变。 H. 当胃淋巴瘤的螬厚胃壁中出现非均匀性、有液体密度存在于胃壁内时，需警惕有穿破或窦道形成可能，这一改变特别易在化疗过程中发生。 5. CT鉴别诊断：胃恶性淋巴瘤与胃癌的鉴别：

①.胃淋巴瘤时，平均胃壁增厚(4—5cm)较胃癌(2cm)为大；

②.胃淋巴瘤的胃壁浸润虽厚，与其柔软度常不一致。而胃浸润型癌则多见胃壁强直； ③.胃淋巴瘤的胃腔缩小较胃癌少见；

④.胃淋巴瘤时，胃周脂肪消失与邻近脏器侵犯不及胃癌常见； ⑤.CT增强扫描时，胃淋巴瘤的强化效应不及胃癌高；

⑥.胃淋巴瘤伴发的腹内淋巴结常较胃癌的转移性淋巴结为大；位于肾蒂平面以下的淋巴结也较胃癌多见。

五、胃间质瘤

1.病理：

①.起源于胃肠道原始间叶组织的Cajal细胞，无任何细胞分化特征。

②.要作出胃肠间质瘤的明确诊断，必须在完成病理检查的基础上再做一系列免疫组化试验，排除平滑肌类或神经类肿瘤的可能后方可确诊。

③.恶性胃间质瘤的瘤径偏大(≥5.Ocm)；恶性瘤则细胞密度和细胞异型性均增加，核分裂相多见。 ④.胃间质瘤大多为恶性，可发生血行和腹内种植转移。

2.CT诊断： CT平扫和增强扫描不能与恶性平滑肌肉瘤鉴别。

①.胃肠间质肿瘤大多为单发、较大的、腔内、外生长的肿块，以腔外肿块多见。 ②.腔外或肿瘤表面易形成溃疡，中心多发生坏死。

③.胃间质瘤的良恶性鉴别较困难。发生于胃的胃间质瘤，恶性者要显著多于良性。

六、胃平滑肌源性肿瘤

1.概述：胃是胃肠道平滑肌源性肿瘤最多发生的部位。胃平滑肌源性肿瘤包括良性平滑肌瘤、恶性平滑肌肉瘤及平滑肌母细胞瘤。平滑肌母细胞瘤行为学上良性，但是可见肝、淋巴结转移。

2.临床表现：男多，中老年人多见。常见临床症状有恶心、呕吐，上腹痛，贫血、肿块与上胃肠道出血等，也可无症状。 3.CT表现

①.胃平滑肌源性肿瘤的病变部位以胃体部最多见、其次胃底、胃窦、贲门部。

②.病变大多单发，亦可多发，也有平滑肌肉瘤与胃肠道（食管／胃，胃／胃）癌共存，形成胃肠道多重原发恶性肿瘤(MPMT)。③.肿瘤起源于肌壁间，增大后向腔内黏膜面或向腔外浆膜面，也可向腔内、外双向突出形成软组织肿块。

A.腔内生长的胃良性平滑肌瘤，有时可伴同复盖其上的胃黏膜与其附着的部分胃壁一起暂时性地套叠人十二指肠第二段，形成典型的“套叠征”。

B.向腔外生长的胃平滑肌肉瘤可形成胃外巨大肿块，CT上常难以显示其胃壁局部增厚的附着处，易被误诊为肝、胰、肾甚至肠系膜肿瘤。

④.良性胃平滑肌瘤常直径<3.Ocm，恶性者肿块常直径>5.Ocm，但也见有直径<3.Ocm为恶性肉瘤。 ⑤.良性平滑肌瘤CT上大多表现为均质密度(CT值为40一60Hu)，增强后呈均匀强化。平滑肌肉瘤则变现为为一分叶状非均质性肿块及肿瘤内的出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化，以及不均匀的增强效应，肿块周边部分较中心部分强化明显。

⑥.恶性肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等相邻结构，或出现远处肝转移。

七、胃其他良性肿瘤性病变

1.概述：除平滑肌类肿瘤外，也有起源于胃黏膜上皮的胃腺瘤、绒毛状腺瘤、位于黏膜下层的脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、类癌等。这些病变在胃镜检查时都极易被发现。

2.胃腺瘤 起源于胃黏膜上皮组织，呈圆形或椭圆形，以单发多见。大多数病变在lcm左右，有潜在恶变。

3.绒毛状腺瘤

①.胃绒毛状腺瘤表现为广基、分叶伴许多叶状突起的肿块，质较软，无胃肠道梗阻现象。

②.直径为3—9cm大小，最大者可达15cm，可单发，也可多发。易恶变，病变越大恶性变可能性越大。

4.胃脂肪瘤

①.约占胃良性肿瘤的2%一3%，通常并无临床症状。较大的脂肪瘤表面可有糜烂和溃疡，引起出血症状。

②.由分化良好的脂肪组织被纤维囊包围组成，故其典型的表现为胃窦部较小的壁内或突向胃腔的或圆形或椭圆形肿块，可变形，境界光滑清楚，病变有时可脱垂入幽门或十二指肠内。 ③.CT的特殊价值是能根据所显示的境界清楚、质地均一的低密度病灶等特征确定诊断。 ④.因胃肠道脂肪瘤基本不恶变，脂肪肉瘤也不发生于胃肠道。

八、胃底静脉曲张

1.病因：

①.胃底静脉曲张伴食管静脉曲张: 通常是由于肝内、外静脉系统受阻，压力升高的门静脉血流需经扩张的胃冠状静脉系统与食管静脉丛之间的交通，经奇静脉，汇人上腔静脉而形成的。

②.不伴有食管静脉曲张的胃底静脉曲张：还可因继发于胰腺炎、胰腺肿瘤（癌）造成的脾静脉阻塞引起，门静脉通路正常，则血液通过扩张的胃冠状静脉回人肝内，临床上仅出现胃底静脉曲张，而没有食管静脉曲张发生。

③.偶而尚可见脾静脉血流逆流与胃网脉左、右静脉交通，造成胃体、窦大弯侧的静脉曲张。 2. CT表现：

①.扩张的胃（底）静脉可造成病变处黏膜条状增粗，走行扭曲； ②.也可呈现为多发散布的结节和较大的分叶状肿块。

③.CT增强扫描则可见该肿块影系由明显强化的条状扭曲的血管影构成，且与胃腔间无分隔面。 ④.CT能同时显示肝硬化；脾肿大；位于胃肝韧带内的扭曲、增粗的食管下静脉从，以及扩大的门静脉内径等门脉高压的其他表现和诱发脾静脉阻塞的胰腺癌；慢性胰腺炎等病变。

九、胃溃疡

1.胃溃疡是极为常见的上胃肠道良性疾病。主要依靠胃内镜和（或）胃双对比造影检查作出诊断。 2.CT可用于溃疡的并发症的诊断与鉴别诊断，如溃疡穿孔、穿透性溃疡、胼胝性溃疡。

3.急性期胃溃疡穿孔CT表现：

①.则可于胃腔外（小网膜囊内、肝门、裂间，前腹壁下）见游离气体，或液气平面影。 ②.如并发周围脓肿则可显示胃周软组织密度肿块伴或不伴中央低密度区； ③.如溃疡穿透到邻近的脏器或沿韧带附着，则可形成较广泛的黏连性肿块。

④.慢性胼胝性溃疡时，胃壁局限性异常增厚，较浅、较大的溃疡龛影显示于增厚胃壁的表层，相似一个“膣内龛影”，通常其浆膜面尚完整，因此在CT上很难与较早期的溃疡型癌作鉴别。

十、胃迷走胰腺

1. 胃迷走胰腺大都位在距幽门1~~6cm的胃窦大弯侧，黏膜下层内，l~~3cm大小的病灶。

2. CT检查则于可见胃幽门前区小弯侧胃壁局限性增厚、隆起或伴突向胃腔内的小结节灶，境界光整。

3. 增强后CT值可达50Hu以上。

十一、食管裂孔疝

1. CT检查可直接显示后下纵隔内邻近胸主动脉脉的疝囊，其内可充有气体、液气平面，及薄弱的膈食管膜。

2. CT还特别有用于发现疝的并发症，如穿孔、绞窄和扭转。

十二、胃憩室

1.常见的胃憩室是孤立的盲袋或与胃腔相连的囊。

2.典型的胃憩室发生在胃底后面，且憩室壁具有正常的胃黏膜、肌层和浆膜。

3.CT极易显示憩室及其与胃相接的颈部作出诊断，但有时憩室内无气体或对比剂而显示成实体时，易误认为左肾上腺肿块。

第三节 十二指肠疾患的CT诊断

一、 CT应用解剖 1. 解剖

十二指肠位于幽门和空肠之间，是腹膜外位器官。自幽门管起至屈氏韧带处，全长约20一30cm，肠腔直径约4—5cm，是小肠最宽的一段。整个十二指肠弯曲成“C”字型，由相连续的四段组成，将胰头包绕在内。

①.十二指肠上段（球部及球后部）长约5cm，该段肠壁较薄，大部分被膜膜遮盖，活动度较大。肠腔经幽门管与胃腔相通，生理上与胃关系密切，为消化性溃疡好发部位。

②.十二指肠降段长约7~~8cm，自上而下走向，至第3腰椎水平弯向左侧，仅前外侧有腹膜遮盖，被固定于后腹壁。该段肠曲左侧面隔有少量脂肪与胰头右缘相邻接，降段后内侧壁的中点有一轻微隆起的十二指肠乳头，胆总管与胰管汇成的壶腹，穿过十二指肠壁，开口于此。解剖上形成了许多不同形态变异的总胆管及胰管通向十二指肠腔的开口，有极其重要的临床意义。有时在Vater壶腹近端2~~3cm处，于降段后壁更有一个较小的付胰管开口及乳头。

③.十二指肠水平段与第二段相接，长约lOcm。十二指肠水平段完全被腹膜固定于腹后壁内，在胰腺下缘向左行走，延续至第四段。肠系膜上动脉自腹主动脉分出后在胰腺下缘穿出，横过十二指肠水平段前壁下行，使该段十二指肠刚好位于腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角内，临床上有时可造成外压性十二指肠腔受阻。

④.十二指肠升段 长约2—3cm。十二指肠在该段斜向左上方行走，至第2腰椎左侧，由屈氏韧带将其固定于膈脚，肠曲于此转弯向前下方移行于空肠，称十二指肠空肠连接. 2. 相关CT解剖

①.十二指肠降段的外侧面可与肝尾叶下表面的前部和胆囊相接；十二指肠膝内侧面则与胰腺头部的外、下缘相邻；下方则有下腔静脉，右肾静脉；位在右肾旁前间隙内的十二指肠后方，由肾周筋膜将其与右肾分隔开。

②.在稍向足端的CT层面上，可见十二指肠水平段自右向左横行走在下腔静脉和腹主动脉断面前，在其相近层面尚可见左肾静脉自左侧向右汇入下腔静脉内。在十二指肠水平段前方则可见两个小圆形的肠系膜上动脉和静脉的横断面像，偏右侧者较犬为静脉，而偏左侧者稍小则为动脉。

③.由于十二指肠升段为向左、前、上方走行至屈氏韧带处与空肠相接，则在水平段略靠向头端的CT层面上（几乎与十二指肠第一段同一层面）于胰尾附近可见盘曲的肠段；如在自上而下的CT扫描过程中，见到十二指肠第三段与第四段相接处，则是一个已扫描全部胰腺组织的标志。

④.乏特氏乳头有时可在薄层扫描的CT图像上，于低张状态下，充气扩张适度的肠腔内，沿十二指肠壁内侧腔面显示为一个软组织密度影，增强后有强化，勿将其误认为十二指肠息肉。

⑤.十二指肠四段共同形成一个在躯体冠状面上呈“C”型的结构，各段肠曲走行可略有迂回，其程度与大小并无规律，个体差异很大，横断面CT图像上只能被分段显示。当肠腔充盈满意时，可在其

固有解剖部位呈现多段管状结构影，内壁黏膜面可见羽毛状皱襞，外壁通常需依靠周围低密度脂肪组织影的存在，才能加以分辨。肠腔被充分扩张时肠壁厚度仅l.Omm左右。

二、CT检查方法

为在CT检查时能满意地发现十二指肠腔内和壁内、外的异常并能对其作出诊断，良好的十二指肠腔内和血管内造影，是极其重要的。依据不同的检查目的和要求应选择不同的对比剂和采取不同的扫描体位。

1.检查前准备检查前一天，晚饭后开始禁食。检查前，根据不同需要服用不同对比剂以充盈肠腔： ①.气体：吞服产气剂，使十二指肠充气扩张，对较大病变显示有利，但易产生伪影，对观察肠壁组织不满意。

②.造影剂：检查前1h服造影剂。此法主要用于观察病变与十二指肠或周围结构关系，有利于对病变作定位诊断。

③.水：检查前服用温水lO00ml，使十二指肠腔充盈扩张。此法对十二指肠壁与肠腔内病变的观察最为清晰。

上机检查前再服500~~lOOOml温水充盈胃腔。 2. 扫描体位与范围:

扫描体位: 仰卧或仰卧右后斜位，使胃窦部与十二指肠充盈，同时避免气体进入，产生液气界面伪影。

扫描范围：需包括整个上腹部。

3.增强扫描对十二指肠病变作CT检查，均需于平扫完后，加作静注碘对比剂增强扫描。床位、层厚、间隔与平扫一致。 4.CT检查的不足

CT检查的严重不足是十二指肠各段不能被完整地显示于同一层面上，从而使病变定位不易精确，也常使病变缺乏整体观。CT也不能满意地显示病变的表面特征（如小分叶、结节样、浅溃疡等），使定性诊断与鉴别诊断缺少许多信息。

三、十二指肠肿瘤概论

无论是良性或恶性十二指肠肿瘤，其发病率均不高。其临床症状又常缺乏或极不具特异性，有黑便、黄疸、间断性腹痛等，不易使人们怀疑为十二指肠肿瘤所引起。CT能直接显示十二指肠及其病变，还能同时显示其邻近结构、胆道、胰、肝等结构，故它对十二指肠肿瘤（包括壶腹部肿瘤）的诊断与鉴别诊断特别有利。 1.能显示良性肿瘤的特征；

2.同时发现肿瘤对胃肠道及胆道的侵犯； 3.对壶腹周围癌作出正确诊断；

4.确认十二指肠肿瘤是（内在）原发性还是（外来）侵入性； 5.确定十二指肠恶性肿瘤的范围。

四、腺瘤

1.概述：发生于十二指肠的上皮性息肉大多数并不是炎症性的，而是腺瘤性息肉。 ①.其形态特征一般都表现为起自十二指肠第一段或第二段肠壁单个生长的光滑、无蒂的息肉样病变突向肠腔内。

②.十二指肠腺瘤性息肉通常无临床症状，仅是在作钡剂检查时被偶然发现。

③.但发生于十二指肠乳头部的腺瘤，常易引起胆、胰管出口的阻塞，临床出现典型的阻塞性黄疽症 2. 绒毛状腺瘤也是腺瘤性息肉之一。

①.在大体形态上较其弛腺瘤为大，有多数叶状突起呈绒毛状，质柔软等特点。

②.十二指肠绒毛状腺瘤好发生于第二段，乏特氏乳头附近，故有些病人可出现阻塞性黄疸症状。 ③.胃十二指肠绒毛状腺瘤较发生于结肠者恶变危险性更大。其恶变几率与肿块大小直接有关，瘤块≥4.Ocm者恶变率极高。

3.家族性大肠息肉病是常染色体显性遗传病。

①.除多发性肠道息肉外，该综合征还包含有肠道外表现（皮脂囊肿，颅骨骨瘤，广泛纤维增生引起纤维结构不良，纤维瘤，肠系膜和后腹膜纤维化）。这类腺瘤较易恶变。

②.十二指肠的腺瘤恶变最常见于十二指肠降段的壶腹区。发展为十二指肠壶腹周围癌。

五、粘膜下肿瘤

1.概述：十二指肠的黏膜下良性肿瘤依次为脂肪瘤，平滑肌瘤，血管瘤和错构瘤。 2. CT检查技术：采用适当的扫描体位，用对比剂充盈并扩张肠腔，薄层扫描。

3.平滑肌瘤CT表现：上通常表现为<3.Ocm大小圆形、密度均匀的肿瘤，但CT不能对其作出定性。

4.十二指肠脂肪瘤 ①.病理：

A. 脂肪瘤是由成熟的脂肪被纤维性囊包围组成。

B. 其中约95%位于黏膜下，向腔内生长；另5%则位在浆膜下向器官外生长。

C. 大多脂肪瘤较小，几乎不恶变，偶有较大者，则覆盖其上的黏膜可引起压迫性坏死而出现表面溃疡。

②.临床可有黑便、上腹部不适，如腔内病变发生移位、脱垂时，则可有反复发作性恶心呕吐症状。 ③.CT表现：显示一个发生在或发生于肠壁的、轮廓境界很清楚的脂肪密度区域而确诊。它无恶变危险。

六、十二指肠腺癌

1.概述：小肠恶性肿瘤的分布有一定特点，上皮性（癌）以十二指肠最多见，其次为空肠，回肠最少发病。

2.病理：原发性腺癌多发于十二指肠球后段或在Vater乳头平面以下的第二段与第三段。 ①.大体病理上，十二指肠腺癌也可表现为息肉肿块型和肠腔狭窄型。 ②.十二指肠癌的症状与病变发生部位有很大关系。根据肿瘤发生部位与十二指肠乳头的关系将壶腹周围的腺癌分为三组：

A.乳头上肿瘤：常引起肠道梗阻和出血症状。 B.壶腹周围肿瘤：可引起肝外阻塞性黄疸。 C.乳头内肿瘤：有黄疽伴胃肠道出血症状。

3.CT表现：十二指肠腔内息肉样肿块，肠壁不规则浸润性增厚，肠腔狭窄变形。周围脏器的浸润、远处转移。

七、壶腹周围癌

1.概述：壶腹周围癌简称壶腹癌，是指发生于被奥狄氏括约肌包绕的胆总管、主胰管末端部、胆胰共同管部及十二指肠乏特氏乳头黏膜的癌（胆胰管十二指肠连接区癌）。 2.组织细胞学： 腺癌和乳头状腺癌为主，黏液腺癌占极少数。

3.临床：壶腹癌最常出现和特征性的症状是阻塞胆道出口引起的无痛性阻塞性黄疸，其他非特异性的症状有上腹部不适，疼痛，消瘦和黑便等。

4.病理：壶腹周围癌的大体病理形态依癌组织的不同来源有所不同。 ①.来自胆总管末端者，大多呈浸润性生长，可累及十二指肠壁； ②.来自十二指肠黏膜者，常呈菜花样肿块突人肠腔内； ③.来自胰管者则往往在壶腹部周围形成隆起。

④.一旦到病变后期，三者在大体形态上就无法将其区分。 4.壶腹周围癌的CT表现可分为二类： ①.胆道系统改变：

A. 壶腹癌的早期即可造成胆道系统阻塞。

a. 在CT上可显示胆道下端阻塞后的一系列变化： b. 肝内、外胆管呈普遍性一致性扩张，增粗；

c. 扩张的胆总管突然中断或急剧变狭小，扩张总胆管环影数目须达到7—9个环(自肝门起数，环与环之间层距为lOmm)；

d. 扩张的胆总管末端，管壁不增厚，或仅有少许不规则增厚(长短不得> lOmm)； B. 可伴有胰管扩张，胆囊增大。

②.局部软组织肿块： 壶腹癌常可在胆胰管十二指肠连接区有肿块形成。

A.肿块显示于十二指肠腔内乳头部，扩张良好降段肠壁内侧部突出成圆形、分叶状或菜花状软组织阴影，以圆形为多见。

B.肿块亦可形成于胰头钩突区，紧靠十二指肠壁，则使肠腔断面形态改变或使肠内侧壁变平、变毛糙不规则，正常胰头结构消失。 5.注意事项：

①.尽管对壶腹癌的诊断可结合远端胆道梗阻及连接区肿块表现作出诊断，但由于该区结构较复杂，有许多其他疾患也可出现上述表现，如胰头癌，总胆管下端结石嵌顿等，必须加以排除或作出鉴别。 ②.提高CT检查质量，结合钡剂十二指肠检查，对壶腹癌的正确诊断与鉴别诊断很有帮助，这些措施包括：

A.十二指肠降段充液或充气。低张药的应用。薄层，增强扫描。

B.仔细观察扩张的总胆管与十二指肠断面影的关系。胰头癌时，扩张总胆管环影数仅4~~6个；胆

总管与扩张胰管之间，有软组织相隔使两者间距增宽。

C.加作十二指肠低张双对比造影，满意地显示乳头区结构及其病理改变。

八、平滑肌肉瘤

1.概述： 十二指肠平滑肌肉瘤是十二指肠黏膜下恶性肿瘤中最常见者，约占全部十二指肠恶性肿瘤的10%。

2.临床：上消化道出血、贫血、体重减轻，也可出现阻塞性黄疸与上腹部扪及肿块，但也有直到病变晚期，仍无明显症状者。 3.病理：

①. 约80%的平滑肌肉瘤发生在十二指肠第二段或第三段。

②.肿瘤起自腹壁黏膜下层内，形成一偏心性生长的实质性肿块，易形成肿块表面溃疡或坏死腔。 ③.即使肿块很大，也很少引起十二指肠梗阻，而倾向于邻近结构侵犯。 4.CT表现：

①.从十二指肠第二段或第三段向一侧突出的实质性肿块。

②.增强后富血管性平滑肌瘤强化明显，而少血管性者则强化稍差，中心坏死区呈低密度不强化，可见瘤体中钙化灶。

③.晚期十二指肠平滑肌瘤，常转移至肝、网膜及腹膜。

九、相邻脏器肿瘤对十二指肠的侵犯

十二指肠与许多后腹膜结构为邻，这些结构的新生物可直接侵犯十二指肠，产生相应临床症状和混淆难辨的影像学表现，给诊断带来困难。它们有：胰腺癌，后腹膜淋巴结，淋巴瘤，胆囊癌，肾细胞癌，结肠癌等。 1.胰腺癌

①.胰头癌可直接侵入十二指肠内侧壁，引起黏膜溃疡和肠道梗阻，而胰尾癌亦可在上方压迫十二指肠远端。

②.对这类病人作出明确诊断，确定病变的真正起源，常须同时作低张十二指肠双对比造影与上腹部CT检查。

③.前者可了解十二指肠黏膜的变化，后者则能直接显示胰腺肿块本身，判断其肿块的性质、大小、胰周血管和远处脏器（肝、后腹膜）的情况。 2.淋巴瘤

①.十二指肠中淋巴组织极少，故原发于十二指肠淋巴瘤极少见，大多是从胃远端或空肠近端的病变蔓延而来。

②.十二指肠一旦受侵犯，CT表现：结节性、息肉性肿块或浸润性肠壁增厚和出现空腔。 3.肾上腺外嗜铬细胞瘤

①.概述：约有10%的肾上腺嗜铬细胞瘤可发生于肾上腺外。 ②.病理：

A.肿瘤一般属良性，有1O%为恶性。

B.肾上腺外嗜铬细胞瘤多见于腹膜后主动脉旁交感神经链，也偶见于肾门、肝门、胰头、腹腔动脉附近，髂血管旁，卵巢、膀胱区。

C.腹主动脉旁的嗜铬细胞瘤长至相当大小，完全有可能对十二指肠降段构成侵犯，甚至被误认为原发性十二指肠肿瘤。

③.CT表现：检查中能依据嗜铬细胞瘤的特性（部位、大小、质地、强化程度等）作出诊断。 A.CT上发生于交感神经链的嗜铬细胞瘤大多位于后腹膜中线（主动脉两侧）、腹主动脉与下腔静脉前；

B.肿瘤常较大，平均直径5—6cm，最大者可达13cm;境界清楚、边缘光滑； C.瘤块密度较高（CT值达50Hu左右）且均匀，较大者常有囊变区出现； D.增强扫描时肿瘤强化明显(CT值可>IOOHu)。 4.周围淋巴结

①.概述：十二指肠周围肿瘤性淋巴结肿大，融合成团块围绕胰头和包绕十二指肠可造成肠道阻塞，出现上胃肠道梗阻与呕吐症状。其原发病变以肺癌、乳房癌、后腹膜转移性淋巴结最多见。 ②.CT表现:

A.可见到胰头周围或后腹膜多个融合肿块； B.被肿块包埋的肠系膜血管；

C.十二指肠壁受侵；肠腔狭小、闭塞；

D.有时还可在肿块内显示有空气或对造影剂影，则提示十二指肠瘘形成。

E.除肿瘤外，后腹膜结核性淋巴结也可侵犯十二指肠，压迫肠腔造成梗阻，还可形成结核性淋巴结十二指肠瘘。

5.其他邻近脏器的恶性肿瘤直接蔓延或经系膜侵犯十二指肠: 结肠癌、肾癌、胆囊癌等。

十、十二指肠及相邻非肿瘤病变

迂曲的十二指肠在其行径中，可受到来自自身或邻近器官的许多良性非肿瘤病变影响，这些病变虽不构成对十二指肠的直接浸润，但可压迫、推移十二指肠，使其正常形态、走行发生变化，造成CT诊断困难，甚至误诊。在鉴别诊断中值得注意的病变有：巨大潴留性憩室、胰腺（良性或恶性）囊性病变、胆总管囊肿、十二指肠穿孔伴内瘘彤成等。 1. 十二指肠憩室病

①.极为常见，不同大小和数目的憩室可发生在十二指肠各段。

②.CT表现：较薄而完整的憩室壁、含气和（或）潴留物的憩室腔，与正常十二指肠粘膜连续。 2. 十二指肠球部溃疡

①.概述： 由于十二指肠是腹膜后位脏器；肠腔内含气较少或不含气；十二指肠球部溃疡通常不大(

A.我们选用 (窗宽600Hu，窗位- 30Hu)窗位观察，使脂肪在CT图像上呈现为灰色，容易与逸出的游离气体影相区别。

B.能极敏感地确认肝周、前腹壁下少量游离气体或小网膜囊、肝门肝裂、肠系膜间、后腹膜、肾周、盆腔内、脾周等处表现成圆形或零星小气泡状的气体影。

C.CT还容易显示穿孔后由肠腔内逸出的肠内容物（消化液、粪渣）对附近器官和组织造成的周围炎性改变（肠襻粘连、筋膜增厚）、腹腔渗液（腹水）、局限性反射性肠郁张、脓肿、肠系膜根部炎瘟等间接性病理征像。 3. 胆总管囊肿

①.胆总管囊肿是涉及肝内、外胆管扩张的一种类型。

②.腹部肿块、腹痛和黄疸曾被认为是本病的经典三联症状。

③.CT表现： 十二指肠、胰头附近呈现较大的囊样占位（囊内常伴发有结石）。

第四节 空肠及回肠CT诊断学

一、 CT应用解剖

1.基本解剖：

①.空肠与回肠通过肠系膜与后腹壁相连，又称系膜小肠，属腹膜内位器官。

②.空、回肠无明显分界，一般认为近侧2/5的肠袢为空肠，远侧3/5的肠袢为回肠。 2.血供:

①.空回肠的血供来自肠系膜上动脉。

A.肠系膜上动脉自第一腰椎水平发出后，沿途分出13~~18条小肠动脉，邻近的小肠动脉彼此吻合成连续的动脉弓。

B.上1/4段小肠只有一级弓，中2/4肠段为二、三级弓，下1/4段形成四级弓。

C.并由每段的最后一级弓的凸侧发出直的近于平行走向的小血管支（垂直于肠管长轴），称为直小动脉。

②.小肠的静脉最终汇入肠系膜上静脉，肠系膜上静脉在肠系膜内位于同名动脉的右前方，沿途经右输尿管、下腔静脉、十二指肠横部和胰头钩突的腹侧至胰颈后方与脾静脉汇合成门静脉。 3.小肠系膜

小肠根起始于第二腰椎左侧，斜向右下方，越过腹主动脉和下腔静脉前方，止于右骶髂关节上端。肠系膜两端从根部到肠管的距离较短，约3—5cm，而中间较长可达15—20cm。空、回肠几乎全部被腹膜所包绕，仅在肠系膜附着处（即肠管的系膜缘）无腹膜覆盖，此处称系膜三角。 4.CT解剖学

①.充盈良好的小肠，当肠管充分扩张．肠腔内径正常为2—3.5cm，肠壁厚度为l一3mm，壁厚大于4mm可视为异常，但在回肠末端正常上限为5mm。

②.若肠壁局限性或环形增厚大于1.5cm，则强烈提示肿瘤的存在。值得注意的是，肠管充盈不佳或与扫描平面呈斜面时，都将影响结果的准确性。

③.正常的肠系膜与网膜中有脂肪、血管和不超过3—Smm的小淋巴结。肠系膜脂肪的CT值在- 75。- 125Hu之间，CT值增高表明有水肿，出血，炎性细胞浸润或纤维化等病理改变。 ④.注意以下特点有助于CT上区分空、回肠：

①.结肠原发淋巴瘤产生于结肠的黏膜层及黏膜下层的淋巴组织。病变主要是沿黏膜下层向深层浸润，CT表现为肠壁的明显增厚，通常不伴有结缔组织的增生。有时肠壁增厚形成巨大软组织团块。 ②.淋巴瘤形成的大的息内状的肿块，突向肠腔内，可引起肠套叠，套叠段呈层状低密度环。

③.当肿瘤浸及固有肌层内的植物神经丛时，导致肠壁肌张力下降，引起管腔的扩张，表现为一特殊的征象—动脉瘤样扩张。

④.结肠淋巴瘤还可向肠壁外生长，形成突出于肠壁外肿块，肿块可出现溃疡，甚至可出现穿孔、形成瘘道。瘘道可发生在结肠与脾或结肠与空肠等脏器之间。

⑤.当肿瘤沿肠系膜浸润时，出现脂肪层内密度升高、系膜增厚和索条状影。肠系膜和后腹膜的淋巴结也可见显著增大。

4.鉴别： 当发现结肠内病变时，应检查有无其他部位的病变。结肠癌的发病率远较淋巴瘤高，是淋巴瘤主要的鉴别诊断。与结肠癌相比，淋巴瘤在CT上有以下特点：

①.淋巴瘤表现为单或多发结节或肿块，边缘清楚，大小不一，可互相融合成分叶状肿块；大肠癌少见此征象。

②.结肠癌中约有半数为局限溃疡型，肿物表面有一较大溃疡，周围有不规则的环堤；结肠淋巴瘤较少见溃疡病变，即使出现溃疡，其周围环堤也较光整。

③.淋巴瘤常有全周性肠壁增厚，轮廓较光整，很少有毛刺及向周围浸润的表现，也较少直接侵犯邻近器官；而结肠癌多见上述表现。

④.淋巴瘤可伴有腹腔、盆腔或腹膜后淋巴结肿大，可融合成团；结肠癌的辖移淋巴结较小，很少融合成团，多发生在区域性淋巴结。

⑤.由于回肠末端淋巴滤泡较多，回盲部淋巴瘤常跨越回盲瓣，且可引起肠套叠；在大肠癌少见。 ⑥.原发结肠淋巴瘤发病年龄常小于大肠癌，而继发者已有它处病变。

⑦.增强扫描，淋巴瘤的强化程度弱于结肠癌，前者为轻一中度强化，后者多有明显强化。

五、平滑肌源性肿瘤

结肠平滑肌瘤仅占胃肠道平滑肌瘤的3%。CT能明确病变的位置和与周围器官的关系、有无远隔转移等，而且能区分病变的良恶性，增强扫描对于诊断是非常重要的。有壁内、黏膜下、浆膜下、哑铃型生长等四种生长方式。 1.平滑肌瘤

①. 一般呈圆形或椭圆形肿块，边界清晰。

②. 肿瘤强化明显，初期可出现不均匀强化，一般注射lOs后，在毛细血管期达到高峰，CT值平均比平扫增高1~~1.5倍。 2.平滑肌肉瘤

①. 一般无固定形状，可呈分叶状或不规形突出于腔外，或浸润性生长包绕大部分肠管及肠系膜血管。

②. 肿块直径多较大，密度不均，中心常为低密度，周边为软组织密度。 ③. 有时可见中心的液化坏死，偶有钙化。

④. 注射对比剂后可见肿瘤边缘强化而中心不强化。 ⑤. 亦可见局部淋巴结肿大和肝内低密度转移灶。

六、脂肪瘤

1.概述：脂肪瘤是发生在肠壁黏膜下层的良性肿瘤。70%的结肠脂肪瘤发生于右半结肠，主要位于盲肠。

2.临床：当病变较小时往往无症状，常是在体检时被发现；如病变增大，可以导致疼痛、便血、套叠、肢泻。 3.CT表现：

①.其特征性的表现与肠管关系密切、位于肠腔内的具有脂肪密度的团块，CT值为-80 -120Hu，密度均匀，相邻肠壁不增厚。②.然而，较小的脂肪瘤往往不能被很好地显示，这主要是由于采用的检查方法是否规范和CT的部分容积效应所致。

③.发生于回盲部的脂肪瘤应注意与回盲瓣的脂肪沉积相区别。 ④.结肠脂肪瘤是成人引起肠套叠的重要原因，在诊断中应注意不要将套叠内的肠系膜脂肪影与脂肪瘤混淆。

七、溃疡性结肠炎

1.概述：

①.溃疡性结肠炎是一种病因不明的结肠黏膜的慢性炎症病变。 ②.主要病理特征为广泛的溃疡形成和弥漫的黏膜炎性改变。

③.可累及结肠各段，但以直肠、乙状结肠为主，偶见于回肠。 2.病理：

①.病变初期结肠黏膜充血，出现点状出血，黏膜隐窝有小脓肿形成。

②.脓肿逐渐扩大，局部肠黏膜表层坏死脱落，形成表浅小溃疡并可累及黏膜下层。溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。③.病变进一步发展，肠黏膜可出现大片坏死并形成大的溃疡。

④.残存的肠黏膜充血、水肿并增生形成息肉样外观，称假息肉。假息肉细长，多呈圆形或棒状，其蒂与体无明昱区别。

⑤.有时溃疡穿通肠壁引起结肠周围脓肿，继发腹膜炎。

⑥.病变局部的结肠可与邻近腹膜器官发生粘连。病变部结肠伸展性减低，结肠袋消失。肠壁可因水肿、脂肪沉积、肌层增生等原因而增厚。

⑦.在急性爆发型和中毒性巨结肠时，肠管由于扩张而使肠壁变薄，容易穿孔。 ⑧.溃疡性结肠炎常合并关节炎、肝疾患、皮肤疾患、虹膜炎等。 3.临床：

①.发病年龄多在20~~40岁之间，多数病变起病缓慢，病程可为持续性，或活动期与缓解期交替的慢性过程。

②.常见症状有左下腹痛、伴黏液脓血便，有疼痛一便意一便后缓解的特点。

③.主要并发症包括中毒性巨结肠、大量出血、急性肠穿孔、肠梗阻、癌变等，偶见痿管形成、肛门直肠周围脓肿。

4.CT检查作用：提供其他检查所不能获得的影像学信息，如肠壁增厚的程度，黏膜下层、浆膜、肠系膜、淋巴结等的表现。 5.CT表现：

①.病变早期：由于水肿、充血、灶性出血、黏膜面呈弥漫的细颗粒状，这些改变CT上无法显示。 ②.急性期：

A.出现中毒性巨结肠时，CT可见肠壁变薄、气体以及亚临床的穿孔。

B.可伴有结肠系膜的密度增高、模糊，系膜血管束的边缘不清。考虑这是由于肠系膜的充血、水肿、增厚所致。

C.沿肠系膜血管束走行还可见淋巴结增大，增大的淋巴结无融合倾向。 ③.病变的发展：

A.黏膜面溃疡形成，可导致肠黏膜的部分剥脱，残存的黏膜形成黏膜岛，黏膜的修复性改变可形成炎性息肉，上述改变使黏膜面变得凹凸不平。

B.CT表现可见肠黏膜表现呈锯齿状凹凸不平，具有连续弥漫分布特点，以左半结肠为主，而非病变区黏膜面则光滑完整。 ④. 肠壁增厚

A.肠壁增厚为连续性改变，肠壁的厚度约为6~~lOmm（轻度增厚）。肠壁厚度大致均匀，表现对称性的改变, 浆膜面光滑。

B.这是由于黏膜和黏膜下层的充血、水肿、炎性细胞的浸润及黏膜肌层的增厚所致。

C.由于其炎症较少累及固有肌层和浆膜层，因此增厚肠壁的浆膜面多光滑完整无外突，周围脂肪间隙内无索条影。 ⑤.其他改变

A.炎性刺激可引起肠管痉挛，还可伴有肠壁的炎性水肿和增生反应，引起肠腔管径和肠管形态的变化。

B.表现为病变区肠腔变细、肠管缩短等表现，同时伴有结肠袋、半月皱襞的变浅或消失。 ⑥.慢性溃疡性结肠炎

A.可见肠壁分层现象，表现为“靶征”或“双晕征”，其内层与外层为软组织密度，中间层则为低密度带。

B.常见到直肠狭窄及直肠周围间隙增宽，这可能是由于直肠周围间隙炎性细胞浸润和水肿导致脂肪代谢障碍，引起脂肪纤维化性增生，此时直肠周围间隙的脂肪密度常较正常时升高lO~~20Hu。 C.此外直肠周围间隙可见散在的淋巴结增大。

D.恶变：病程延长癌变率显著增高，病程较长且CT出现肠壁显著非对称性增厚或肠壁厚度超过1.5cm时，应注意恶变。

八、结肠其他炎性疾患

1. 假膜性肠炎

①.病因：长期使用广谱抗生素造成肠道菌群失调所致。

②.病原菌为梭状芽胞杆菌

③.病理：细菌产生毒素，肠黏膜上皮细胞变性坏死，坏死的肠黏膜和渗出的纤维素形成假膜，假膜脱落后可形成表浅不规则的溃疡。假膜性肠炎还可由尿毒症、缺血和重金属中毒等因素所引起。 ④.CT表现：

A.不典型的结肠扩张、肠壁增厚和结肠袋水肿.

B.增强CT可见肠壁的强化和筋膜面的肥厚，常伴有小肠的扩张。 C.肠壁内气体和腹水并不常见。 2.放射性肠炎 ①.病理改变：

A.主要由于放射引起的慢性进行性动脉内膜炎及淋巴管炎所致。

B.早期表现为黏膜充血、水肿、糜烂，以后出现肠壁小动脉栓塞，黏膜坏死、脱落形成溃疡。 C.随即黏膜表面覆盖纤维素性渗出物，进而纤维组织增生而肠壁增厚、肠腔狭窄，浆膜受侵出现血管扩张和肠系膜缩短。 ②.临床表现：

A.主要有腹泻、腹痛、便血和大便中带有大量黏液，随病情发展部分患者可出现肠梗阻症状。 B.照射野内可见皮肤色素沉着、皮质萎缩、毛发脱落和毛细血管扩张。 ③. CT表现：

A.具有病变肠管与照射野分布一致的特点: 肠壁增厚，可有双晕征，晚期出现肠腔狭窄、肠管变形。

B.病变肠段的肠系膜密度增加。

C.伴发肠梗阻时，可见梗阻近侧肠管的扩张、积液积气等肠梗阻的CT表现。 3.缺血性肠炎

①.病因：常由于腹部手术、感染、肿瘤或心血管疾患所引起的结肠血管栓塞损伤或梗塞所致。抗凝药物治疗、口服避孕药、血管造影等也可导致本病的发生。 ②.临床：

A.初期表现为持续性腹痛，伴呕吐、腹泻、便血等。

B.继而出现腹胀、肠鸣音消失、发热，严重时可出现休克。

C.修复期时，受累肠段纤维化，严重时可导致肠腔狭窄引起肠梗阻。 ③.CT表现：

A.结肠壁不规则增厚是缺血性结肠炎最常见的CT征象，这是由于黏膜层和黏膜下层的出血、水肿所引起。

B.病变肠管呈节段分布，密度均匀，少数可有分层现象，肠袋变浅甚或消失。肠系膜如有出血，则密度出现升高。

C.增强扫描时，病变肠段不强化。有时可见动脉闭塞及肠系膜动脉或门静脉系统的血栓形成和侧支血管影。

D.当出现肠壁积气、肠系膜或门静脉内积气时，提示肠坏死的发生。

E.严重缺血时，可见肠壁轮廓的模糊不清，腹腔或肠腔内出现高密度的血性积液。 H.修复期，CT可见肠壁的增厚和密度的增高，肠腔狭窄呈节段性。 G.继发肠梗阻时，可有相应的CT表现。

九、憩室炎

1.概述：

①.憩室壁由黏膜、黏膜下层和浆膜组成，缺乏肌层，由结肠壁向外突出。

②.当憩室颈闭塞时，细菌繁殖和黏液的分泌可引起憩室的扩张及憩室周围组织的炎症。 ③.憩室炎的初期，浆膜可将炎症限制；进一步可出现小的穿孔，在结肠周围脂肪内形成限局性脓肿； ④.反复的感染和炎症可导致腹膜炎和瘘道、盆腔或腹腔的脓肿。

⑤.憩室周围炎可以沿着肠壁纵向漫延，引起壁内的窦道，也可导致其他憩室的继发受累。 2.临床表现：

①.腹痛、压痛、低热和白细胞轻度升高等。

②.当憩室穿孔形成脓肿时，表现为腹痛加剧，高热，下腹包块以及出现腹膜炎症状。 ③.严重时可出现脓毒败血症，甚至休克。 3.扫描技术：应用CT诊断憩室炎时，使肠袢充盈对比剂是必要的，为了使大肠及小肠均能很好显示，可采用以下方法：

①.在检查前一天晚8时服下2%~~3%的含碘水溶液800ml；

②.检查前当日早6：30，再服500ml；

③.检查前30min服500ml，偶见远端结肠显示不好，可口服较多量的对比剂，l，2h后在感兴趣区重复扫描。

扫描范围：应包括膈肌至耻骨联合间。 4. CT诊断：

①.结肠憩室表现为细颈样的结构凸出于结肠壁外，其中可充盈空气、液体、对比剂或粪便等。 ②.结肠周围脂肪的炎性浸润。表现为结肠周围脂肪内出现密度增加的软组织影，境界模糊，并伴有细线状、条索状影。

③.局部肠壁增厚超过4mm。

④.增厚的结肠壁内有液体和（或）对比剂聚集，表明有肠壁内窦遒形成。 ⑤.与结肠炎症有关的盆腔脓肿、盆腔外脓肿和（或）腹膜炎。 ⑥.瘘道形成，尤其是乙状结肠一膀胱瘘。

5.CT分期：Neff在外科分期的基础上提出了憩室炎的CT分期方案。主要是针对乙状结肠憩室炎设计的。

O期：憩室炎症局限于浆膜内，引起肠壁的蜂窝织炎，CT表现为肠壁不规则增厚。在肠管充分扩张的情况下，乙状结肠壁的厚度不应超过4mm。O期的憩室炎对抗生素反应良好，并在随访CT检查（常规是7~~lO天后），结肠的炎症表现随之改善。

I期：表现为小脓肿或蜂窝织炎(直径达3cm)，局限于肠系膜内，称为结肠周围脓肿。即使脓肿很小时，也可产生结肠周围脂肪内的炎性浸润，这对于CT诊断很有帮助。在治疗7一10天后进行CT随访。

Ⅱ期：结肠周围脓肿穿破肠系膜，被周围结构包绕，如网膜、小肠、结肠、输卵管等。这些脓肿的直径通常为5~~15cm，被称为盆腔脓肿。本期的病人适于穿刺引流，CT扫描有助于决定穿刺的路径，以避开重要的器官和神经、血管。

Ⅲ期：当盆腔脓肿扩散到盆腔外，进入腹膜腔或腹膜后，标志着炎症已发展到Ⅲ期。CT有助显示脓肿与肠壁间的窦道。

Ⅳ期：较大的穿孔，造成粪便外漏至腹膜腔，形成广泛的腹膜炎症。 仅凭CT表现很难区分Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅳ期的患者临床上多有急性腹膜炎和脓毒败血症是鉴别的要点。

需要引起注意的是，盆腔和腹腔脓肿也可继发于癌性穿孔。当发现有较大的分叶状、边缘光滑的肿块存在时，提示肿瘤的存在。有时鉴别诊断存在一定的困难，如果患者在治疗期间未行肠切除术，应当在几周后做钡灌肠检查以排除癌肿的可能。

十、肠套叠

1.概述：肠套叠是指一段肠管套人与其相连的肠管腔内。

2.病因：可由多原因所引起，如肠肿瘤、肠功能失调、蠕动异常、肠管解剖学因素（如盲肠移动度过大）等。

3.分类：三类：回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠。 4.临床：

①.成人肠套叠表现为慢性复发性肠梗阻，常与肠肿瘤、息肉等有关，多不完全性肠梗阻，症状较轻，多表现为阵发性腹痛，由于套叠可自行复位，发作后的检查常为阴性。

②.肠套叠又是小儿肠梗阻的主要原因，多发生于2岁以下儿童，最常见的是回盲部套叠，临床表现较为典型，有突发性腹痛、血便和腹部包块三大主症。 5.病理：

①.套叠部分由三层肠壁组成：外层鞘部（外鞘），中间层为套叠肠段折入部（中筒），最内层为套叠肠段折返部（内筒）。

②.套人部的前端称为头部，套叠肠段的人口处称为颈部。

③.肠系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中筒与内筒之间。 6.CT表现

①.肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现为一由肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。 ②.典型肠套叠

A.随套人肠段的延伸及肠壁的增厚，出现特征性的层状结构: a.外鞘在CT影像上表现为较薄的膜状结构；

b.中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚（由于肠壁翻转引起血液循环障碍和套叠部肠管轴向蠕动加压所致）。

c.内简多较中简薄。 B. 分层现象：

a.在有肠系膜脂肪套人的一侧壁，中筒与内筒之间可以见到低密度的脂肪层存在，而没有肠系膜的一侧，中筒与内筒的分层常并不十分清楚。

b.当外鞘与中简之间有气体或较多液体时，也可呈现出明显的分层现象。

c.肠系膜脂肪在中筒与内筒之间的分布是比较均匀的，但在套叠的头部稍多。 C.有时可见到套入肠系膜脂肪层内的肠系膜血管受牵拉的现象。 D.当有肿瘤存在时，套叠的头部常常是肿瘤存在的部位。

E.当套叠肠袢的走行与CT扫描层面相垂直时，套叠段表现为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是:

a.中心密度较高，为萎陷的套入段肠管（内简）；

b.第二层呈环状低密度，为肠系膜脂肪，其内多发小点状影为肠系膜内血管断面； c.第三层的高密度环，为中筒的黏膜层；

d.第四层表现为稍低密度环，为中筒的黏膜下层和肌层； e.最外层为高密度环，由中筒的浆膜层和外鞘（鞘部）共同构成，当中筒与外鞘间进入气体时，在二者之间有时还可见到不连续的气体影。 F. 继发肠梗阻征象：

a.当CT显示套叠部近侧肠管积液、积气扩张时，表示继发肠梗阻的存在。 b.随着梗阻部位肠壁水肿的加剧，套叠部的层状结构逐渐模糊。 c.当出现腹水和肠壁内新月形气体影时，提示肠壁有血液循环障碍。 G. 增强检查对于病因诊断和评价肠壁的血运情况有重要价值。注意比较同一时相正常肠壁和套叠段肠壁的强化情况，当套叠段肠壁出现强化程度减弱或出现延迟强化时都提示肠壁血运障碍。 7. 病因诊断

①.在成人肠套叠中，80%有器质性病变，其中65%为良性或恶性肿瘤所致。CT对于发现肿瘤较为敏感。

A. 小肠套叠中，良性肿瘤占40%，脂肪瘤最为常见，尤其是发生于回肠末端的套叠。 B. 在单独累及结肠的成人肠套叠中，常常是由恶性肿瘤所致。 ②. 脂肪瘤因其CT表现具有特征性，易于作出正确诊断，但应注意与套叠前端的肠系膜脂肪相鉴别，随套叠肠段进入鞘内的肠系膜脂肪，因有中简和内筒将其与肠腔分隔，在CT上表现为不与肠气和肠液相连的脂肪块，脂肪瘤则因位于套叠头部的前端，而可与肠内气体或液体相接。 ③. 癌肿及淋巴瘤引起的套叠鉴别：

A. 癌癌肿引起的肠套叠多见于Bonmann l型癌，肿块多在套叠段的前端形成软组织团块，表面凹凸不平，增强后有明显的强化；而淋巴瘤套叠段前端的肿块多相对较光滑，强化程度多不明显。 B. 累及环周围的肠癌多引起肠梗阻而不易出现肠套叠；而淋巴瘤累及肠壁环周时，常可出现肠套叠，形成的套叠段多范围较长，套人段的肠壁多有较明显的增厚，增强后强化不明显。

C. 肠癌时转移淋巴结相对较小，中心可出现坏死，而淋巴瘤淋巴结多较大，分布范围广，中心坏死少见。

8. 特发性肠套叠:

①.肠壁形态多无异常增厚，套叠段范围可很长，但肠壁厚度正常，肠壁强化正常前端无肿块影。 ②.由于套叠多为可复性，反复发作，可完全恢复正常。

十一、肠壁气囊肿

1.概述：肠壁气囊肿的病因及发病机制尚不清楚，其特征是胃肠道壁的黏膜下层或（和）浆膜下层出现大量气囊堆积。 2.分为原发型和继发型，后者与各种疾病有关，如胃肠道粳阻、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病等。 3.CT表现：CT肺窗（窗宽采用1500Hu，窗位为-600Hu），清晰可见沿肠壁分布的大量气囊状影。 4.鉴别：本病与肠壁内积气不同，肠壁积气与许多严重疾病有关，如由于局部缺血引起的肠坏死。

十二、肠结核

1.概述: 肠结核好发于回盲部和升结肠，常伴有及小肠特别是回肠受累。可单发，也可多发跳跃分布。 2.病理:

①. 分为溃疡型和增殖型，结核这两种病理过程常同时存在，不易将其截然区分。

②. 肠TB多首先发生于黏膜和黏膜下层的淋巴滤泡内，结核菌在此增殖干酪坏死破溃，在黏膜表面出现溃疡；

③. 随后病变沿肠壁内的淋巴管浸润，使溃疡面扩大；

④. 在溃疡的基础上出现继发改变，包括炎性息肉、纤维瘢痕等改变。 3.CT表现：

①.病变以回盲部为中心，肠壁多为轻度增厚，病变累及的范围多较长；而CThon病、非特异溃疡、肿瘤等的肠壁增厚则较为明显，病变的范围多较前者短。

②.肠管和肠腔轮廓的变形沿肠管长轴与沿短轴变化的程度相近，受累肠袢可见肠袋、皱襞消失、肠腔狭窄、肠袢僵直及肠管缩短，但其表现相对较为对称，而其他病变则多表现为明显的不对称。 ③.回盲部及盲升结肠变形较明显，肠管缩短甚至可使回盲部发生明显的上移。受瘢痕因素的影响，回盲瓣可明显缩窄，也可明显增宽，回盲瓣明显增宽在其他疾病并不常见。 ④.在口服对比剂时，回盲部常不能获得很好充盈（跳跃征），盲升结肠可呈细线状，而横结肠、小肠却能较好充盈。

⑤.常伴有小肠病变，多表现为小肠的局限性狭窄，肠壁轻度增厚，肠腔轮廓呈锯齿状，但改变较为对称，常常是小肠多发病变，由此出现不全肠梗阻，梗阻发生在多个部位。

第六节 直肠疾患的CT诊断

一、 CT应用解剖

1.基本解剖：

①.直肠位于小骨盆腔内偏后部，长约12一15cm。

②.上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接后，在骶尾椎前方形成凸同后方的弧形，弯曲下行，称直肠骶曲。

③.其下端绕过尾骨尖穿过盆膈移行于肛管（会阴直肠）时，又形成一转向后方的弧形弯曲，称直肠会阴曲。

④.直肠上1/3段前面及两侧面为腹膜所覆盖，直肠后面无腹膜，以及无结肠袋等，这一特征在解剖上可作为直肠、乙结肠分界点的标志。

⑤.直肠中1/3段前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹（男性），使直肠与膀胱底及精囊分隔；或直肠子宫陷凹（女性），将直肠与子宫颈及阴道后穹隆分隔。腹膜反折和陷凹底距肛门口约7.5cm，女性较男性低，其位置并不固定，当直肠扩张时，可向头端移位。

⑥.直肠下1/3位于腹膜反折平面以下，则全无腹膜覆盖而位于腹膜腔外，会同提肛肌一起进入腹膜下间隙，该间隙被由直肠周围筋膜所包绕的直肠周围脂肪所充填，其外围又有丰富脂肪组织构成的直肠旁间隙。

⑦.直肠肌层分为内环和外纵两层，在远端直肠和肛管、内环肌层增厚，形成- 2.5cm长的肛门内括约肌。

2.淋巴引流：

①.上部直肠的淋巴回流是沿着直肠上血管径路走行的，所以直肠上部癌，可经淋巴转移到肠系膜下动脉周围淋巴结群。

②.而下部直肠病变则可沿三条淋巴途径扩散：

A.沿直肠上血管进入肠系膜下动脉分支周围淋巴结； B.沿直肠中血管进入髂内动脉周围淋巴结群； C.经骶旁淋巴扩散至腹股沟淋巴结。

③.这样下部直肠病变可影响腹部肠系膜下，与盆腔内髂内动脉周围及腹股沟区的淋巴结。 3.CT诊断：

①.当肠腔内充有气体或对比剂而扩张时，其肠壁正常厚度为0.9—2.6mm，平均2.1—2.3mm．超过4mm应认为异常，即使肠腔处于萎陷状态时其肠壁厚度亦不应>5 mm。 ②.正常直肠壁密度均匀，CT平扫时不能分辨其分层的组织结构。

二、直肠癌

1. 概述：直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，仅次于胃癌。 2. 结直肠癌发病有关的因素有：年龄，家族性，慢性炎症等。 ①年龄：年龄> 50岁组发病率明显增高，70岁老年人组可达高峰。

②遗传性家族性：在有家族性结、直肠息肉瘤或癌肿史者的亲族中发病率要高2—3倍。 ③慢性炎症：炎症所致黏膜的反复破坏与修复，易致癌变。

④息肉癌变：大多数的结直肠癌是由良性息肉（腺瘤或增生性息肉）经7~~10年可癌变成腺癌，尤其是>lOmm息肉。 3. 病理

①.大体病理形态 直肠癌可分为早期癌与中、晚期癌。

A. 癌肿局限于黏膜和（或）黏膜下层，且无淋巴结转移者为早期癌。

按肿瘤形态又可分为扁平型、息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴溃疬四型。 B.中晚期直肠癌，病变均已侵及肌层以下。按大体形态亦可分为四型。

a.隆起型：肿瘤自黏膜面向肠腔内突出，呈息肉或菜花状，边缘清楚，可有蒂、无蒂或广基，通常肠壁内浸润浅而局限。

b.溃疡型：癌肿向肠壁深层和周围浸润，有溃疡形成。肿瘤发展可较局限，也可向邻近组织广泛浸润。 c.浸润型：肿瘤向肠壁各层浸润性生长，同时伴有明显纤维增生，使病变肠壁显著增厚，变硬，肠管周径缩小，肠腔呈向心性狭窄。

d.胶样型：肿瘤内含分泌黏膜的细胞和黏液，故又名黏液癌。

②.组织细胞学发生于直肠黏膜上皮的癌，极大部分为腺癌，偶见鳞状细胞癌，和鳞腺癌。

A.腺癌可根据其分化程度不同分为低度恶性（分化较好）和高度恶性（分化差或未分化）癌。 B.腺癌的组织学类型有：

a.管状腺癌：最常见，极大多数为低度恶性癌。

b. 黏液腺癌：其特征为肿瘤组织中含有大量分泌黏液的细胞及积聚在细胞内、外的黏液。生长较慢，局部淋巴结转移多见，易复发，预后差。

c. 乳头状腺癌：约占7.86%，癌细胞组成乳头状结构。

d. 印戒细胞癌：较少见，癌的主要成分由印戒样癌细胞所形成（癌细胞内充满黏液，细胞核被挤向一侧，形似指环，故名印戒细胞）。预后很差。

e. 未分化癌：占0—2%。癌组织呈弥漫性浸润。常侵入淋巴管或小静脉，故预后很差 ③. 播散途径直肠癌可通过直接浸润、淋巴道及血道三种途径播散。 A. 直接浸润：

a. 癌肿可在肠壁内环绕肠腔蔓延。一个直径lcm大小的癌肿浸润满肠壁l周，约需1.5—2年时间。

b. 直肠癌还向肠壁深部浸润，穿过肠壁后可浸润盆腔邻近器官，膀胱、子宫、阴道、前列腺、精囊、输尿管或骶骨等。甚至形成内瘘或窦道。

B. 淋巴道播散：肠壁内淋巴管以黏膜下层和浆膜下层最为丰富，当癌肿穿透黏膜肌层或浆膜下层时淋巴转移即显著增加。首先累及的是病变部位邻近淋巴结，然后依据癌肿在直肠上或直肠下的不同部位，其淋巴引流也不同，可到达肠系膜下血管、髂内血管周围的淋巴结群，还可再向上沿腹主动脉旁淋巴结转移。 C.血道播散：

a.直肠癌的血道（远处）转移主要是通过引流静脉。

b.上段直肠癌都是经门静脉转移到肝，而下段直肠则有双重流向。上段直肠由痔上静脉引流到肠系膜下静脉，后经门静脉到肝，肝脏是直肠癌经血道远处转移最常见的部位。 c. 但痔中、下静脉则引流到盆腔静脉，然后进入髂内静脉直接到下腔静脉，经体循环转移到肺、脑、肾、肾上腺和骨骼等处，而并无肝转移。一般认为分化程度较差的癌，侵入静脉的机会高。 4. 临床症状与早期诊断

①.临床症状直肠癌的临床症状主要是便血和排便习惯改变。便血的程度与病变的不同阶段有关。 A. 从早期大便隐血至鲜红色便血，严重者可导致发生缺铁性贫血，后二者易被误认为内痔便血或全身性疾病而延误诊断。

B. 排便习惯改变，包括排便不适、不畅，次数增多，及里急盾重，甚至出现黏液或脓血便。 C. 晚期癌肿侵犯至周围脏器则可出现相应的泌尿系统及腰骶部疼痛等症状。 ②.早期诊断由于大肠（结、直肠）癌是生长较缓慢恶性肿瘤之一，又由于大多数癌开始于良性腺瘤，其中一些病变经7~~10年会发生恶性变。如能在出现症状前加以发现，无疑对直肠癌的预防和早期诊断是极为重要的。 5. CT表现

①．早期直肠癌的CT表现

发现早期直肠癌基本上是从发现腔内息肉着手。 A.息肉大小是判断病变良、恶性的最重要标准。直径<5mm极少恶性，5~~lOmm的l%为恶性，直径>20mm则50%有恶性可能。

B.此外恶性息肉生长较良性者快，如果随访复查中，息肉有明确的增大，则该诊断为恶性的。 C.CT上典型的早期直肠癌病灶常是扁平的、无蒂的、有完整的轮廓。少数恶性息肉可有蒂，但常短而较粗。

D.息肉的头部越是不规则，或呈分叶状，则恶性可能就越大。

E.如恶性息肉能在CT上显示于切线位，则可见到息肉基底部的肠壁常是向腔面凹人，称为“腔壁凹陷征”，被认为是由于肿瘤内纤维增生所造成。 ②．中、晚期直肠癌的CT表现 A.肠壁与肠腔改变：

a.晚期结肠癌的大体病理形态通常呈菜花样或环形生长。 b.肠管断面图像上则可见肠壁的局部或全周增厚，肠腔变小。

c.菜花样癌块还可突人肠腔内，形成腔内边缘清楚，形态不规则，分叶状轮廓的软组织块影。 d.局限性浸润型癌在大体病理上呈板样病灶，CT上则可显示肠壁局限性增厚。

e.环绕肠全周浸润生长的弥漫浸润型癌在CT上则可见肠壁呈环彤增厚，肠腔向心性狭窄。肠壁增厚越严重，则肠腔狭窄程度越高，严重时可造成肠道闭塞。

f.无论是局限性或弥慢性浸润，肠壁的增厚均可规则或不规则，病变段常较短。

g.少数晚期浸润型癌可表现为病变段极短，肿瘤浸润在黏膜下层，并有明显的纤维增生反应，这类病变的CT表现难与炎症狭窄相鉴别。

f.溃疡型直肠癌则可于软组织块影上见有不同大小的凹陷样改变。 B.肿瘤大小、密度

a.CT上直肠癌病变密度与肿瘤大小有关，小者密度多均匀，大者密度多不均匀，有时可见瘤内坏死所见的更低密度区。

b.此外常规CT平扫尚不能分辨肠壁各层组织，对肿瘤在肠壁内的浸润程度无法判断，但多期增强扫描可有帮助。 C.浆膜改变：

a.CT可观察到直肠壁的外层（浆膜）。

b.肿瘤已穿破浆膜进入直肠周围间隙：直肠壁外层毛糙不规则，甚至有结节样改变。

c.癌肿组织向直肠壁外扩展：直肠周围脂肪层增厚、浸润、密度相对增高，中间条索状阴影增多，在直肠周围（和）直肠旁脂肪间隙内一个自直肠缘向外突出的不规则的软组织肿块。 D.周围浸润

a.易受侵犯的器官有：前列腺、精囊、阴道、子宫、卵巢、输尿管、膀胱及盆底与盆壁肌肉、坐骨神经与骨性盆腔。

b.盆腔脏器受侵时，CT通常可见到直肠癌肿与受侵脏器之间的正常脂肪层和间隙消失，及该器官被癌肿侵犯后形成的肿块或被肿瘤包埋等特异性表现。

c.如盆底肌肉浸润，CT可显示肌肉间脂肪层消失，受侵肌肉（提肛肌，梨状肌，闭孔内肌等）的增大。

d.输尿管受侵后CT上可出现输尿管和（或）肾盂积水。

e.直肠癌可侵入骶、尾骨，CT易显示骨破坏及伴随软组织肿块。轻度的骨侵犯仅能见到骨皮质的缺损。

f.因肿瘤侵犯，直肠与膀胱、子官或阴道之间形成内瘘，与坐骨直肠窝形成窦道，则这些脏器内见有来自直肠的空气。

③．淋巴道与血道（远处）转移的CT表现

A.直肠癌的淋巴道转移可发生在近处的直肠周围脂肪层内及沿着血管周围的淋巴道走向远处的淋巴结群。

a.肠系膜下血管根部、肝门部腹主动脉周围淋巴结链及髂内、闭孔淋巴结、后腹膜淋巴结。 b.低位直癌或肛管癌也可引流至腹股沟区淋巴结。 c.直肠周围间隙内见有直径<1.Ocm的、增强不强化的圆形或卵圆形软组织影都要考虑为恶性的，因其他性质淋巴结少见。

B.直肠癌的血道（远处）转移主要是通过引流静脉。 a.上段直肠癌都是经门静脉转移到肝。

b.而下段直肠则有双重流向，痔上静脉引流到肠系膜下静脉，后经门静脉到肝，但痔中、下静脉则引流到盆腔静脉，然后直接进入到下腔静脉。故远端直肠癌可出现孤立性肺转移，而并无肝转移。

c. 肝脏是直肠癌经血道远处转移最常见的部位。 C.远处转移CT征象：

a.CT平扫时转移灶表现为低密度。

b.增强后早期可见病灶边缘增强，然后，在门脉期则全病灶呈均匀强化的高密度影。

c.但较小的转移灶有时可由增强前的低密度变成增强后的等密度（与正常肝实质）影，容易被遗漏。

d.肝转移性直肠黏液癌可形成较大的、囊性、或钙化的病灶。 6. 直肠复发癌

①. 结直肠癌手术切除治疗后，复发率约在37%。44%。无论是局部还是远处复发，直肠癌较结肠癌更易发生。

②. CT诊断局部复发的依据是在手术区见到一个逐渐增大的软组织肿块、增大的区域性淋巴结、以及邻接结构的侵犯。

③. 直肠癌术后随访:术后3个月做1次CT作为基准，以后每6个月检查1次对照，2年后改为每年一次到5年。

④. 诊断直肠癌术后复发，必须与术后炎性反应（肉芽组织，出血，水肿）和（或）纤维瘢痕组织形成的局部软组织密度肿块加以区别。

A.如果在4—9个月随访复查中病灶缩小，境界变清楚，且无临床症状和CEA值升高，则可排除复发存在。

B.如在复查中病灶反增大，则该认为有复发可能。

三、直肠腺瘤性息肉

1.概述：直肠腺瘤性息肉又称直肠息肉，属癌前病变。腺瘤性息肉可发生子整个胃肠道，以直肠和乙状结肠最为多见。

2.病理：可分为管状腺瘤，管状绒毛腺瘤和绒毛状腺瘤三种。 ①.直肠管状腺瘤和管状绒毛腺瘤

A.通常呈较小的球形，有蒂，也可无蒂。由内镜及钡剂检查以确诊。

B.当发现腺瘤较大(≥1.Ocm)，出现息肉基底部凹入征或分叶明显时，CT进行术前分期。 ②.绒毛状腺瘤

A.好发于老年人，易出血，癌变几率高。

B.多无蒂、基底宽，质较软，表面粗糙，有许多叶状突起呈绒毛状。 C.3~~9cm大小，甚至达15cm者。绒毛状腺瘤的高黏液成分。

D.其特征性CT表现直肠肿块内可显示有均质性水样密度影（<1OHu），常偏向肿块一侧，占病灶一半以上。

四、直肠恶性淋巴瘤

1.概述：直肠恶性淋巴瘤则大多属原发性非霍奇金淋巴瘤。

2.临床：常见于中老年人，男多于女，临床症状并无特异性，可有腹痛、体重减轻、便血及排便习惯改变。 3.CT表现：

①.原发性淋巴瘤最常表现为息肉样肿块，位于肠壁内，大小可达4·20cm，呈均质性软组织密度。 ②.静脉注射对比剂后显示轻度增强，通常无低密度区或钙化灶可见。 ③.较大的浸润性生长的肿块可侵犯至直肠周围与直肠间隙内。

五、子宫内膜异位症

1.概述：内膜异位症的30%发生在肠道，而最常见的肠道受侵犯的部位是直肠乙结肠交界处及其毗邻的直肠子宫陷凹，肠道的其他部位如乙结肠、盲肠、阑尾和小肠也可有种植。

2.临床主诉：随月经周围发作的痉挛性下腹部或盆区疼痛、直肠便血、里急后重等，但大多数没有临床症状。

3.CT表现：肠道浆膜、浆膜下、肌层受异位内膜组织侵犯后，可发生炎性变化和增生，导致CT上出现肠壁浆膜、浆膜下或黏膜下息肉样肿块和肠壁轮廓改变。

第七节、前腹壁与腹膜病变的CT诊断

一、CT应用解剖

1. 前腹壁自表面至深部切面依次为皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜、肌肉层、深筋膜、腹膜外（前）脂肪和腹膜。

2. CT图像上可分辨出皮肤、皮下脂肪、肌肉层，腹膜外脂肪及腹膜层。

3. 前腹壁距中线左右两侧3.Ocm处则可见纵行走向的腹直肌肌束，自剑突起直至耻骨联合前面。 4. 由腹外斜肌与部分内斜肌的腱膜融合构成腹直肌的前方鞘膜，部分内斜肌与腹横肌的腱膜融合构成腹直肌的后方鞘膜。腹直肌被包围在该腹直肌鞘内。约在脐与耻骨联合之间的中点平面，构成腹直肌后鞘的两腱膜完全转至鞘的前壁。自此平面以下腹直肌后面直接接触腹横筋膜。 5. 鞘后壁腱膜的终止缘呈现凹侧向下的半环线。

6. 腹部阔肌的腱膜越过腹直肌的前后，在中线与对侧的腱膜会合，形成一宽约l一2cm的纤维隔，称腹白线。

二、腹壁外疝

1.概述：凡腹内脏器或组织离开原来位置，经先天存在或后天形成的孔道或薄弱区域突出到其他部位者均称为腹疝。

①.如脏器或组织向体表突出或隐藏在腹壁内者称膜外疝。 ②.而突出的脏器或组织仍位于腹腔者称腹内疝。腹外疝远较腹内疝多见。本节内容主要限于腹外疝。 2.病因：腹外疝的发病与腹壁强度降低和腹腔内压力增高两大因素有关。 ①. 腹壁强度降低是主要病因

A. 先天性: 器官或组织发育不良或发育不全等解剖缺陷

B. 后天性: 手术切口愈合不良、腹壁损伤后组织缺损、过度肥胖或高龄者腹壁肌肉、腱膜萎缩； ②. 腹腔内压力增高是诱因

A. 职业因素: 如体力劳动、举重运动

B. 病理因素: 如慢性咳嗽、长期便秘、前列腺肥大致排尿困难、大量腹水、腹腔内有较大肿瘤 3.分类：临床常见的腹外疝有腹股沟疝、股疝、脐疝、腹白线疝、半月线疝、闭孔疝和切口疝等 4.腹股沟疝

①.概述：腹内脏器或组织经腹股沟管突出者为腹股沟斜疝。而自腹壁下动脉内侧的腹股沟三角突出体表者为腹股沟直疝。 ②.病理：

A. 斜疝是最常见的腹外疝。它的发生常有一个先天的基础。

B. 在胚胎期，随着胎儿生长发育，睾丸经腹股沟管逐渐下降进入阴囊，在其前面的腹膜，亦随之向下延伸成一囊袋，并包绕睾丸成腹膜鞘状突，出生前闭锁萎缩成纤维索带，只有紧贴睾丸的小部分鞘状突演变成睾丸固有鞘膜。

C. 如腹膜鞘状突未闭锁并与腹腔相通即成为先天性疝囊，腹内脏器或组织很易从残留的腹膜鞘状突经腹股沟管突出外环形成斜疝。女性则有子宫圆韧带穿过腹股沟管，因此也有类似的腹膜突起并降人大阴唇，如未闭锁亦可形成斜疝。 D. 腹股沟三角又名黑塞尔巴赫三角，它是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半构成。三角的边界并不在同一平面。由于该处腹壁无肌层组织，其后方为腹横筋膜，前方只有腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤，是腹股沟区最薄弱的部位。当病理性腹内压升高时，易诱发腹股沟直疝。 ③. 斜疝临床与诊断

A. 斜疝的典型临床表现为腹股沟管外环处出现可复性肿块。

B. 于长期站立、行走或剧烈咳嗽时，疝内容物可自腹股沟管斜行从外环口突出，平卧或顺腹股沟向外上方轻按后，肿块即可回纳，以后肿块逐渐增大并伸人阴囊。

C. 如突出肿块不能回纳而发生嵌顿，肿块可有疼痛、压痛。疝内容物为肠管时可出现急性肠梗阻症状，甚至发生肠绞窄。

D. 结合腹股沟区的解剖特点及其典型的临床表现，CT能对疝囊的大小、部位、内容物、及有无并发症作出全面评估。 ④.直疝临床与诊断

A. 多见于中、老年体弱者。

B. 一般并无明显症状，只在疝块外突时可有轻微酸胀感。

C. 由于疝直接在黑氏三角区顶出，疝环即黑氏三角薄弱区，较宽大，无明显疝囊颈，极少发生嵌顿。

D. 通常在患者站立时，半球状隆起的疝块可在耻骨结节外上方突出，回纳后用手按压黑氏三角区能阻挡疝块复出。

E. 直疝不进入阴囊藉此可与斜疝鉴别。在术中可根据位于腹壁下动脉内侧的疝环作出判断。 5. 股疝

①．解剖基础

A. 腹内脏器或组织经股环突入股管，再经股管突出卵圆窝者称为股疝。 B. 股环是股疝的入口，也称股管上口，有腹横筋膜形成的股环隔膜覆盖。 C. 股环的前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，外侧为股静脉。

D. 因髂耻束向内侧下方走行，并返折止于耻骨梳韧带，故股环的前内界是髂耻柬的返折部分，此处较薄弱是股疝形成的重要原因之一。 E. 股管是位于股静脉内侧的一个潜在间隙，长约l~~2cm，直径约lcm，由淋巴结和脂肪组织充填。

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