国内外延续护理的研究方案及构建

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．述评．

国内外延续护理的研究方案及构建

钱春荣朱京慈杨燕妮

【关键词】综述文献；延续护理；健康转移；持续照护长期以来，患者在急性期治疗出院后只能通过回院复诊来获取相关的康复信息；患者从医院回归家庭或社区后，其健康需求有时难以得到及时满足。尤其是慢性病患者，可能因得不到应有的照顾而导致症状不能有效控制和生存质量下降，甚至导致再次入院、急诊门诊使用率升高。在慢性病护理需求日益增加的今天，延续护理是解决该问题的有效模式。目前，国内外多个研究小组以延续护理模式为理论指导构建了针对具体病种的延续护理方案。笔者将美国及中国香港地区具有代表性的延续护理研究小组的方案及构建做详细介绍，其次总结国内延续护理干预文献的现状和问题，最后归纳使延续护理方案取得成效的重要因素，以期帮助护理同仁理解延续护理模式的内涵、设计方案及框架构建，并对推广和应用延续护理进行探讨。

一、延续护理的概念

延续护理（ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅ）是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对患者在不同医疗机构之间的转移期内健康问题和健康需求的关注和应对。美国老年病协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ

Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ

Ｓｏｃｉｅｔｙ）将延续护理定义为：设计一系列护

理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或

不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化…。

二、美国及中国香港地区延续护理研究小组的方案及构建

１．美国宾夕法尼亚护理学院开展的延续护理研

究其方案及构建特点：２０世纪８０年代，美国老年患者及慢性病患者不断增多，相应医疗负担和医疗费

用呈现不成比例的高速增长，政府决策者、纳税人及其他利益相关机构开始致力于协调健康服务的改

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｓ．ｊ．ｉＭｎ．１６７４－２９０７．２０１２．２１．ＯＯｌ

作者单位：４０００３８重庆。第二ｉ军医大学护理学院通倌作者：钱軎荣，Ｅｍａｉｌ：ｑｃｈｒ２００３＠１６３．ｃｏｍ

革。作为对政府决策和患者需求的回应，１９８９年美国宾夕法尼亚护理学院（Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ

ｏｆＰｅｎｎｓｙｌｖａｎｉａ，

Ｓｃｈｏｏｌｏｆ

Ｎｕｒｓｉｎｇ）率先开展了一项为提早出院的老

年患者提供延续护理干预的临床试验，取得了减少患者再次返院次数和降低医疗花费的显著效果旧Ｊ。其后２０余年间，该研究小组获得了由美国国立卫生研究院（Ｎａｔｉｏｎａｌ

Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ

ｏｆ

Ｈｅａｌｔｈ，Ｎ１Ｈ）、国立护

理医学研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＮｕｒｓｉｎｇＲｅｓｅａｒｃｈ。

ＮＩＮＲ）、国家衰老研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＡｇｉｎｇ）

资助的８１０万美元用于开展延续护理的理论构建和ｌ临床验证，总结成延续护理模式（Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ

Ｃａｒｅ

Ｍｏｄｅｌ，ＴＣＭ）。并将其在多个国家和地区进行推广和发展。该小组的代表人物Ｎａｙｌｏｒ和Ｂｒｏｏｔｅｎ将ＴＣＭ总结为综合性的出院护理计划和疾病康复过程中的护理随访，并认为其核心是延续护理护士

（ＴｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌＣａｒｅＮｕｒｓｅ，ＴＣＮ）执行一系列护理活

动，通过提高患者及其照顾者的自我护理能力，达到降低卫生服务利用（如短期内再次返院及频繁访问急诊）和改善健康预后和提高患者满意度的目的ｐＪ。延续护理的执行者是ＴＣＮ领导的多学科专业团队，其团队成员包括临床医师、专科护士、社会工作者、药剂师及其他健康服务人员。该研究小组延续护理方案的特点是：（１）担任延续护理护士的人选应经过专科知识和专业技能的培训；（２）针对具体疾病制定一套系列的、以实证为基础的延续护理方案；（３）由延续护理护士领导的多学科专业团队提供干预，出院前进行综合性护理评估，出院后执行电话随访和家庭访视，随访期闭护理评估、协调解决患者的健康问题。（４）建立延续护理护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的协调、合作。表ｌ列举了宾夕法尼亚大学其中３个延续护理研究实例。

２．美国科罗拉多大学医学院开展的延续护理研究其方案及构建特点：２０００年后美国科罗拉多大学医学院（Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ

ｏｆ

Ｃｏｌｏｒａｄｏ

Ｄｅｎｖｅｒ，Ｓｃｈｏｏｌ

ｏｆ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）开始开展“老年患者延续护理干预”的系

生丝理岱芷堡盘盍垫！！生！旦堑旦筮！！鲞筮兰！魍垦塾ｉ翌｛堕鲤盟！垡，』！！！堑：垫！！：！丛：！§：丛！：！！

表１宾夕法尼亚大学延续护理研究实例

年份

１９９４

试验设计

试验对象

干预方案

试验结果

参考文献

ｄｉ８ｃｈａｆｇｅｈｏｓｐｉｔａｌｉ

随机对照２７６例心衰、心绞痛、专科护士执行的住院期访视和出院出院后６周减少了再次返院次Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ

心肌梗死以及冠状动后２周的电话随访。具体措施包数；ｐｌａｎｎｉｎｇｆｏｒｔｈｅ

脉搭桥和心脏瓣膜置括：入院后每４８小时１次的住院期降低了再次返院天数和医疗花费－ａｏｄｄｄａｑｙ．Ａｒａｎｄｏａｇｄ换术后的老年患者访视和健康教育；出院前２４ｈ的改（年龄大于７０岁）

进性出院护理指导；出院后２周内２次电话随访

１９９９

ｃｌｉｎｉｃａｌ浏【４】

随机对照２０２例心衰、心绞痛、高级实践护士执行综合性住院护理和出院后２４周减少了再次返院次１ｌｌｅ

心肌梗死以及冠状动出院后４周的电话和家庭护理随访脉搭桥和心脏瓣膜置换术后的老年患者（年龄大于６５岁）

ｄｒｅｃｔｓ

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数；ｐｌａｍ－ｉｎｇａｎｄ｝—＊ｆａｌｌｏｗ－降低了再次返院天数和医疗花叩ｉｎ惦ｒｖｅｎｔｉｍ∞ｅｌｄｍ

费；Ｉｌａ晒蚓ｍｔｈ嘣姗ｎ

未发现健康功能方面的显著差异ｎ吐ｃａｌａｎｄ觚画ｃａｌ

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２００４

随机对照２３９例心衰诊断的老高级实践护士领导的多学科专业团出院后２周和１２周提高了患者满意Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ

年患者（年龄大于６５队执行综合性住院护理计划以及出度；出院后１２周提高了生活质量ａｄｕｌｔｓ岁）

院后３个月的护理随访。具体随访评分；出院后５２周降低了再次返ｈｅａｒｔ

Ｃａｒｅ

０ｆｏｌｄｅｒ

ｗｉｔｈ

ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ

ｆａｉｈａｅ．丑ｍｎｄａｎｉ尬ｄ，

内容是出院后第１个月每周１次家院次率和死亡率：出院后１年减ｏｏｎｎｄｌｅｄｈ“【６】庭访问，此后的第２月和第３个月改少了再次返院天数和医疗花费为每周１次电话访问

列研究¨１。该研究制定的干预方案为出院前及出院后４周的系列护理活动。提供者是高级实践护士（ａｄｖａｎｃｅｄ

ｐｒａｃｔｉｃｅ

（ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ）。该小组分析了延续护理模型取得

成效的４个因素：①个人由身体、心理、社交、灵性４部分组成，个人与家庭／社会持续相互影响；（多个

人可激活内在资源，若内在资源运用恰当，可有效提

ｎｕｒｓｅ，ＡＰＮ）主导的多学科专业

团队，团队成员包括临床医生、护士、药剂师、社会工

作者和其他健康照顾人员。研究内容是ＡＰＮ管理和跟踪老年患者从医院直至回归家庭的这一过程，

升个人整体安康；③社会资源，例如：家庭、医护人员和社区的支持，可促进个人整体健康；④与他人、家

庭、医护人员和社区建立伙伴关系可令过渡期健康护理达到最佳效果。表２列举了香港理工大学其中３个延续护理研究实例。

三、中国大陆地区延续护理研究的现状

由于延续护理模式在国外和中国香港地区得到

通过提高患者及照顾者的自我护理能力，获得了减

少出院后５个月内的再次返院率和医疗花费的效

果。该研究小组根据其临床研究结果，其代表人物

Ｃｏｌｅｍａｎ提出旧１：ＴＣＭ的内涵是设计一系列护理活动，以确保患者由一地转往另一地点，或在同一地点接受不同层次的服务时，健康服务具有协调性及延续性。该小组的延续护理方案注重以下４个内容：（１）教会患者药物自我管理；（２）动态地评估和记录患者的健康状况；（３）及时地提供初级保健和专科护理跟进；（４）早期识别和有效应对病情恶化的危险因素。

３．香港理工大学护理学院开展的延续护理研究及其方案构建特点：２００２年香港理工大学黄金月教授将该模式引入香港，采取出院前健康教育和出院后护理随访的干预方案，开展了糖尿病、晚期肾病、慢性

认可和验证，中国大陆护理学者于２００７年开始参考延续护理模式在国内开展了针对产后、糖尿病、颅脑

损伤、高血压病、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者群的延续护理实践。笔者将“延续

护理”作为关键词进入＜中国期刊全文数据库＞检

索，从２００５年１月１日至２０１２年５月５日检索出相关文献３７篇，去除理论介绍和经验体会类文献１４篇，护理干预类文献共２３篇。结果：延续护理模式被广泛应用于早产儿、剖官产、精神疾惠、脑血管意外、慢性肺病、糖尿病、髋关节置换术后等患者群。回顾２３篇延续护理干预类文献，发现有３个有待改进之处：（１）干预方案缺乏延续护理模式的指导和借鉴，在干预者应由多学科专业团队支持以及干预方案以循证证据为基础，这２个方面与国外比较还

阻塞性肺病、冠心病、老年慢性病患者等多个延续护理研究，并在此基础上发展了“４Ｃ”的延续护理模型，

“４Ｃ”指护理服务的全面性（ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｎｅｓｓ）、协调

性（ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ）、延续性（ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ）、协作性

表２香港理工大学延续护理研究实例

表３中国大陆地区延续护理研究实例

有差距；（２）临床试验缺乏大规模随机对照试验，２００８年以前的国内文献中试验设计以病例对照、应用体会多见。２００９年开始有随机对照的实验设计；（３）延续护理方案的效果评价还不全面，２３篇文献考察了干预方案对患者健康预后和患者满意度的效果，缺乏对卫生服务利用的效果评价，而延续护理模式起源于改进健康服务的效益成本，其目的包含减少患者卫生服务利用的设计思想。综合以上分析，笔者认为：延续护理模式在中国大陆地区的发展尚处于起步阶段。随着医疗改革的深化和患者对延续

护理服务需求的增加，开展本土化延续护理模式和个性化干预方案的研究将是护理研究领域的热点和增长点。表３列举了中国大陆地区其中４项延续护理研究实例。

四、设计延续护理方案的重要因素

通过回顾国内外延续护理研究中方案构建特点和实施成效，笔者分析延续护理方案取得成功需重视以下４个重要因素：（１）设计含住院教育和出院随访的连续的、系列的护理活动；（２）组成由受过培训的专科护士领导的多学科专业团队担任干预者；

２４８４

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ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ａｐａｔｉｅｎｔ－ｃｅｎｔｅｒｅｄｔｒａｎｓｆｅｒｓ

（３）护士、患者和照顾者之间建立合作伙伴关系，且有畅通的沟通渠道；（４）干预方案以对患者健康问

ａｐｐｒｏａｃｈ

ｔｏ

ｅｎｓｕｒｉｎｇ

ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ

ｂｅｔｗｅｅｎｓｉｔｅｓｏｆｇｅｒｉａｔｒｉｃｃａｒｅ．ＨｏｍｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＳｅｒｖ

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题的有效评估和有效解决为中心。

参考文献

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㈨…

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ｃａｒｅ

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ＷｏｎｇＦＫ，ＣｈｏｗＳＫ，ＣｈａｎＴＭ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ

ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ｉｎｔＪＮｕｔｓ

ｎｕｒＢｅ．１ｅｄｄｉｓｅａｓｅ

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ｐｒｅｓｅｎｔ，ｆｕｔｕｒｅ．ＡＡＣＮＣｌｉｎ

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ＮａｙｌｏｒＭ，ＢｒｏｏｔｅｎＤ，ＪｏｎｅｓＲ。ｅｔａ１．Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｄｉｓｃｈａｒｇｅ

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金春莲，章翠华，胡果秀．延续护理干预对脑卒中病人生存质量的影响．实用临床医学，２００９（８）：９８－９９．

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（收稿日期：２０１２－０３－２９）

ｐｌａｎｎｉｎｇｆｏｒｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｅｌｄｅｒｌｙ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｅａｌｔｒｉａｌ．ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ．１９９４．１２０（１２）：９９９一１００６．

［５】

ＮａｙｌｏｒＭＤ，Ｍｅｃａｕｌｅｙａｎｄ

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ａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｃａｒｄｉａｃｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ．ＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃ

Ｎｕｔｓ，１９９９．１４（１）：４４－５４．

［６］ＮａｙｌｏｒＭＤ，ＢｒｏｏｔｅｎＤＡ，ＣａｍｐｂｅｌｌＲＬ，ｅｔａ１．Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｏｆｏｌｄｅｒｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ

ａｄｕｌＩｓ

ｃａｒｅ

ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｗｉ山ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ａ

ＪＤ，ｅｔａ１．强ｅ

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ．

ｔｒｉａｌ．ＪＡｍＧｅｒｉａｔｒＳｏｃ，２００４，５２（５）：６７５－６“．

ＥＡ，Ｓｍｉｔｈ

Ｐ．ａｌｅ

【７］Ｐａｒｒ，／ｃ，Ｃｏｌｅｍａｎ

ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｓ

（本文编辑：何成伟）

．／Ｊ、经验．

自制一次性输液袋靠垫

何娟谢春玲赵冰

鼻出血行鼻腔填塞、鼻腔外伤、鼻部手术后的患者常规使用抱枕、棉被、衣物、枕头作为靠垫，以达到舒适、减轻疼痛的目的。但以上物体体积大、稳定性差、不能较长时间使患者处于舒适半坐卧位的状态。而影响了术后患者对自己病情康复的信心。为了解决这个问题，经过我科多年临床实验、应用和总结，制作了一次性输液袋靠垫，供各位同仁参考和使用。

胶布分ｌｏ段将一次性输液大包装袋粘住。把８０

ｃｍ×３０ｃｍ

的无纺布以３０ｃｍ为底边对折。将左右两边用针线缝合起来。用缝好的无纺布套套人一次性输液器大包装袋上，套时可把用胶布粘住的一端放置在内面（无纺布套的底端）。

３．使用方法：鼻部手术后的患者多取半坐卧位，然后将其置于患者的后颈部，无纺布与墙面的摩擦力恰好紧贴患者的后颈部，能达到较好的舒适、减轻疼痛的效果。

４．优点：取材比较方便，一次性的输液袋、透明胶布、无

１．材料：一次性输液器大包装袋１个，小包装袋１００个，

透明胶布６０ｃｍ，无纺布一块８０

ｃｍ

ｘ３０ｃｍ。

纺布在医院容易获得；做法也比较简单、快捷，做一个这样的靠垫费时较少，遇到这样的患者随时随地都可以做；这种一

次性输液袋靠垫质量轻，不易引起患者的不适，而且不影响患者其他活动，提高了患者在医院内的生活质量。

２．方法：将每次输完液的一次性输液器小包装袋收集１００个，装入一次性输液器袋大包装袋中。用６０ｃｍ的透明

作者单位：７１００５４西安。解放军第四五一医院耳鼻喉科

（收穑日期：２０１２－０２－０１）

通信作者：何娟，Ｅｍａｉｌ：２５４７７８５８３＠钢．锄

（本文编辑：何成伟）

国内外延续护理的研究方案及构建

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

钱春荣， 朱京慈， 杨燕妮

第三军医大学护理学院,重庆,400038中华现代护理杂志

Chinese Journal of Modern Nursing2012,18(21)

本文链接：/Periodical_xdhl201221001.aspx

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/r7t4.html